抗心绞痛药

β受体阻断剂和硝酸酯类合用时，除了两类 药物潜在的作用相加外，β受体阻断剂可降 低硝酸酯类所致的反射性心率加快，而硝 酸酯类可降低β受体阻断剂引起的外周血管 阻力增加及心室容积的扩大，见下表 。 下表是 硝酸酯类与β受体阻断药合用治疗心 绞痛的效应
作用 动脉压 心率 心肌收缩力 射血时间 舒张期灌流 时间 左室舒张末 压 心脏容积

其他硝酸酯类—硝酸异山梨酯
作用机制与硝酸甘油相似，起效慢，维持 时间较长。 适用于心绞痛和预防和心肌梗死后心衰的 长期治疗。

单硝酸异山梨酯

作用及应用与硝酸异山梨酯相同。
β受体阻断药—普萘洛尔 药理作用：(1)阻断β受体→使心肌收缩力减 弱，心率减慢，降低心肌耗氧量；(2)增加 缺血区的供血：①心肌氧耗↓，非缺血区 血管阻力↑②心率↓，舒张期↑ ③氧自血 红蛋白的解离↑； (3)扩大心室容积。 临床应用：用于治疗稳定及不稳定型心绞 痛，对心肌梗塞也有效，但不宜用于变异 型心绞痛（阻断β受体→冠脉收缩）。
药理作用：基本作用是松弛平滑肌，以松 弛血管平滑肌的作用最明显。 (1) 降低心肌 耗氧量(2)扩张冠状动脉，增加缺血区血液 灌注(3)降低左室充盈压，增加心内膜供血， 改善左室顺应性(4)保护缺血的心肌细胞， 减轻缺血损伤 抗心绞痛作用机制：(1)舒张动静脉，降低 心脏前后负荷，减少心肌耗氧量。(2)选择 性舒张心外膜的粗大血管及狭窄的冠状血 管以及侧枝血管；(3)心肌血流重新分配， 增加缺血区的血液供应。

舒张血管的作用机制：硝酸酯类能在血管 平滑肌细胞和内皮细胞中产生一氧化氮NO， NO激活鸟苷酸环化酶增加细胞内cGMP（环 磷酸鸟苷）的含量，使肌球蛋白轻链去磷 酸化而松弛血管平滑肌。 体内过程：舌下含服易吸收 临床应用：各型心绞痛及心肌梗塞 不良反应及耐受性：多由血管舒张作用所 继发（反射性心率加快）。
抗心绞痛药的合理应用


心绞痛是以发作性胸痛或胸部不适为主要 临床表现的暂时性心肌缺血性疾病。其最 常见的原因为冠状动脉粥样硬化，临床90 ％以上的心绞痛与此有关，故又称为冠心 病。 临床上将心绞痛分为以下三点： （二）劳力型心绞痛 （二）自发型心绞痛 （三）混合型心绞痛


（一）劳力型心绞痛：其特征是由运动或 其他增加心肌需氧的情况所诱发的短暂胸 痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼 痛常可迅速消失。包括初发型，稳定型及 恶化型。 初发型心绞痛是指病程在一个月内，此 型病势有逐步加重的倾向。稳定型心绞痛 是指病程在一个月以上，病情基本稳定。 恶化型心绞痛是指同等活动量所诱发的心 绞痛发作频度、严重程度及持续时间突然 加重，病情呈恶化趋势。
左室功能不全* 中度：EF 30%-40%** 重度：EF20％－30％
硝酸酯类＋β受体阻滞剂＋氨 氯地平 硝酸酯类＋小剂量β受体阻滞 剂
趋向窦缓
硝苯地平缓释剂或氨氯地平 ＋硝酸酯类 或醋丁洛尔＋硝酸酯类
劳力心绞痛特殊情况下的药物选择 3
糖尿病 轻度 脆性、胰岛素依赖 肥厚型心肌病 选择性β1受体阻滞剂＋硝酸 酯类 钙拮抗剂 β受体阻滞剂或维拉帕米
抗心绞痛药物的基本作用：(1)舒张冠脉， 增加心肌供血量；(2)舒张静脉，降低前负 荷，或舒张动脉，降低后负荷，降低心肌 耗氧量；(3)抗血小板、抗血栓形成。 常用抗心绞痛药： 1. 硝酸酯类及亚硝酸酯类 硝酸甘油 2. β肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔 3. 钙拮抗药 硝苯地平

硝酸酯类—硝酸甘油
硝酸酯类 ↓ ↑（反射性） ↑（反射性） 缩短 缩短 ↓ ↓
β受体阻断药 ↓ ↓ ↓ 延长 延长 ↑ ↑
硝 酸 酯 类 +β 受体阻断药 ↓↓ ↓ 抑制或不变 不变 延长
不变或降低
不变或缩小


钙拮抗药与β受体阻断药合用是更为合理的 选择，因为二者的药动学作用方式互补， 早期应用这种疗法可减少血管再造术和血 管成形术的需要。 有研究表明，应用β受体阻断药和硝酸酯 类作为维持治疗时，加入氨氯地平(5mg～ 10mg/d)，使运动致心绞痛发作时间，运动 期间S-T段降低有显著改善，超声心动图显 示运动中射血分数改善，室壁运动数值降 低，休息时和运动后左室壁舒张峰速度增 加。
普萘洛尔可取消硝酸甘油所致的反射
性心率加快， 硝酸甘油却可缩小普萘洛尔所致扩大 的心室容积，增强疗效，减少不良反 应。
钙拮抗药 硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓
抗心绞痛作用机制：(1)、降低心肌耗氧量 （钙内流↓→使心肌收缩力减弱，心率减 慢）；(2)、增加缺血区的供血（舒张冠 脉）。 临床应用：对冠脉痉挛及变异型心绞痛最 有效。也可用于稳定型及不稳定型心绞痛。

硝酸酯类和钙拮抗药合用后扩张血管作用 增加，硝酸酯类主要作用于静脉，钙拮抗 剂主要扩张小动脉，并且二者都可扩张冠 脉，因此这种联合用药合理且有效。但硝 苯地平或尼卡地平与一般硝酸酯类合用时 应慎重，因其可导致反射性心动过速、头 痛和皮肤潮红。此种联合用药最好选择作 用缓和的钙拮抗药或新型钙拮抗药，如氨 氯地平，可取得良好疗效。有报导氨氯地 平与硝酸酯类合用可显著增加患者的运动 耐受性和减少Ｓ-Ｔ段的降低。

硝苯地平可引起反射性心律加快，与
β —肾上腺素受体阻断药合用较理想。 β —肾上腺素受体阻断药与维拉帕米 合用应注意对心脏的抑制和血压的下 降。

心绞痛的联合用药 治疗心绞痛的单一用药常常导致疗效不 佳，越来越多的研究显示联合用药可提高 疗效，并抵消不良反应。因此，联合用药 是心绞痛治疗的重要措施，如下联合用药 的方案可供参考。
二尖瓣脱垂 可卡因：心肌缺血
β受体阻滞剂 静点硝酸甘油殊情况下的药物选择 1
伴发疾病或临床状态
高血压
药物选择
β受体阻滞剂 必要时联合用药 钙拮抗剂（非首选） 哮喘或慢性阻塞性肺疾患 钙拮抗剂：维拉帕米 IV或III级心绞痛等待 PTCA或CABG干预 三联（硝酸酯类、β受体 阻滞剂、钙拮抗剂）
劳力心绞痛特殊情况下的药物选择 2
心力衰竭或EF<30％ 硝酸酯类＋氨氯地平


（二）自发型心绞痛：其特征是胸痛发作 与心肌需氧量的增加无明显关系，与劳力 型心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较 长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解。 有明显心电图改变者，又称变异型心绞痛。 （三）混合型心绞痛：其特点是在心肌需 氧量增加或无明显增加时都可能发生。临 床常将初发型劳力型心绞痛、恶化型劳力 型心绞痛及自发型心绞痛常统称为“不稳 定型心绞痛”