病例分析模板
病例分析模板
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___教学处病例分析报告
一、临床资料
1、病历摘要
基本信息：姓名、性别、年龄、住院号等必要的基本信息。
主诉：患者主要的症状和不适。
现病史：患者目前的病情和治疗情况。
既往史：患者以往的病史，包括手术、疾病等。
家族史：患者家族中是否有类似疾病的情况。
体格检查：医生对患者进行的体格检查结果。
辅助检查：患者进行的各项辅助检查结果，如尿检、血常规、血生化、凝血功能、免疫功能等。
需要对比列出复检资料。
特殊检查：结果未见明显异常的也要记录，图文并茂，除记录检查结果外，必要的检查描述也要记录。
如病理检查、心电图、X线胸片、B超、CT、MRI等。
2、初步诊断：
二、讨论与分析
1、病例特点分析
病史归纳：对病史资料进行系统的归纳整理。
临床资料分析：结合病史、体格检查、辅助检查资料，逐条分析，逐步给出合理诊断。
诊断推理思路：归纳推理诊断的临床思路，列出需要进一步完善的检查项目。
2、诊断与鉴别诊断
需列出所涉及疾病的诊断标准、分级标准，给出合理的诊断依据，并与相关疾病进行鉴别。
病例分析万能模板.
（一）慢性阻塞性肺病老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸＋过清音=肺气肿老年患者＋咳、痰、喘＋桶状胸＋过清音＋肺功能=COPD慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病（二）肺炎青壮年＋受凉＋高热＋湿哆音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎发绀＋鼻扇征（+ ）、三凹征（+ ）＋两肺可闻及喘鸣音及湿罗音＋呼吸快、心率快=左心衰肝大＋双下肢水肿=右心衰儿童＋阵发性刺激性咳嗽＋关节疼=支原体肺炎（三）支气管哮喘青少年＋过敏性鼻炎＋发作性喘憋＋满肺哮鸣音=支气管哮喘（四）肺癌中老年人＋吸烟史＋刺激性咳嗽（or 痰中带血）＋毛刺（边缘不整齐）=肺癌（五）呼吸衰竭老年患者＋慢性呼吸系统病史＋紫给＋血气=呼吸衰竭PaO2 < 60 mmHgⅠ型呼衰PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 > 50 mmHgⅡ型呼衰pH < 7 . 35 酸中毒pH > 7 . 35 碱中毒慢性呼吸系统病史＋意识障碍=肺性脑病（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状咳嗽、咳痰、咯血＋结核中毒症状＋抗生素治疗不好转=肺结核胸廓膨隆＋气管偏＋语颤减弱＋叩浊＋呼吸音减弱＋心界移位＋心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状＋胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大胸腔积液＋心包积液＋腹腔积液=多浆膜腔积液肺结核病史＋心包炎体征=结核性心包炎可能性大心包炎体征：颈静脉怒张＋肝颈静脉回流征阳性＋肝大＋心音低钝=自包积液心尖负性搏动＋心脏浊音界不大＋心音低钝=缩窄性心包炎陈旧结核病灶＋膀胧刺激征＋肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核膀胧刺激征：尿频、尿急、尿痛（七）胸部闭合性损伤胸外伤＋骨擦音=肋骨骨折胸外伤＋广泛皮下气肿（or 握雪感）＋气管偏、叩鼓、呼吸音消失＋高压气体=张力性气胸胸外伤＋气管移位、叩浊、呼吸音减弱＋液性暗区＋肋隔角消失＋弧形高密度影=胸腔积液（血胸）（八）高血压病按患者的心血管危险绝对水平分层劳力性呼吸困难＋夜间憋醒＋不能平卧=左心功能不全颈静脉充盈＋肝大和肝颈静脉反流征阳性＋双下肢水肿=右心功能不全（九）心律失常青中年患者＋阵发性心慌＋突发突止＋E CG ( QRS 波室上型＋未见明显P 波）=阵发性室上速（十）冠心病中老年患者＋吸烟史＋胸痛＞30 分钟＋服用硝酸甘油不缓解＋ST 段弓背抬高=心梗①Vl --v6 广泛前壁心梗②Vl --v3 前间壁心梗③V3 –v6 局限前壁心梗④11 、111 、AVF 下壁心梗中老年患者＋吸烟史＋胸痛3 - 5 分钟＋服用硝酸甘油缓解＋ST 段水平下移=心绞痛（十一）心力衰竭高血压＋呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）＋肺部干湿哆音＋左心扩大=左心衰水肿（踩水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加）＋胸腔积液＋肝大、肝颈征（+ ）=右心衰（十二）心脏瓣膜病胸骨左缘第3 肋间隙舒张期叹气样杂音＋毛细血管搏动征（+ ）=主动脉瓣关闭不全（十三）休克出血＋P↑、Bp↓＋四肢湿冷、脉压变小=失血性休克P > 100 次／分＋R > 20 次/分＋Bp9O / 70 mmHg ＋脉压≤20 mmHg =休克早期青年＋上感染症状＋急性左心衰＋心大=心肌炎P ↑、Bp↓＋脉搏细速、四肢发凉=休克体征左心衰＋休克体征=心源性休克（十四）胃食管反流病反酸＋胸骨后烧灼感＋胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎（十五）胃炎饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀＋除外其它典型腹部疾病=急性胃炎（十六）消化性溃疡周期性、节律性上腹痛＋呕血、黑便=胃溃疡（十七）溃疡性结肠炎脓血便＋消瘦＋结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结（十八）肛门、直肠良吐病变肛门疼痛、便血＋暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔（十九）肝硬化中年患者＋乙肝病史＋蜘蛛痣＋脾大＋移动性浊音阳性=肝硬化中年患者＋上消化道出血＋肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血（二十）胆石病、胆道感染Charcot 三联征＋B 超（强回声光团）=胆石症＋化脓性胆管炎＋梗阻性黄疽（二十一）急性胰腺炎暴饮暴食、慢性胆道病史＋骤发剧烈上腹痛＋后腰背部放射＋腹膜刺激征＋WBc ↑＋血钙杏＋AST↑=急性胰腺炎胰腺炎＋Grey -Turner 征（左侧腹青紫斑）、Cullen 征（脐周青紫斑）＋腹穿（洗肉水样）=急性胰腺炎（出血坏死型）（二十二）急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔）转移性右下腹痛＋麦氏点压痛＋WBC↑、N ↑=急性阑尾炎阴dao出血＋绒毛膜促性腺激素（+ ) ＋停经史＋剧烈腹痛=宫外孕（异位妊娠）溃疡病史＋剑突下突发剧痛＋腹膜刺激征＋隔下可见游离气体=溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）腹痛、吐、胀、闭＋香蕉／液平=肠梗阻女性＋排便后（体位变化）＋突发下腹痛＋张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转刮宫手术史＋白带异常＋下腹痛＋脓血性分泌物＋宫颈举痛（+ ）=急性盆腔炎（二十三）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌）喜吃热烫＋进行性吞咽困难＋胸骨后烧灼样疼痛＋进食硬噎感=食管或贡门癌体重减轻＋大龛影＋粘膜僵硬粗糙=胃癌体重下降＋排便习惯改变＋便潜血＋cEA =结肠癌乙型病史＋右上腹痛加重＋体重下降＋AFP↑＋B 超占位=肝癌无痛性进行性黄疽＋体重下降＋尿胆红素阳性＋肿大胆囊＋肝内胆道扩张=梗阻性黄疽：胰头癌可能性大（二十四）腹部闭合性损伤（胆、肝、脾、肠、肾损伤）右上腹外伤史＋右上腹腹痛（向右肩放射）＋腹膜刺激体征和移动性浊音＋血红蛋白↓=肝破裂左季肋部外伤史＋全腹痛＋腹腔内出血=脾破裂腹中部外伤＋腹膜刺激体征＋腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤：肠管破裂腰部外伤＋血尿=肾外伤（二十五）腹外病老年男性＋腹压增高＋右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）＋进人阴囊=腹股沟斜病（二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎发热＋黄染＋肝大＋肝区有压痛和叩击痛＋尿胆红素（+ ) ＋尿胆原（+ ）=黄疽原因待查：急性黄疽型肝炎可能性大（二十七）细菌性痢疾脓血便＋里急后重＋发热=腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大（二十八）艾滋病发热、乏力、消瘦＋输血史、冶游史＋抗HIV ( + ）=艾滋病（二十九）急、慢性肾小球肾炎咽部感染史＋青少年＋血尿＋尿蛋白＋（水肿眼睑颜面）＋血压高补体C3↑=急性肾小球肾炎血尿＋蛋白尿＋水肿＋高血压＞l 年=慢性肾小球肾炎（三十）尿路感染已婚女性＋发热＋膀胱刺激征=下泌尿道感染尿路损伤史＋尿路刺激症反复发作史＋腰痛、发热＋肾区叩痛＋血WBc 升高=慢性肾盂肾炎急性发作中年女性＋腰痛＋发热＋脓性尿、管型尿=肾盂肾炎（三十一）慢性肾衰原发病＋加重诱因＋GFR下降＋实验室代谢紊乱=慢性肾衰（三十二）尿路梗阻腰痛，活动后血尿＋腰区疼痛＋B 超＋血、尿尿酸升高=尿路结石50岁以上男性＋尿频、排尿困难＋B 超=前列腺增生（三十三）贫血慢性失血＋化验（小细胞低色素性贫血）＋血清铁降低=缺铁性贫血贫血史＋无肝脾肿大＋贫血貌＋三系减少、网址红细胞减少=再障？贫血表现、脾大＋巩膜黄染＋HB 、网址红细胞增多=溶血性贫血（三十四）紫癜多部位皮肤载膜出血＋血小板减少＋骨髓检查：巨核细胞增多，成熟障碍=ITP（三十五）白血病急性发病、发热、出血＋HB 、PLT 降低＋骨髓象显著增生=急性白血病（三十六）甲亢代谢亢进、多系统兴奋＋甲状腺肿大＋甲状腺眼征＋T3 、T4 升高=甲亢（三十七）糖尿病三多一少＋血糖升高＋并发症状=糖尿病（三十八）系统性红斑狼疮青年女性＋多系统损害＋ANA ( + ）、抗双链DNA 抗体、抗sIn 抗体=SLE（三十九）类风湿关节炎多个外周关节受累、对称性关节炎＋RF ( + ）=类风湿关节炎（四十）骨折外伤史＋畸形＋反常活动＋骨擦音（感）+ X 线=骨折（四十一）CO 中毒C0 接触史＋血液COHB 升高＋口唇樱桃红= C0中毒（四十二）有机磷中毒呕吐物大蒜味＋毒覃碱样和烟碱样表现=有机磷中毒（四十三）化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）患儿＋发热＋上感＋前囟张力高、颈有抵抗、克氏征（+ ) ＋脑脊液=化脑（四十四）脑血管疾病（脑出血、脑梗死）老年患者＋高血压病史＋急性起病＋意识障碍、定位体征=脑出血老年患者＋高血压病史＋TIA 病史＋偏瘫＋病理征＋CT 未见到病灶=脑梗死（四十五）闭合性颅脑损伤（急性硬膜外血肿）脑外伤＋中间清醒期（昏迷-清醒-昏迷）+ CT 梭形血肿=硬膜外血肿（四十六）妇科肿瘤（子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌）育龄女性＋月经量多＋子宫增大＋贫血＋超声结节=子宫肌瘤早婚＋阴dao排液、接触性出血＋宫颈赘生物＋活检=宫颈癌老年女性＋盆腔包块＋腹腔积液＋cA125 =盆腔包块，卵巢癌可能性大（四十七）小儿腹泻发热＋蛋花汤＋季节/日期=急性轮状病毒肠炎眼窝深凹陷＋皮肤弹性差＋无尿=重型血钾＜3.5 mmol/L =低钾血症（四十八）营养性维生素D 缺乏性询楼病烦躁不安＋肋隔沟＋" O ”形腿＋血钙↓＋血磷↓＋碱性磷酸酶↑=营养性维生素D 缺乏性询楼病（激期）（四十九）小儿常见发疹性疾病患儿＋突起高热＋热退疹出＋斑丘疹=幼儿急疹（五十）软组织急性化脓性感染外伤后＋红肿热痛＋波动感＋出脓=皮下急性蜂窝织炎（五十一）乳房疾病（急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤）初次妊娠＋乳房胀痛＋发热＋WBC↑＋中性粒细胞↑=急性乳房炎急性乳房炎＋浮动感=脓肿形成。
《病例分析》模板
CSF检查
2017-12-29腰穿压力165mmHg 脑脊液 常规示颜色 淡黄色；透明度 微混； 潘氏球蛋白定性试验阳性（+）； 细胞总数1155 x 106L；白细胞计数155 x 106L； 多个核细胞比例 5 %；单个核细胞比例95 %； 脑脊液生化 示总蛋白测定0.71 g/L；乳酸脱氨酶52U/L；氯离子118.6 mmol/L；
起病以来精神、睡眠、食纳欠佳，大小便正常， 体重无明显减轻。
第一部分
现病史
既往、个人、家族史
既往有痛风，慢性胃炎，颈椎退行性变，高血压病史2年，最高 150mmHG，未曾服药降压治疗，否认前驱感染史。
个人史：出生地：原籍，外地久居史：无。无血吸虫病疫水接触 史。毒物接触史：无。生活：规律，否认治游史。吸烟史：有， 平均40支/每天，已戒烟2年余。饮酒史：无。
乳酸 3.2 mmol/L； 三大染色正常。
第三部分
其他辅助检查
维生素B12示：＞1476pmol/L； 风湿、狼疮全套示正常；
脑脊液普通细菌培养及鉴定示：经三天普通培养，无细菌内生长； 脑脊液结核分歧杆菌DNA检测阴性（-）；结合抗体阴性；
脑脊液梅毒明胶颗粒试验阴性（-），梅毒螺旋抗体 阴性（-），快速血浆反应素试验 阴性（-）； CSF和血清均未出现IgG型寡克隆区带。
入院体查
第二部分
入院后完成辅助检查
血常规示：中性细胞值 6.33 109/L ； 淋巴细胞值1.04 109/L ; 淋巴细胞比率13.3% 电解质示：钾离子2.91mmol/L ；心肌酶示：肌酸激酶41 U/L ；
凝血功能、肾功能、脑钠肽均正常。 尿常规、大便常规、肝功能、输血四项示正常。
甲状腺功能示促甲状腺素5.00ulu/ml； 血脂示甘油三醇2.50 mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇92 mmol/L；总胆固醇/高密度 5.00；
大病历病例分析报告模板
大病历病例分析报告模板
病人信息
•姓名：XXX
•年龄：XX岁
•性别：XX
•病历号：XXX-XXXX
就诊情况
•就诊日期：XXXX年XX月XX日
•主诉：XXXXX
•病史：XXXX
体格检查
•身高：XXXcm
•体重：XXXkg
•血压：XXX/XXXmmHg
•脉搏：XXX次/分
•呼吸频率：XXX次/分
•体温：XXX℃
辅助检查
血液检查
•血红蛋白：XXXg/L
•白细胞计数：XXX×10^9/L
•血小板计数：XXX×10^9/L
•血糖：XXXmmol/L
•血脂：XXX（高密度脂蛋白XXXmmol/L，低密度脂蛋白XXXmmol/L）
影像学检查
•胸部X线片：XXXX
•MRI：XXXX
其他检查
•脑脊液检查：XXXXX
诊断
•主要诊断：XXXXXXX
•次要诊断：XXXXXXX
治疗方案
•药物治疗：XXXXXX
•手术治疗：XXXXXX
•其他治疗：XXXXXX
随访
•随访时间：XXXX年XX月XX日
•治疗效果：XXXX
•随访意见：XXXXXX
总结
•患者于XXXX年XX月XX日就诊，主要症状为XXXX，经过检查确诊
为XXXX。
•根据相关检查结果制定了治疗方案并进行了治疗，患者病情明显好转。
•随访显示，患者病情稳定，无不良反应。
•综上所述，本次治疗获得了较好的疗效。
病例分析模板(22分)
病例分析模板一、初步诊断和诊断依据：（四个原则）（8分）（一）初步诊断：1、掌握51个病例的题眼是诊断和诊断依据的关键；2、诊断多写不扣分。
（二）诊断依据：1、诊断和诊断依据是一对一的关系，有几个诊断就写几个诊断；2、所有的诊断依据必须从原文摘出；3、原文就是从症状+体征+实验室检查中摘出。
二、鉴别诊断：（四个原则）（4分）1、题目里面给的阴性体征就是鉴别诊断；2、本系统内的疾病是鉴别的重点，其次才是相关系统的疾病；3、写上4个鉴别诊断足矣，多写无意；4、鉴别诊断95%以上不要写诊断依据，直接写诊断足矣。
三、进一步检查：（三个原则）（3分）1、确认用；2、排除用；3、治疗用。
主要内容为一般性检查和特异性的检查！四、治疗原则：（5分）1、一般支持治疗（0.5分）；2、关键治疗。
3、康复治疗+预防复发+健康教育（1.5分）。
1、一般治疗：如饮食、休息2、对症治疗：3、支持治疗：如吸氧、体育锻炼。
呼吸系统（一）老年人+长期咳痰喘+桶状胸+一秒率<70% RV/TLC 残气量/肺总量>40%——COPD鉴别：1支气管扩张2支气管哮喘3肺结核4肺癌检查：1胸片2痰涂片培养+药敏3血气分析4病情缓解后肺功能检查5肝肾功能电解质治疗：1持续低流量吸氧：纠正水电解质利尿剂改善有心衰竭、休息2抗感染治疗：喹诺酮类根据痰培养调整抗生素3支气管舒张剂：抗胆碱药或B2受体激动剂4可短期静脉糖皮质激素（二）肺炎（1）大叶性肺炎=青壮年＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰（2）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效（2）克雷伯杆菌肺炎=老年+肺部感染的表现+咳砖红色痰＋X线片空洞（4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）（5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影脓痰→金黄色葡萄球菌啰音→肺部感染的表现→肺炎大肺→常合并休克（诊断用）→体征→实变（语颤↑）→支气管呼吸音→功能改变是可逆的鉴别：1各型肺炎2肺结核3肺癌4肺脓肿5支气管扩张检查：1胸片2痰涂片培养+药敏3血气分析、肝肾功能、电解质（并感染中毒性休克）治疗：1对症治疗：2抗感染治疗：3营养支持治疗4抗休克、应用糖皮质激素及机械通气等治疗（感染中毒性休克）（三）反复发作（咳喘或咳嗽）无痰，满布哮鸣音+过敏——————支气管哮喘哮喘可自行缓解，或使用皮质激素，氨茶碱等缓解鉴别：1COPD 2心力衰竭3 过敏性肺炎检查：1痰涂片培养+药敏2血气分析3肝肾功能电解质4病情缓解后肺功能检查5病情缓解后过敏皮试治疗：1一般治疗：休息吸氧2支气管舒张剂：口服/吸入糖皮质激素3抗感染治疗：（合并感染）：喹诺酮头孢药敏调整抗生素4维持水电解质平衡及健康教育5严重时，必要时，机械通气6对症治疗：止咳、化痰（四）青年+长期低热盗汗+咯血———————————————肺结核鉴别：1支气管肺癌2支气管扩张3肺囊肿继发感染检查：1胸部增强CT 2痰涂片培养找结核杆菌PPD实验3、血沉治疗：1隔离休息加强营养对症治疗2肺结核治疗—早期适量联合规律全程胸腔积液老年（年青）+一侧胸痛+呼吸困难+纵膈偏移+患肺呼吸音消失，叩诊浊音———恶性胸腔积液或结核性胸腔积液鉴别：1细菌性胸膜炎2肿瘤性胸腔积液3结缔组织性胸腔积液4心衰所致的胸腔积液5低蛋白血症所致的胸腔积液检查：1胸片或胸部CT 2B超，胸穿穿刺、胸水常规、生化、细菌、细胞学检查3必要时腹腔镜检查4肝肾功能、电解质治疗：1休息、对症治疗营养支持2抗结核化疗3反复胸腔穿刺抽液结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）——————————结核性腹膜炎鉴别：1肝硬化腹水2腹腔恶性肿瘤检查：1X胸片和腹片2结核菌素试验3腹水培养治疗：1休息、对症治疗营养支持2抗结核化疗3反复腹腔穿刺抽液结核＋心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝+心包叩击音+颈静脉怒张+肝大+水肿+ST弓背向下圧低——缩窄性心包炎鉴别：1肝硬化消化道症状2右心功能不全检查：1超声心动图3X 线片治疗：1休息、对症治疗营养支持2抗结核化疗3争取早期心包剥离术（五）胸部闭合性损伤：张力性气胸+血胸+肋骨骨折胸部外伤史+皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失+突发的胸痛+胸廓明显隆起+高压气体————张力性气胸胸部外伤史+气管偏移+叩诊浊音+胸片肋膈角消失，弧形阴影————血胸胸部外伤史+骨擦音/骨擦感+胸部挤压征阳性————肋骨骨折胸外伤+浮动胸壁+骨擦音+胸部挤压征阳性+反常呼吸音（运动）————多跟多处肋骨骨折（4—7肋）通过时间鉴别气胸和血胸：时间短的一般为气胸，时间长的一般为血胸。
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病历分析
1、病史简述：（30分）要求：内容全面、语言流畅、表述准确
⑴现病史（主诉、临床表现）
⑵既往病史（既往疾病及手术、传染病史、基础疾病史）
⑶个人史及月经（女）婚育史（简述）
⑷个人用药史和药物过敏史
⑸家族史（家族性遗传病史和传染病史）
⑹体格检查（阳性体征）和辅助检查（实验室、影像学）
⑺临床诊断
2、病例特点及诊断依据（20分）
⑴病例特点（要求：结合病史、体格检查、实验室检查要点综合分析）
⑵诊疗计划（内科药物治疗原则、药物选择、注意事项、意见建议）
3、治疗方案分析（50分）
⑴治疗药物评价20（治疗药物的通用名称、归类、药理作用、药物特点、药物选择评价）
⑵感染诊断和抗菌药物综合分析20（要求结合患者实验室检查、可能感染病菌、抗菌药物选择三方面因素综合分析，评价抗菌药物的选择、联合用药、用法用量及疗程适宜性）
⑶对症支持治疗药物分析10（药物的用药目的、药理作用、用法、用量、溶媒、浓度、适宜性、临床监护要点）。
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病例分析（病毒性心肌炎）一、病人基本信息1.1 病人基本情况：25岁，女，身高160cm，体重49kg，公司职员1.2 过敏史、药物不良反应史：无1.3 既往病史、既往用药史：无1.4入院前伴发疾病及其用药情况：入院前3天因劳累后出现畏寒、咳嗽等症状，未予特殊治疗，2010年3月25日入院。
二、诊断结果与诊断依据2.1主诉：咳嗽伴胸闷气促、心悸3天。
2.2主要检查指标与结果入院体检：血压110/75mmHg，心率85次/分，体温37.8OC，呼吸18次/分。
患者神清，气平，两肺呼吸音粗，未闻及明显罗音音，心率85次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹软，无压痛，双下肢无浮肿，3-25 ECG：房室分离伴窦不齐，非阵发性交界性心动过速3-25 肌酸激酶CK 587U/L3-25 肌钙蛋白29.13ng/ml3-25 血常规WBC 4.61 109/L N 48.2% Lb37.1% HB 113g/L PLT 192 109/L3-25 肝肾功能ALT 116U/L AST 160U/L TB 4.4umol/L DB 1.9umol/L3-25 出凝血时间12.6s3-26 血沉28mm/h3-26 乙肝表面抗原（-）3-26 肌酸激酶CK 353U/L2.3重要阳性与检查结果根据此患者的呼吸道感染病史、心电图、心肌酶谱改变，以及胸闷、心悸等临床症状，急性心肌炎诊断基本明确。
3-25 ECG示：房室分离伴窦不齐，非阵发性交界性心动过速3-25肌酸激酶CK 587（24-200U/L）3-25肌钙蛋白（aTNI）29.13(0-0.04ng/ml)3-25肝功能ALT 56(0-75U/L) AST 160(0-40U/L) TB 4.4(2-18umol/L) DB1.9(0.1-5umol/L）3-26血沉：28（0-20mm/h）2.4诊断：急性心肌炎，上呼吸道感染2.5并发与伴发疾病：无三、病程3.1病情发展变化过程这是一个因咳嗽伴胸闷气促、心悸3天入院的患者，入院后诊断为急性心肌炎上呼吸道感染，经卧床休息，二磷酸果糖营养心肌，头孢美唑、利巴韦林抗感染、倍他乐克抗心律失常后，胸闷、心悸症状逐渐缓解，但心电图出现III度房室传导阻滞、交界性心律。
疑难病例分析报告范本
疑难病例分析报告范本
引言
疑难病例的诊断和治疗一直是临床医生面临的重要挑战之一。
本文将通过一个
真实临床病例，详细分析其病情、病因、诊治过程和结果，为医生提供一个疑难病例分析报告的范本。
病例描述
患者为女性，45岁，主述头痛、恶心、视物模糊、颈部僵硬，症状持续2周。
之前曾在多家医院就诊，但症状未见好转。
神经检查发现脑膜刺激征阳性，颈部无明显外伤。
头颅MRI示颅内未见明显异常，脑脊液检查示淋巴细胞升高。
诊断过程
经过全面检查和综合分析，初步疑诊为病毒性脑膜炎。
但考虑到患者症状持续
时间较长且治疗效果不佳，进一步行脑膜活检。
结果显示小脑脑膜下有白细胞浸润和炎性反应。
结合临床病情和检查结果，最终确诊为隐匿性结核性脑膜炎。
治疗方案
根据患者病情和确诊结果，制定治疗方案包括抗结核药物联合激素治疗，辅以
营养支持和对症治疗。
同时，加强病人情绪疏导和家属宣教，提高治疗依从性。
治疗结果
患者开始治疗后逐渐症状缓解，头痛逐渐减轻，视物模糊明显改善，颈部僵硬
逐渐减轻。
经过6周治疗，复查MRI示病变范围明显缩小，脑脊液检查示炎症反
应逐渐减轻。
患者病情稳定，继续规范治疗并定期复查。
结论
本病例充分体现了疑难病例的诊断和治疗过程中的挑战和意义。
通过综合分析、多学科协作及科学治疗，最终取得了良好疗效。
希望此病例分析能为类似病例的临床医生提供参考和借鉴，提高对疑难病例的认识和处理水平。
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天津市人民医院教学处
病例分析报告
一、临床资料
1、病历摘要
基本信息：姓名：性别：年龄：岁住院号：XXX
主诉：
现病史：
既往史：
家族史：
体格检查：
辅助检查：（有复检资料的要对比列出）
尿检：
血常规：
血生化：
凝血功能：
免疫功能：
其他：（如大便常规、脑脊液检查、胸腹水检查等）
特殊检查：（结果未见明显异常的也要记录，图文并茂，除记录检查结果外，必要的检查描述也要记录）
病理检查
心电图
X线胸片
B超
CT
MRI
2、初步诊断：
二、讨论与分析
1、病例特点分析
病史归纳（对病史资料进行系统的归纳整理）：
临床资料分析（结合病史、体格检查、辅助检查资料，逐条分析，逐步给出合理诊断）：
诊断推理思路（归纳推理诊断的临床思路，列出需要进一步完善的检查项目）：
2、诊断与鉴别诊断（需列出所涉及疾病的诊断标准、分级标准，给出合理的诊断依据，并与相关疾病进行鉴别）
3、诊疗方案的选择（结合该病治疗指南，列出可选的治疗方案并进行分析）
4、国内外相关研究进展（结合该病最新的诊疗进展进行讨论分析）。