《内经》痿证理论的临床运用

《内经》痿证理论的临床运用
讲授：周国琪教授
素问· 痿论
•痿躄（躄，两腿行动不便 ） • 四肢痿废不用 的各种痿证 •现代病证: •重症肌无力、进行性肌萎缩、 •多发性神经炎、 •脊髓灰质炎后遗症、脊髓空洞症、 •侧索硬化症、视神经脊髓炎、 • 脊髓损伤等等。
1、痿的发病规律、病机、 症状
• 黄帝问曰：五藏使人痿，何也？ • 岐伯对曰：肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身 之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。故肺热叶 焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也。心气热，则 下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢则挈， 胫纵而不任地也。肝气热，则胆泄口苦，筋膜干， 筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。脾气热，则胃干而 渴，肌肉不仁，发为肉痿。肾气热，则腰脊不举， 骨枯而髓减，发为骨痿。
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脾胃热盛而肉痿 治拟清热泻火，滋养宗筋。 黄连９ 黄柏９ 石膏打20 知母15 玉竹12 熟地10 怀牛膝15 白芍9 天麦冬各12 炙甘草9 海藻12 昆布10 七剂 水煎服，每日一剂，每日二服。 ＃
• 二诊：消谷善饥已明显减轻，大便仍溏 薄，一日２次。口干依然，脉弦滑，苔 薄质红。 • 上方加沙参12 淮山药10 炒白术10 • 拾剂，煎服法同前。＃
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尿液肌酸１９mmol/L； 尿肌酐140mmol/L， Ｔ４165nmol／Ｌ；Ｔ３3.9nmol／Ｌ。 西医诊断为甲亢性肌病。 先后用甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶治 疗，均因白细胞降低而停药，乃从中医 治疗。
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•脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为 肉痿。 《素问· 痿论》 •已食如饥曰胃疸。《素问· 平人气象论》 •脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水 谷气，气日以衰，筋骨肌肉，皆无气以 生，故不用焉。《素问· 太阴阳明论》
• 辨证：大凡物理，逢热则纵，逢寒则缩， 肌之无力，总是肌之痿躄不振， 过去一贯服用温壮之药，如参、芪、桂、 附、鹿茸之属，今当反其道而行之，所 谓正治不已，则从治是也。证属湿热留 注，肌肉萎废。
• 治法：清热利湿通络。 • 方用葛根芩连汤加减 • 处方：葛根12g 黄芩6g 黄连3g， 知母9g 防己9g 薏苡仁2g 桑枝12g 苍术9g 黄柏9g 牛膝9g 甘草9g • 治痿独取阳明，葛根走阳明，故以为君。 三黄苦寒坚阴，故以为辅。 ＃
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• 再诊： • 7剂之后，原上下楼有困难，喘不上气， 今上楼已比较轻松，下楼仍有抖索之感。 • 过去眼睑升举无力，今自觉眼睑跳动， 前所未有。
• 复诊：9月24日。 • 根据《串雅》起废神丹及起废神方改拟处方。 • 处方：麦冬15g，熟地15g，玄参12g， 五味子3g，葛根12g，薏苡仁12g， 枣仁12g， 苍术9g， 半夏9g， 合欢皮12g。 • 起废神丹、起废神方皆以麦地等阴药为主
心气热
肝气热 脾气热
脉中气血不足
口干口苦 筋膜干 口干而渴 肾精亏的症状 不荣
肾气热
腰脊不举
不用
临床验案
病例一
• 杨××， 男 ，４０岁 。 １９９８年１０月８ 日初诊。近两个月来双下肢乏力明显，初起上 楼及蹲下困难，渐至难以步履。 • 腰椎ＣＴ检查（－）。
• 诊见两下肢肌肉萎缩，失眠，心慌，怕 热汗出，口干引饮，消谷善饥，大便溏 薄，一日数行，小便短赤，脉数滑而弦， 苔薄质红。
[分析]
痿的发病规律
• 五藏病变 • 内 五体痿证 外
总病机
<热 >
五 脏 气 热 肺 热 叶 焦
<干 >
<虚 >
伤 津 耗 液 ， 精 亏 血 枯 髓减
筋膜、 肌肉皮 毛等失 养
痿
五体痿的症状
肺热叶焦 皮毛虚弱急薄 痿躄 枢折不挈(脉痿) 胫纵不任地 弛缓性瘫痪 筋急而挛 拘挛性瘫痪 肌肉不仁萎缩
• 陈苏生医案《中国现代名医医案》
• 海×，男，28岁。 • 1963年2月初诊。 1960年出差南疆。归来自觉眼睑升举无 力，某医学院诊断为重症肌无力，住院 治疗3个月，无效。又去某军医大学求治， 诊断同上，给与中西医综合治疗8个月， 亦未见显效。1963年2月来我院诊治。 •
• 诊查：步履乏力，走十丈路即需休息， 两臂提物无力，久坐即感腰膂如折， • 食欲不佳，夜寐不酣，小便黄，舌苔薄 白，脉来濡细， • 病程已三四年，久治无效。
• 张千里医案 《近代中医珍本集》 • 刘林 阳虚积湿，体肥多痰，湿热内 酿则大筋软短、小筋弛长而痿矣。其 所由来，非伊朝夕，酒客便燥，即是 见端。脉濡右滑， • 即须通养阳明，腑络并调。慎勿杂投 热补、表散之剂。 •
• 木防己一钱五分 桂枝三分 苡米三钱 制半夏一钱五分 生石膏二钱 • 橘皮一钱五分 归须一钱五分 • 川牛膝二钱 西洋参二钱 • 茯苓三钱 竹沥半匙 姜汁数点 丝瓜络三钱 ＃
• 二诊：呕吐恶心减轻，腰痛好转，两足 稍觉有力，苔脉同前。 • 上方加蜈蚣三条 全蝎6 • 七剂，煎服法同前。 • 用此方连续服用三个月，现纳食稍增， 腰痛明显减轻，已能在家中走动，并做 少量家务，偶有腿痛。目前治疗仍在继 续中。
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病例三 蔡×× ，女，36岁 。1999年6月2日初诊。 95年开始腿软无力，走路不稳，容易摔倒， 渐至双侧下肢肌肉萎缩，左腿甚于右腿， 大小便时蹲下亦觉困难，洗脚时开水烫红 仍无感觉，下肢皮肤无汗，色泽暗红。 舌质暗淡，苔薄，脉细弱。
痹邪留连，肾阳虚衰，宗筋弛纵 治拟温补肾阳，祛风通络，充养宗筋： 鹿角15 淫羊藿20 仙茅15 锁阳15 巴戟肉15 熟附块12 威灵仙18 鸡血藤30 络石藤30 淮牛膝15 杜仲20 全当归10 龟版9 麦冬10 蜈蚣二条 拾肆剂，水煎服，每日一剂，每日二服。
• 二诊：背部疼痛减轻，自觉身体较前轻 松，手指麻木触电感依然，精神稍振， 苔脉未见明显改变。 • 上方加伸筋草30 全蝎9 桂枝9 • 拾肆剂，煎服法同前。
• 三诊：手指触电感偶有，麻木明显改善。 每日能坚持走10分钟。 • 上方加减服用一年余停药。
• 病因：
• 有渐于湿，以水为事，若有所留，居处 相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。 故《下经》曰：肉痿者，得之湿地也。 • • 因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短， 小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。 《素问· 生气通天论》
病例二 丁×× ，女 ，70岁 。 2001年2月3日初诊。 半年前开始腰痛，难以转侧，动则牵 引髀、膕、踹皆痛，自贴药膏以止痛。 近一月来渐出现双侧下肢无力，行走 困难，
• 经核磁共振检查， • 提示：腰4、腰5椎间巨大结核性脓肿。 • 考虑患者体弱肿块大，故采用保守疗法， 用雷米封．利福平治疗， • 又因呕吐不止，不得已停药，遂来中医 科诊治。
• 症状大致如前，偏胖体形，面微赤， 眼睑下垂，眼裂变小，头低倾，不 能正常直立，两手不能上举。 • 舌嫩，有齿痕，稍红，苔薄白，中 心稍黄腻， 脉沉细无力。 • 辨证：脾气虚衰，肝郁肾虚。
• 治法：健脾补气，舒肝滋肾。 处方：黄芪45g 苍白术各12g， • 陈皮9g 党参15g 柴胡12g 升麻6g 甘草6g 生姜3g 大枣12g 熟地30g 仙灵脾15g 五味子9g
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骨髓空虚，气虚不能行血 治拟益肾填髓充骨，补气行血： 牛脊髓粉冲服20 鹿角胶30 龟版胶15 山萸肉20 紫河车10 补骨脂15 熟地10 全当归9 杜仲15 川断15 桑寄生15 生晒参10
• 七剂，水煎服，每日一剂，每日二服。
• 二诊：走路较前有力，步态仍不稳定， 精神稍振，舌质淡白，苔薄，脉细弱。 • 上方加仙灵脾12 淮牛膝15 • 二十一剂，煎服法同前。
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核磁共振提示：腰4－骶1脊髓空洞症。 体会： 骨枯髓虚，发为骨痿。《素问· 痿论》 下气不足，则乃为痿厥。《灵枢· 口问》 形精不足
• 精血内夺，奇脉少气而成痿者， 以填补精髓为主。 《临证指南医案》
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故当酌寒热之浅深，审虚实 之缓急，以施治疗，庶得治痿 之全要。 《景岳全书· 杂证谟》
肾气热，肾阴亏损，骨髓失养，胃失和降 治拟清热养阴，益肾强骨，和胃降逆： 地骨皮15 秦艽10 鳖甲10 银柴胡15 当归9 百部9 川朴9 七叶一枝花30 泽漆15 黄芩9 川断15 桑寄生15 姜半夏15 炒查曲各30 香砂仁6 炙甘草6 大枣五枚。
• 七剂，水煎服，每日一剂，每日二服。 并嘱用腰托护腰。 • 服利福平，雷米封即呕吐不止。？？ • 西药利福平，雷米封改为灌肠。
• 诊见形体极度消瘦，神疲乏力，午后微 热，两颧暗红，口干引饮，腰背痛，昼 轻夜重，两下肢呈弛缓性瘫痪，纳呆， 恶心呕吐，脉细数而弦，苔少质红。
• 肾气热则腰脊不举，骨枯而髓减，发为 骨痿。 • 肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓 虚，故足不任身，发为骨痿。《素问· 痿 论》
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• 三诊：能下床站立，并在屋内走动，时 间较短暂。一餐二两米饭，餐间不需再 进饮食，口干已除，大便一日一行，苔 薄，舌质红已减。 • 上方去黄连、黄柏， • 加炙黄芪15 茯苓12。 • 连服二个月，肌肉恢复如常，行走逐渐 有力，各项检查指标均恢复正常。续以 此方服用半年，病情稳定。
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服上方12剂后，自觉症状明显减轻 服三剂时即减吡啶斯的明剂量 眼睑下垂基本恢复，进食不需休息， 治疗半年，西药全撤，自觉症状完 全消失。改予补中益气汤合益胃汤 制成丸剂调理， • 1977年4月14日复查，基本恢复正常， 坚持半日工作，间断服上述丸药， 基本治愈。
治疗： 帝曰：治之奈何？岐伯曰：各补其荥而 通其俞，调其虚实，和其顺逆，筋脉骨 肉。各以其时受月，则病已矣。帝曰： 善。
• 方药中医案 • 方××，男，59岁。 • 1976年3月11日初诊。 患者1973年以腹泻、疲劳为诱因，逐渐 出现右眼睑下垂，复视，西医诊断为重 症肌无力眼肌型，经中西医治疗缓解。
• 1975年10月感冒发烧后，又出现左眼睑 下垂，复视，咀嚼吞咽困难，颈及肩胛 无力，同年12月两次出现呼吸困难， • 诊为重症肌无力延髓型， • 用西药治疗至1976年1月5日，仍不能控 制症状，1976年3月11日来诊。
• 又服药7剂，自觉脚力已比前轻劲有力，过 去从单位来门诊，中途要停二三次，今已 能不歇而至。 • 过去手腕不能持重，今已能抱小孩矣！ • 因其收效甚佳，嘱守方再服。 • 前后服药60余剂，肌力大增，能下乡参加 劳动。 • 1962年11月归来又索前方继服。曾与较量 腕力，已不逊常人矣！
• 3、治疗：
• 一年后四肢肌肉渐进性萎缩，握力减低， 走路疲乏，阳萎，头晕目眩，神疲乏力， 记忆力明显减退，畏寒怕冷，纳可，苔 薄脉细，尺部尤甚。
• 体会： • 《素问· 痹论》其寒者，阳气少，阴气 多，与病相益，故寒也。 • 痹证传变为骨痿 • 骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。
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• 论言治痿者，独取阳明何也？ • 岐伯曰：阳明者，五藏六府之海，主闰 宗筋，宗筋主束骨而利机关也。 • 冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷， 与阳明合于宗筋，阴阳揔宗筋之会，会 于气街，而阳明为之长，皆属于带脉， 而络于督脉。故阳明虚，则宗筋纵，带 脉不引，故足痿不用也。
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阳明？ 胃、大肠？？? 胃、脾 痿证 脾病而四肢不用 《素问· 太阴阳明论》 高士宗说：“若脾脏不为胃行其津液，则四肢 不得禀阳明水谷之气，气日益衰，肺气虚也。 脉道不利，心气虚也，而肝主之筋，肾主之骨， 脾主肌肉，皆无阳明水谷之气以生，故四肢不 用焉。”
• 三诊：走路摔倒已少，肌肉萎缩得到 控制，皮肤色泽转红，亦有微汗出。 病情好转。 • 上方续服，随访至今，病情稳定。
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2、 五体痿的病因 ( 湿、热）
• （1）情志所伤 • （2）感受外邪 • （3）远行劳倦 • （4）房劳太过 • （5）痹证传变
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病例四 张×× ， 男，45岁。 1997年10月12日初诊。 初起颈项不舒，肩背酸痛，两侧手指均 有麻木、触电感，遇阴寒气候或疲劳后 则甚，得热则稍缓。 • X光颈椎摄片提示：颈5－6．6－7椎间 狭窄。