不寐病例分析报告
病例分享睡眠障碍
Thank you for coming, send this sentence to you, the road is long and stormy, carrying a dream to move on.
温馨提示
为方便回顾和学习本章节内容，本课 件可在PowerPoint软件里进行编辑， 请下载后根据自己的实际情况修改。
病例特点：1.中年女性 2.以抑郁状态为表现，以睡眠障碍求治 3.影响日常生活及工作
个体化治疗策略： ✓ 改善抑郁的情绪症状 ✓ 改善睡眠状态
• 抑郁症又称抑郁障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，是心境障 碍的主要类型。
• 患者通常具有心境低落、兴趣和愉快感丧失、精力不济或疲劳感等典型症状。 其他常见的症状是①集中注意和注意的能力降低；②自我评价降低；③自罪 观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）；④认为前途暗淡悲观；⑤自伤 或自杀的观念或行为；⑥睡眠障碍；⑦食欲下降。
• 原发性失眠 • 继发性失眠(占85％)
• 躯体因素：甲亢、疼痛 • 精神因素：抑郁症、焦虑症、神经衰弱、躁狂症等 • 药物/食物因素 • 环境因素 • 生活习惯
20
睡眠生理
一、睡眠分期：两个时相
1、非快眼动睡眠（NREM）：慢波睡眠 ——促进生长、消除疲劳、恢复体力、动作行为记忆
1期（入睡期） 2期（浅睡期） 3期（中度睡眠期) 4期（深度睡眠期）
查体
专科检查：
认知活动： • 1.感知觉 未查及感觉异常、知觉异常及感知综合
障碍
• 2.思维活动 患者接触可，对答切题，语量少、语 速适中，能描述自己内心体验。诉“活着没什么意 思”，“我觉得自己什么事都处理不好，连累家人， 还不如死掉算了”，有消极观念，无具体自杀打算。 未查及妄想、强迫观念及超价观念。
不寐中医病例书写范文中医病历书写范文
不寐中医病例书写范文中医病历书写范文不寐中医病例书写范文中医病历书写范文中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： .婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：...入院时间：xx年4月13日10时病史采集时间：xx年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
睡眠不好病例报告模板范文
睡眠不好病例报告模板范文病人基本信息•姓名：张三•年龄：35岁•性别：男性•职业：白领•家庭状况：已婚，育有一女病情描述张先生在近半年来一直感到睡眠不佳，每天晚上都难以入睡，即使入睡了也会经常醒来，总体睡眠质量差。
而且，张先生还会出现夜间梦醒、夜间盗汗等症状。
经过详细的检查和问诊，发现张先生的问题可能是由于长期工作压力过大，导致身体过度疲劳，产生睡眠不佳的症状。
检查结果睡眠质量评估张先生进行了睡眠质量评估，评估结果为总睡眠时间为5小时，其中深睡眠时间仅为1小时，睡眠效率不足65%。
这样的睡眠质量明显低于正常睡眠标准。
睡眠呼吸监测张先生还进行了睡眠呼吸监测，监测结果显示他出现了夜间呼吸暂停和低通气的现象，明显影响了睡眠质量。
睡眠时心电图监测针对张先生的夜间梦醒、夜间盗汗等症状，进行了睡眠时心电图监测。
监测结果显示，张先生在睡眠过程中出现过夜间心慌、心跳过快等现象，可能是由于长期工作压力过大、精神紧张等因素所致。
治疗方案根据综合检查结果，张先生的睡眠不佳主要是由于工作压力过大、身体疲劳所致，建议进行以下治疗方案：•工作调整：减轻工作负担，合理安排工作时间。
•适当休息：合理安排休息时间，加强锻炼，缓解身体疲劳。
•睡眠环境优化：保持睡眠环境安静舒适，减少外界噪音、光线等干扰。
•行为治疗：建立正常睡眠习惯，规律作息。
建议每晚临睡前进行放松和冥想练习，帮助身体放松，更好地入眠。
治疗效果张先生在进行了上述治疗方案后，睡眠质量明显提高，睡眠时间和深睡眠时间都有所增加。
夜间呼吸暂停及低通气现象减少，夜间心慌、心跳过快等症状也有所缓解。
经过一段时间的跟踪观察，张先生的睡眠质量逐渐恢复正常，相关症状消失。
总结睡眠问题是现代社会常见的健康问题之一，引起的原因多种多样。
对于睡眠不佳的患者，需要进行全面的检查和调查，找到患者的具体原因，并针对性地制定治疗方案。
同时，合理的生活和工作习惯也是维护睡眠健康的重要因素。
不寐的中医门诊病历范文
不寐的中医门诊病历范文# 不寐中医门诊病历。
一、初诊。
日期：[具体日期]患者姓名：[姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系方式：[电话号码]住址：[详细住址]（一）主诉。
“大夫啊，我最近可太遭罪了，晚上根本就睡不着觉啊，这都好长时间了。
”患者愁眉苦脸地说道。
（二）现病史。
患者自述失眠情况大约持续了[X]个月。
开始的时候是偶尔入睡困难，没太在意，以为是工作忙累的。
可是最近这一个月，几乎每天晚上都睡不着，躺在床上翻来覆去，脑子就像放电影似的，乱七八糟的事儿全冒出来。
好不容易有点困意了，稍微有点动静就又清醒了，然后就再也睡不着。
白天那叫一个难受啊，头晕乎乎的，没精神，工作效率特别低，还老是忘事儿。
问其生活习惯，患者说自己平时工作压力比较大，经常加班，晚上到家都八九点了，还得忙乎家里的事儿。
以前呢，晚上睡觉前还喜欢刷手机，看看新闻、短视频啥的，现在知道这样可能不好了，可就是改不了这个习惯。
饮食方面，口味比较重，爱吃辣的和咸的，还经常和朋友出去喝酒撸串。
（三）既往史。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
无药物过敏史。
不过以前也有过一段时间睡眠不太好，但没这次这么严重，自己调整调整就好了。
（四）望诊。
患者面色略显晦暗，眼神疲惫，口唇有些干燥。
头发有点油腻，像是好几天没洗的样子。
舌象：舌红，苔薄黄腻。
（五）切诊。
脉象弦滑。
（六）辨证分析。
患者工作压力大，思虑过度，劳伤心脾，脾失健运，湿浊内生；又饮食不节，嗜食辛辣、咸腻及饮酒，酿生湿热，湿热上扰心神，故见失眠。
舌红、苔薄黄腻、脉象弦滑均为湿热内扰之象。
（七）诊断。
中医诊断：不寐（湿热扰心证）（八）治法。
清热利湿，宁心安神。
（九）处方。
黄连6g 黄芩10g 法半夏10g 茯苓15g 陈皮10g 竹茹10g 枳实10g 珍珠母30g（先煎）夜交藤30g 合欢皮15g 炒枣仁30g。
7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。
（十）医嘱。
1. 睡前1小时内避免使用手机等电子设备。
不寐的中医辨证治疗
不寐的中医辨证治疗的优势与不足
不足
中医治疗不寐的起效时间相对较长，需要患者耐心配合 ，对急性发作的患者可能不够适用。
中医辨证治疗不寐缺乏统一的诊断标准和疗效评定标准 ，影响临床研究的可重复性和推广应用。
中医治疗不寐需要专业医师进行操作，对医师的技能和 经验要求较高，限制了治疗的普及和推广。
未来研究方向与展望
不寐的中医辨证治疗
汇报人：可编辑
2024-01-11
目录
Contents
• 不寐的概述 • 中医对不寐的认识 • 不寐的中医辨证治疗 • 案例分析 • 总结与展望
01 不寐的概述
不寐的定义
01
不寐，也称为失眠，是指长期无 法获得正常睡眠或入睡困难的一 种病症。
02
它通常表现为睡眠时间不足、睡 眠质量差、早醒等症状，影响患 者的日常生活和工作。
心脾两虚型不寐的治疗
总结词
补益心脾，养血安神
详细描述
心脾两虚型不寐的治疗应采用补益心 脾、养血安神的方法。常用药物有人 参、白术、黄芪等，针灸治疗可选取 心俞、脾俞等穴位。
心胆气虚型不寐的治疗
总结词
益气镇惊，安神定志
详细描述
对于心胆气虚型不寐，治疗应以益气镇惊、安神定志为原则 。常用药物有茯神、龙骨、牡蛎等，针灸治疗可选取神门、 胆俞等穴位。
开展多中心、大样本的临床研究，制 定统一的诊断和疗效评定标准，提高 中医辨证治疗不寐的规范化和可重复 性。
结合现代科学技术，创新中医治疗不 寐的方法和手段，提高治疗的准确性 和安全性。
加强基础研究，深入探讨不寐的病因 病机及中医辨证治疗的机制，为临床 治疗提供科学依据。
加强国际交流与合作，推动中医辨证 治疗不寐的国际认可和传播，为更多 患者提供有效的治疗方法。
3不寐医案选析
[辨证论治]
• 一、辨证要点 (二)辨虚实
虚
实
病机 阴血不足,心失所养
邪Hale Waihona Puke 扰心体弱，面色少华，神 心烦易怒，口苦咽干，
证候
疲懒言，心悸健忘
便秘溲赤
[辨证论治]
• 二、治疗原则——补虚泻实，调整脏腑阴阳
气血不足 虚证
阴虚火旺 痰热上扰 实证 肝郁化火
补气养血 滋阴降火 清热化痰 疏肝泄热
在泻实补虚的基础上配合安神定志，如养 血安神，镇惊安神，清心安神。
脾虚血亏，心 神失养，神不 守舍
补益心脾， 养血安神
归脾汤
人参、白术、甘草、当 归、黄芪、远志、酸枣 仁、茯神、龙眼肉、木 香
心烦不寐，入睡困难，心悸多 梦，伴头晕耳鸣，腰膝痠软， 潮热盗汗，五心烦热，咽干少 津，男子遗精，女子月经不调 ，舌红少苔，脉细数
肾水亏虚，不 能上济于心， 心火炽盛，不 能下交于肾
治则 —— 益肾清平 方药 —— 杞菊地黄丸加减
夏枯草18g 干地黄15g 山药12g
山萸肉9g
泽 泻 9g 牡丹皮 9g 茯苓15g 灵磁石30g
枸杞子15g 甘 菊 9g 砂仁3g
7剂，每日l剂，水煎服
二 诊 (9月21日)
头晕耳鸣有所
好转，两颞作
痛。
三 (9月30日) 诊 夜寐趋安，
头晕耳鸣， 颜痛，烦恚 均已渐瘥， 唯感口干。
路志正治不寐医案
路志正治不寐医案
• 胡某，男，5l岁。2008年8月17日初诊。 • 患者于2年前因工作紧张，出现不寐，久治未见好转，
近1周因外感不寐加重，求治中医。诊时症见夜难安寐 ，多梦易醒，晨起咳嗽少痰，肢体疲劳，四肢沉重，头 昏蒙不清，胸脘满闷，大便稀溏，日3～4次，且不爽， 平素喜甜食、冷饮，舌质暗、苔白厚腻，脉沉滑。
不寐的病历模板范文
不寐的病历模板范文一、基本信息。
患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]联系方式：[电话号码]就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这觉啊，简直没法睡，都好长时间了。
”三、现病史。
患者自述，大概从[开始失眠的大概时间]前开始出现睡眠问题。
最初是偶尔一两个晚上睡不着，当时没太在意，以为是白天事儿多，累过头了或者想事儿想多了。
可谁知道啊，这情况越来越严重，现在几乎每天晚上都要翻来覆去好几个小时才能迷迷糊糊睡着，而且还特别容易醒，一晚上醒个两三次那都算少的。
有时候醒了就再也睡不着了，就瞪着眼睛等天亮，那感觉可太难受了，就像脑子里有个小闹钟一直在滴答滴答响，一刻也不消停。
问他晚上睡不着都在想啥呢，他就说啊，啥都想。
一会儿是白天工作上那些没处理完的事儿，像什么项目进度啊，跟同事之间有点小摩擦啦；一会儿又开始担心家里的事儿，孩子学习成绩最近有点下降啊，老人身体不太好啊之类的。
感觉脑子就像个不受控制的小火车，到处乱跑，根本停不下来。
患者还说，这睡眠不好，白天整个人就像霜打的茄子——蔫儿了。
没精神，头还晕乎乎的，工作的时候老是出错，注意力也集中不起来。
以前能轻松搞定的事儿，现在做起来感觉特别费劲，效率低得可怜。
而且脾气也变得暴躁了，一点点小事就想发火，就像个火药桶，一点就着。
自己也知道这样不好，可就是控制不住自己。
为了能睡着，患者也试过不少办法。
什么睡前喝牛奶啊，听那些助眠的音乐啊，可都没啥效果。
也买过一些所谓的助眠保健品，吃了也没见好转，这才决定来医院看看。
四、既往史。
患者既往身体还算不错，没什么大毛病。
就是偶尔会有点小感冒，吃点药就好了。
也没有高血压、糖尿病之类的慢性病。
不过患者说，他小时候身体比较弱，经常生病，但长大后就好多了。
之前也没有过这种长时间睡不着觉的情况。
五、个人史。
患者平时工作压力比较大，在[工作单位名称]做[具体工作内容]，经常需要加班，每天面对电脑的时间特别长。
失眠症患者的临床分析报告
失眠症患者的临床分析报告失眠症，又称失眠病，是一种常见的睡眠障碍疾病，患者主要表现为入睡困难、睡眠质量差以及早醒等症状。
本报告通过对失眠症患者进行临床分析，旨在深入了解该疾病的病因、病理以及可能的治疗方法。
一、患者情况描述患者为一位46岁的男性，主诉睡眠问题已有半年之久。
患者表示每晚入睡困难，常常需要超过一个小时的时间才能入睡，而且入睡后容易中途醒来，并且早上总是提前醒来。
患者还抱怨白天感觉疲倦、无精打采，并且对工作和生活没有兴趣。
二、病史调查在对患者进行病史调查时，发现以下一些可能与失眠症发病相关的因素：1. 心理因素：患者表示最近工作压力较大，经常加班到很晚。
除此之外，患者还有一些家庭纠纷和个人压力，这些都可能对其睡眠产生负面影响。
2. 物理疾病：患者无其他身体疾病，但对抗抑郁药物敏感，曾有轻度抑郁症状。
3. 生活习惯：患者晚上喝咖啡和茶的习惯比较严重，并且经常玩手机到很晚。
三、体格检查和辅助检查在进行体格检查时，并未发现明显的异常情况。
患者经过详细的问诊和访谈，未出现对于失眠症的相关病理异常。
四、临床分析和诊断结合患者的主诉、病史以及体格检查结果，初步诊断患者为短期失眠，可能的病因为心理因素和生活习惯。
失眠症通常被分为三种类型：入睡障碍型、维持睡眠障碍型和早醒型。
根据患者的主要症状，我们初步判断该患者为入睡障碍型失眠症。
五、治疗方案针对该患者的临床情况，可以综合运用以下几种治疗方法：1. 心理疏导和行为疗法：通过与患者进行沟通和心理疏导，帮助其应对工作和个人问题，减轻精神压力。
行为疗法可以帮助患者树立良好的睡眠习惯，比如将卧室环境调整为安静、舒适的状态，建立规律的作息时间等。
2. 药物治疗：对于严重的失眠症状，可以考虑短期使用非处方安眠药物，如苯二氮䓬类药物。
但必须注意药物的副作用和依赖性问题，避免长期使用。
3. 改善睡眠环境：提醒患者避免在卧室干其他事情，如工作、看电视等。
确保卧室黑暗、安静、凉爽，并且尽量减少噪音和其他干扰。
病例分析——失眠
病例分析——失眠病例分析王某，男，42岁，因在郑州市某门诊部医生误诊为肝硬变，思想紧张，以致当天即失眠，整夜不眠。
后在某医院住院两个月，服多种镇静安眠药如异丙嗪、速可眠、水化氯醛等，方能入睡3～4个小时，后再用药治疗无效出院，特来求诊。
患者在医院住院诊断结果：1、右束枝完全性传导阻滞。
2、类风湿性关节炎。
3、高血压。
4、慢性肝炎。
5、神经衰弱。
现在症；失眠，心烦急躁，右胁痛，腹部胀满，头晕、心悸、恶心。
舌边尖红,舌苔白稍腻，脉弦,左寸脉沉。
血压150/100mmHg。
诊断中医诊断：失眠（痰郁化热，扰动心神）。
西医诊断：神经衰弱；高血压；慢性肝炎。
方药：陈皮9克，半夏9克，茯苓15克，胆南星9克，枳壳9克，栀子9克，莲子心6克，黄连6克，元桂3克（另冲），合欢皮24克，夜交藤30克，龙骨15克，淡竹叶15克，竹茹12克，甘草3克。
8剂，水煎服。
二诊睡眠得以改善，不服安眠药已能入睡2～3个小时，精神好转，自觉心烦急躁，头昏、心悸均减轻。
仍右胁疼痛，腹部胀满，食欲不振。
舌质红，苔薄白。
脉弦。
实验室检查1979年3月14日作肝功检查：黄疸指数4单位（正常值：4～6单位），麝浊10单位，麝絮++，谷丙转氨酶144单位（正常值：2～40单位）。
•方药：当归9克，白芍15克，白术9克，云苓15克，柴胡6克，香附9克，郁金9克，川楝子12克，丹皮9克，栀子9克，夜交藤30克，合欢皮15克，焦三仙各12克，龙骨15克，甘草3克。
5 剂治疗结果失眠消失，夜已成寐。
1个月后随访，睡眠正常。
不寐病例分析
病例分析不寐王某，男，34。
岁2011年6月14日初诊。
主诉:眠差多梦10余年。
现病史：患者近十多年眠差,多梦易醒，醒后不能再寐,胃脘时痛，灼热，多食易饥,口干，鼻干，面色晦黯无华, 倦怠乏力，神疲懒言，面色萎黄,腰背酸痛,二便可。
舌红有齿痕，脉细。
既往史:浅表性胃炎。
中医诊断：1.不寐;2.胃脘痛.辩证:脾虚胃弱，心肾不交。
治法：健脾和胃，安神补肾。
方药：补中益气汤合交泰丸加味。
黄芪30g党参15g当归10g 陈皮10g白术10g 柴胡10g 升麻10g甘草10g 煅龙骨30g 锻牡蛎30g 毕澄茄10g 何首乌10g 葛根10g 酸枣仁30g 黄连6g 肉桂6g2011年6月28日二诊：睡眠好转,胃痛轻，易饥轻，急躁，乏力轻，鼻干，手心热，纳可，二便可。
舌红苔薄腻，脉细。
方药：补中益气汤+煅龙骨30g 煅牡蛎30g 毕澄茄10g 何首乌20g 葛根10g 酸枣仁30g 黄连6g 肉桂6g 元胡10g 地骨皮10g 玉竹14g按：失眠是临床常见病, 致病机制复杂多样，心肾不交为失眠常见致病机制之一.《慎斋遗书》指出: “心肾相交，全凭升降。
”心肾阴阳水火的升降, 与整个机体的阴阳升降是一致的, 亦与全身各脏腑的升降协调密切相关。
脾胃属土，居于中焦，配位中央，能长养四脏。
又脾为阴土，以太阴而主升；胃为阳土, 以阳明而主降; 脾喜燥恶湿，胃喜湿恶燥.脾胃燥湿相济，升降相因，为气机升降的枢纽。
脾胃又为心肾上下交通, 水火升降必经之地。
《血证论》言：“血生于心火而下藏于肝, 气生于肾水而上注于肺，其间运上下者脾也。
”此言脾为水火上下运行之枢纽.故《证治准绳》言：“补肾不如补脾，以脾上交于心, 下交于肾故也。
”综上所言，脾胃升降协调，为全身气机升降和心肾交通之枢纽, 同时也是治疗心肾不交的重点。
患者脾胃功能异常，脾气不升，少火不能上达于心; 胃气不降, 心所化之精不能下达于肾，心肾不能相交。
脾胃气虚, 或中气下陷, 或气血暗耗, 上不能交于心, 下不能达于肾, 故见虚烦难寐, 多梦易醒，醒后不能再寐，面色晦黯无华，倦怠乏力, 神疲懒言，面色萎黄, 心悸健忘，不思饮食，腰背酸痛, 舌质淡, 苔薄白，脉细弱。
不寐中医住院病历书写范文
不寐中医住院病历书写范文英文回答：The patient, Mr. Li, was admitted to the hospital witha chief complaint of insomnia. He reported difficultyfalling asleep and staying asleep for the past three months. The symptoms were worse during stressful periods and heoften woke up feeling tired and unrefreshed. Mr. Li had no significant medical history or family history of sleep disorders. He denied any recent changes in his lifestyle or medication use.Upon examination, Mr. Li appeared fatigued and had dark circles under his eyes. His tongue was pale with a thin white coating, and his pulse was weak and thready. Based on these findings, a diagnosis of deficiency of heart and spleen was made in Traditional Chinese Medicine (TCM) terms.The treatment plan for Mr. Li consisted of acupuncture and herbal medicine. Acupuncture points such as HT7(Shenmen), SP6 (Sanyinjiao), and CV12 (Zhongwan) were selected to tonify the heart and spleen, promote qi circulation, and calm the mind. Herbal formulas containing ingredients like Suan Zao Ren (Semen Ziziphi Spinosae) and Fu Ling (Poria) were prescribed to nourish the heart, calm the spirit, and improve sleep quality.After two weeks of treatment, Mr. Li reported a significant improvement in his sleep. He was able to fall asleep faster and stay asleep throughout the night. His energy levels also improved, and he no longer felt tired during the day. The tongue and pulse examination showed signs of improvement as well, with a less pale tongue and a stronger pulse.In conclusion, Mr. Li's insomnia was successfully treated using a combination of acupuncture and herbal medicine. The TCM approach of addressing the underlying imbalances in the body proved effective in restoring his sleep patterns and overall well-being.中文回答：病人李先生因失眠主诉入院。
中医病案不寐
中医病案不寐
不寐
姓名：张某性别：女
年龄：39岁民族：汉
职业：教师现住址：
接诊时间：科别：心内
主诉：失眠1年，加重一周。
现病史：患者１年前开始失眠，每夜入睡困难，多梦易醒，醒后难以再次入睡。
伴心
慌心悸，乏力神疲，饮食无味，面色无华。
无咳嗽咳痰、无腹胀腹痛、无发热畏寒等。
既往史：否认糖尿病史、高血压病史，无外伤史、手术史、输血史，无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病史，否认药食过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生本地，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史，无吸烟史，无
酗酒及冶游性病史。
婚育史：25岁结婚，育有1子，配偶及儿子均体健。
家族史：未询及特殊遗传家族史及类似的疾病史。
月经史：14岁初潮，每28—30天一次，持续5-7天。
体格检查：BP：125/85mmHg，HR：85次／分，律齐。
神志清，精神可，慢性病容，半卧位，查体配合。
无阳性体征。
舌色淡，脉细弱。
胸片、心电图、腹部Ｂ超等均无殊。
辅助检查：多导睡眠图
诊断：中医诊断：不寐
心脾两虚证
西医诊断：失眠？
处方：归脾汤加减。
不寐
【诊断 】
临床可采用多导睡眠图来判断： 临床可采用多导睡眠图来判断
①测定其平均睡眠潜伏期时间延长 (长于30分钟)； ②测定实际睡眠时间减少 (每夜不足6．5小时)； ③测定觉醒时间增多 (每夜超过30分钟)。
3．心胆气虚证
不寐多梦，时易惊醒 主证： 主证： 兼证： 兼证：触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸， 气短 自汗，倦怠乏力 舌淡，脉弦细 舌脉： 舌脉： 心胆虚怯，心神失养，神魂不安 病机概要： 病机概要： 益气镇惊，安神定志 治 法： 安神定志丸；酸枣仁汤 代 表 方： 常用药及加减 加减： 常用药及加减：
常用药：
半夏、陈皮、茯苓、枳实 健脾化痰， 半夏、陈皮、茯苓、枳实——健脾化痰，理气和胃； 健脾化痰 理气和胃； 黄连、竹茹——清心降火化痰； 清心降火化痰； 黄连、竹茹 清心降火化痰 龙齿、珍珠母、磁石——镇惊安神。 镇惊安神。 龙齿、珍珠母、磁石 镇惊安神
加
减：
胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑 胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑—— 半夏秫米汤和胃健脾，交通阴阳，和胃降气； 半夏秫米汤和胃健脾，交通阴阳，和胃降气； 和胃健脾 饮食停滞，胃中不和，嗳腐吞酸，脘腹胀痛—— 饮食停滞，胃中不和，嗳腐吞酸，脘腹胀痛 神曲、焦山楂、莱菔子以消导和中。 神曲、焦山楂、莱菔子以消导和中。
常用药： 常用药：人参、白术、甘草——益气健脾； 当归、黄芪——补气生血； 远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉——补心益脾安神； 木香——行气舒脾。 加 减： 心血不足较甚者——熟地、芍药、阿胶以养心血； 不寐较重者——五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁养心安 神；或生龙骨、生牡蛎、琥珀末以镇静安神； 兼见脘闷纳呆苔腻——重用白术、苍术、半夏、陈皮、 茯苓、厚朴以健脾燥湿，理气化痰。 若产后虚烦不寐，或老人夜寐早醒而无虚烦者，多属气血足， 亦可用本方。
不寐的病历模板范文
不寐的病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]二、就诊时间。
[具体日期]三、主诉。
“大夫啊，我最近啊，晚上根本就睡不好觉，感觉自己都快成‘国宝’（熊猫）了，黑眼圈那叫一个重。
这觉啊，就像跟我捉迷藏似的，怎么找都找不着。
”四、现病史。
“您不知道啊，这事儿得从[大概多久之前]说起。
刚开始的时候呢，也就是偶尔有个一两天睡不好，我也没太当回事儿，寻思着可能是白天事儿多累着了。
可是啊，这情况越来越糟，现在几乎每天晚上都这样。
我就躺在床上，翻来覆去的，感觉脑袋里像放电影似的，乱七八糟的事儿全冒出来了。
今天想着明天要干的活儿，一会儿又想起以前那些陈芝麻烂谷子的事儿。
我也试过一些办法呢。
我听人家说喝牛奶有助于睡眠，我就每天晚上睡觉前喝一大杯牛奶，结果啊，除了晚上老起夜上厕所，该睡不着还是睡不着。
还有啊，我老婆让我数羊，什么一只羊、两只羊、三只羊……我数到好几百只了，都快能开个牧场了，可还是清醒得很呢。
这睡不好啊，白天可就惨喽。
整个人就像霜打的茄子——蔫儿了。
干啥都没精神，工作的时候老是出错，老板都快对我有意见了。
而且啊，这脾气也变得特别暴躁，一点小事儿就想发火。
我老婆都说我现在像个炸药包，一点就着。
”五、既往史。
“我身体以前还可以，没什么大病。
就是有点小毛病，像什么偶尔会感冒啊，还有点轻微的鼻炎，不过这些都不怎么影响生活。
也没有做过什么大手术。
对了，我以前因为工作应酬，经常喝酒，不过现在已经尽量少喝了。
”六、个人史。
“我平时工作压力确实比较大，您想啊，干我们这行的，竞争可激烈了，每天都得想办法完成各种任务指标。
这一天下来，脑子就没闲过。
我抽烟，一天大概能抽[X]根烟，我知道抽烟不好，可有时候压力大，就靠抽烟来解解闷儿。
我不怎么运动，下班回家就想躺着，感觉浑身都累得慌。
饮食也不太规律，有时候忙起来就随便对付一口，有时候又吃得特别多。
”七、家族史。
不寐案析
不寐案析-名医垂教1977年4月，去吉林省通榆县为西学中班讲课。
该县当时的县委罗部长之母，病心中烦不得寐已数月。
曾服用中西药物多种，效果不佳。
延余为之诊治。
该患67岁，体质健壮，形气俱实。
数月前因家中琐事，心中郁闷不畅，开始觉脘痞腹胀，胸胁满闷不舒，逐渐心中热而闷乱，夜不能寐。
自觉口干而苦，胁胀胸闷，易怒， 目红多眵，小便赤涩热痛，舌质红苔黄厚，脉弦数有力。
查以前所用之药，皆系镇心安神之品，如朱砂安神丸、琥珀安神丸、天王补心丹、人参归脾丸，以及安定片等。
据其脉证， 诊为肝胆热盛，上扰心神，而致心烦不寐。
拟以清泻肝胆之热为法，用龙胆泻肝汤加黄连。
处方：龙胆草20g，黄芩15g，栀子15g，生地10g，当归10g，柴胡10g，木通10g，车前子10g(包煎)，泽泻10g，甘草10g，黄连10g。
水煎服。
3剂后，心烦除而夜间能安睡。
目红多哆，小便赤涩， 口干而苦等症皆好转，舌上黄苔亦退。
其亲家母(即罗部长之岳母)，也患不寐证，见其服药效佳，也照其方抓药2剂。
1剂后即觉腹中冷痛，大便泄泻数次。
未敢再服上药，遂求余为之诊治。
见其形体消瘦，面色黄白，自觉全身疲乏无力，四肢倦怠，食欲不振，大便多溏，心悸易惊，夜难成寐，即或入睡也不实，稍有响动即便惊醒，心中悸动，再难入睡。
视其舌质淡，苔薄白，脉沉弱无力。
据其脉症，知为心脾两虚，气血不足，神失所养而致之心悸失眠。
治以健脾养心，双补气血之法。
用归脾汤加山药、干姜，去龙眼肉(因无药)。
处方：党参15g，生芪20g，白术15g，茯神15g，山药25g，干姜10g，当归15g，远志10g,酸枣仁10g，木香5g，生姜3片，大枣5枚c)水煎服o2剂，患者腹中冷痛已愈，大便已不泄泻，心悸失眠有所好转，后用人参归脾丸而愈。
学生甲 失眠皆由于心神不安，应以镇心安神为主，可是这两个患者为何不用?老师 不寐证，又称失眠。
引起失眠的原因很多。
对于因惊恐不安，心常怵惕，神气浮越而致之心悸失眠者，原应治以镇心安神之品，如龙骨、牡蛎、磁石、朱砂、琥珀等药，以收敛心气，镇摄心神。
中医对不寐的认识临床实验医学
中医对不寐的认识-临床实验医学中医对不寐的认识-临床实验医学查询：张岳郭然陈桂敏（河北北方学院中医系河北张家口075029）不寐是指因外感或内伤等致心肝胆脾胃肾等脏腑机能紊乱。
气血亏虚、阴阳失调而不能获得正常睡眠为特征的一种病证。
不寐的症状不一，轻者入眠困难，或眠而不酣，时寐时醒，醒后不能再寐，严重者整夜不能入寐。
其病因病机错综复杂：早在《素问·宣明五气》中就有“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏智，是谓五脏所藏．”因此，五脏与情志的关系决定了五脏可以影响人的睡眠；《素问·逆调论》曰：“胃不和则卧而不安，”胃气不和、不降，蕴痰化热，扰及心神而不得寐，和则卧；宋·许叔微《普济方》中也论述了不寐的病因病机：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐，今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。
”说明致魂不守舍，可导致心神不安而出现不寐之证。
肝郁犯脾，脾失运化，以及思虑过度，气机不畅导致气血生化无源。
不能养心安神，也可导致不寐。
不寐的病因病机较为复杂，故治疗宜应多方面考虑。
1 胃病不寐胃气不和，运化失常则可致不寐：饮食不节，积滞中停，使胃气不降。
浊气扰心则神不安；饮食不当，运化失常，酿积生痰，阻遏气机，蕴而化热，气上逆而不下。
胃气不降。
痰热上扰，神志不宁而致不寐“胃不和则卧不安”，治应注意饮食，调养胃气。
化湿祛痰。
胃和则神自安。
方宜温胆汤加减。
病例1：患者，男，26岁，失恋后渐致胸胁逆满，失眠多梦，伴大便干燥，头痛眩晕，食已即吐，中带痰涎，病延数月，初以降逆和胃组方，效果不显，遂改用清降痰火之方，温胆汤方加味：清半夏９g，青皮９g，枳实９g，竹茹９g，鱼腥草９g，黄连９g，柴胡９g，黄芩９g，大黄６g（后下），生姜９g。
服三剂，大便泄下三四次。
胃脘胸胁之部觉舒，呕吐止。
原方去大黄，青皮改陈皮９g，黄连６g，又进六剂，失眠及余症愈。
2 肝病不寐2.1 肝郁气结所致不寐肝为刚脏，禀春木之行，性喜条达，若因情志所伤则肝气郁结。
睡眠障碍病例分析
睡眠障碍病例分析睡眠障碍是指人在进入、维持或终止睡眠过程中出现的各种异常症状。
它可能会对人们的身体健康和心理健康产生负面影响。
本文将分析一个实际的病例，以展示睡眠障碍的病因、症状和治疗方法。
病例描述：病人X是一个35岁的女性，最近抱怨自己睡眠质量的下降。
她说她很难入睡，即使在疲惫的时候也无法入睡。
当她入睡后，她会频繁醒来，有时持续失眠整晚。
她还发现早晨很早就醒来，无法再入睡。
因此，她在白天感到非常疲劳和困倦，效率也大幅下降。
病因分析：睡眠障碍可能有多种原因，包括生活环境、心理压力、药物使用和基础疾病等。
对于病人X，我们首先排除了任何潜在的基础疾病，并进一步了解她的日常生活和心理状况。
我们发现她最近遭受了一次工作压力和感情压力的双重冲击，这可能成为睡眠障碍的诱因。
症状分析：根据病人X的描述，她的主要症状是入睡困难、失眠和早醒。
这些症状与失眠症最为相似，但在做出最终诊断之前，我们需要排除其他导致类似症状的可能性。
通过详细询问病人X的日常生活和心理状态，我们确定这些症状并非由其他因素引起。
诊断与治疗：根据病人X的症状和情况，我们最终诊断她患有失眠症。
为了帮助病人X恢复正常的睡眠，我们建议以下治疗方法：1. 睡眠规律：病人X需要建立一个固定的睡眠时间表，尽量每天在同一时间上床睡觉。
2. 睡前放松：建议病人X在睡前进行放松活动，比如深呼吸、冥想或听轻音乐，以帮助她放松身心。
3. 睡眠环境优化：提醒病人X确保她的睡眠环境安静、温暖舒适且适合睡眠。
4. 避免刺激物：建议病人X避免在晚上饮用咖啡因和饮料，避免在睡前进行剧烈运动或使用电子设备。
5. 心理疏导：鉴于病人X最近遭受工作和感情压力，我们建议她寻求心理咨询师或治疗师的帮助，以排解压力和调整心理状况。
结论：通过对以上病例的分析，我们了解到睡眠障碍可能由多种因素引起，其中包括生活环境和心理状态。
在诊断和治疗睡眠障碍时，我们需要充分考虑患者的病史和症状。
通过合理的治疗方法和生活方式调整，大多数睡眠障碍的患者能够恢复正常的睡眠质量，提高生活质量。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病例分析
不寐
王某，男，.岁年月日初诊.
主诉：眠差多梦余年.现病史：患者近十多年眠差，多梦易醒, 醒后不能再寐,胃脘时痛，灼热，多食易饥，口干，鼻干，面色晦黯无华, 倦怠乏力, 神疲懒言, 面色萎黄,腰背
酸痛，二便可.舌红有齿痕，脉细.
既往史：浅表性胃炎.
中医诊断：.不寐；.胃脘痛.
辩证：脾虚胃弱，心肾不交.
治法：健脾和胃，安神补肾.
方药：补中益气汤合交泰丸加味.黄芪党参当归陈皮白术柴胡升麻甘草煅龙骨锻牡蛎毕澄茄何首乌葛根酸枣仁黄连肉桂
年月日二诊：睡眠好转，胃痛轻，易饥轻，急躁，乏力轻，鼻干，手心热，纳可，二便可.舌红苔薄腻，脉细.
方药：补中益气汤煅龙骨煅牡蛎毕澄茄何首乌葛根酸枣仁黄连肉桂元胡地骨皮玉竹
按：失眠是临床常见病, 致病机制复杂多样, 心肾不交为失眠常见致病机制之一.《慎斋遗书》指出: “心肾相交, 全凭升降.”心肾阴阳水火地升降,
与整个机体地阴阳升降是一致地, 亦与全身各脏腑地升降协调密切相关.脾胃属土, 居于中焦, 配位中央, 能长养四脏.又脾为阴土, 以太阴而主升; 胃为阳土, 以阳明而主降; 脾喜燥恶湿, 胃喜湿恶燥.脾胃燥湿相济, 升降相因, 为气机升降地枢纽.脾胃又为心肾上下交通, 水火升降必经之地.《血证论》言:“血生于心火而下藏于肝, 气生于肾水而上注于肺, 其间运上下者脾也.”此言脾为水火上下运行之枢纽.故《证治准绳》言: “补肾不如补脾, 以脾上交于心, 下交于肾故也.”综上所言, 脾胃升降协调, 为全身气机升降和心肾交通之枢纽, 同时也是治疗心肾不交地重点.
患者脾胃功能异常, 脾气不升, 少火不能上达于心; 胃气不降, 心所化之精不能下达于肾, 心肾不能相交.脾胃气虚, 或中气下陷, 或气血暗耗, 上不能交于心, 下不能达于肾, 故见虚烦难寐, 多梦易醒, 醒后不能再寐, 面色晦黯无华, 倦怠乏力, 神疲懒言, 面色萎黄, 心悸健忘, 不思饮食, 腰背酸痛, 舌质淡, 苔薄白, 脉细弱.治当益气生血, 健脾养心, 补中益气汤加减, 方中黄芪、党参、白术、甘草补脾益气; 当归、黄芪养心生血; 茯神健脾安神; 酸枣仁养心安神; 木香理气醒脾;肉桂温补真阳, 引火归元, 以蒸腾肾水上济心火; 黄连地骨皮、玉竹清心降火,引阳入阴;佐肉桂、牡蛎潜引上浮之虚火下归于肾,《医方集解·附桂八味丸》注解说:“火从肾出, 是水中之火也.火可以水折, 水中之火不可以水折.肉桂与火同气而味辛, 能开腠理, 致津液, 通气道, 同气相求, 火必下降矣”.但肉桂有温热耗阴之弊故用量宜少，黄连清心降火，牡蛎咸涩、微寒, 归肝、肾二经,也可潜肝肾上浮之阳邪.老师从健脾和胃入手以交通心肾，疗效显著.
指导老师批阅意见（不少于字）：
签名：
年月日。