管道局“”机械伤害事故及教训
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2.施工作业带纵向坡度14°，土质为戈壁卵石，不 利于吊管机安全平稳行驶和可靠制动，安全风险大。而 现场坡道设备掩木过小且放置方式不当，风险识别不全， 安全防护措施未能有效落实 。
×
√
中国石油天然气管道局
China Petroleum Pipeline Bureau
管理原因
1.机组进行坡地施工前，临时抽调CPP524机组的 吊管机操作手进行坡地沟下高危作业，在现场施工环 境、设备型号、配合人员等因素发生变更后，未重新 组织风险评估分析并对变更的人员进行再培训和能力 评价，关键岗位人员的变更过于随意。
中国石油天然气管道局
China Petroleum Pipeline Bureau
目录
一、 事故经过
二、 事故原因 三、 纠正及防范措施 四、 结束语
直接原因
吊管机操作手操作 失误，导致吊管机撞击 焊接车，使焊接车侧翻 掉进管沟并挤压钢管， 管子发生横向位移挤压 副机组长，是造成事故 的直接原因
人员被挤 压位置
wk.baidu.com 中国石油天然气管道局
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间接原因
1.吊管机操作手无内部操作证。 《管道局主要施工设备操作证管理办法》第十条规定
中国石油天然气管道局
China Petroleum Pipeline Bureau
4.设备操作手管理存在缺陷。《管道局主要施工设备 操作证管理办法》第八条规定吊管机操作手按照A、B、C 三级进行分类并从事不同复杂施工环境的设备操作。而实 际未对该操作手及时进行验证、申报和定级，导致操作技 能和经验不足的操作手在现场从事高风险作业。
已设置掩木
2m
70吨吊管机
中国石油天然气管道局
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12时15分，副机组长突然听到吊管机履带发出异响， 回头看到险情，立刻大声呼喊沟下人员撤离，并向管沟 上坡跑去，管工与电焊工在听到呼喊后也向管沟上坡跑 去。
此时，吊管机撞到根焊车后部，副机组长被撞到 沟内，焊车侧翻到沟内并挤压钢管，管子发生横向位移， 将其挤压在钢管与沟壁之间，吊管机继续前行并撞到热 焊车，底部顶住掉入管沟的焊车，履带进入管沟约3/4， 最后悬空停住。
A级操作证：可从事山区、联合作业等各种特殊复杂施工环境的设备 操作。 B级操作证：可从事中等复杂工况下的山区、水网、冰雪、上下平板 车等设备操作；联合作业和复杂山区工况下（15度以上长坡及连续坡） 应在取得A级操作技能的操作人员或现场安全管理人员的监督指导下进行。 C级操作证：只能从事一般工况下的设备操作，不得从事山区、冰雪、 上下平板车、联合作业等复杂环境下的设备操作。
中国石油天然气管道局
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事故发生后，由联合调查组到达现场对事故进行 详细调查和分析，经专业人员对吊管机控制系统进行 平道和大于现场坡道的实际模拟测试，吊管机刹车系 统性能良好。事故原因如下：
中国石油天然气管道局
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中国石油天然气管道局
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目录
一、 事故经过
二、 事故原因 三、 纠正及防范措施 四、 结束语
中国石油天然气管道局
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12时20分左右，现场险情稳定后，管工立即组织 现场救援，同时拨打120急救电话，并向上级部门报 告。
13时09分，附近另一机组皮卡车将副机组长紧急 送往新疆建设兵团农五师医院，13时45分，与120救 护车在途中相遇，换车后于14时25分送达农五师医院。 下午15时，经医院抢救无效死亡。
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12时10分，现场 第3根管满足组对条 件时，管工与电焊工 到上一道口处取外对 口器，气焊工在组对 处等待，副机组长 （兼职安全员）站在 根焊车与管沟之间。
操作手 副机组长
气焊工 管工和电焊工
中国石油天然气管道局
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“特种设备操作人员实行‘双证’管理”，即特种设备操 作证和管道局内部操作证；
吊管机操作手于2010年3月首次取得特种操作人员资格 证书，2012年3月1日通过了复审换证，有效期为两年。特 种操作证有效，但未取得管道局内部操作证，属无内部操 作证违规操作。
中国石油天然气管道局
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目录
一、 事故经过
二、 事故原因分析 三、 纠正及防范措施 四、 结束语
中国石油天然气管道局
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9月25日，CPP521机组 的一个连头班组（12人） 按计划到AB073号桩进行坡 道（坡长约60米 坡度14°） 沟下焊接作业，管径 φ1219mm。上午8时40分， 机组到达施工现场，沿逆 气流方向组对焊接。
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2.兼职安全监督员安排不合理。在大机组拆分为小 机组后，安排作业现场负责人兼管安全监督工作，造成 现场的安全监护职能并未真正落实，没有做到监管分开。
3.作业前，机组针对坡地施工风险的应对措施不力。 现场焊接作业车配备的防滑枕木不规范，安全管理措施 缺失。
“9.25”车辆伤害事故
管道局安全环保部
中国石油天然气管道局
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2012年9月25日，西气东输三线项目一标 段A段AB073号桩施工现场因吊管机突然移动， 发生一起车辆伤害事故，造成1名员工死亡。
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1.机组进行坡地施工前，临时抽调CPP524机组的 吊管机操作手进行坡地沟下高危作业，在现场施工环 境、设备型号、配合人员等因素发生变更后，未重新 组织风险评估分析并对变更的人员进行再培训和能力 评价，关键岗位人员的变更过于随意。
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一、 事故经过
二、 事故原因 三、 纠正及防范措施 四、 结束语
直接原因
吊管机操作手操作 失误，导致吊管机撞击 焊接车，使焊接车侧翻 掉进管沟并挤压钢管， 管子发生横向位移挤压 副机组长，是造成事故 的直接原因
人员被挤 压位置
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1.吊管机操作手无内部操作证。 《管道局主要施工设备操作证管理办法》第十条规定
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4.设备操作手管理存在缺陷。《管道局主要施工设备 操作证管理办法》第八条规定吊管机操作手按照A、B、C 三级进行分类并从事不同复杂施工环境的设备操作。而实 际未对该操作手及时进行验证、申报和定级，导致操作技 能和经验不足的操作手在现场从事高风险作业。
已设置掩木
2m
70吨吊管机
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12时15分，副机组长突然听到吊管机履带发出异响， 回头看到险情，立刻大声呼喊沟下人员撤离，并向管沟 上坡跑去，管工与电焊工在听到呼喊后也向管沟上坡跑 去。
此时，吊管机撞到根焊车后部，副机组长被撞到 沟内，焊车侧翻到沟内并挤压钢管，管子发生横向位移， 将其挤压在钢管与沟壁之间，吊管机继续前行并撞到热 焊车，底部顶住掉入管沟的焊车，履带进入管沟约3/4， 最后悬空停住。
A级操作证：可从事山区、联合作业等各种特殊复杂施工环境的设备 操作。 B级操作证：可从事中等复杂工况下的山区、水网、冰雪、上下平板 车等设备操作；联合作业和复杂山区工况下（15度以上长坡及连续坡） 应在取得A级操作技能的操作人员或现场安全管理人员的监督指导下进行。 C级操作证：只能从事一般工况下的设备操作，不得从事山区、冰雪、 上下平板车、联合作业等复杂环境下的设备操作。
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事故发生后，由联合调查组到达现场对事故进行 详细调查和分析，经专业人员对吊管机控制系统进行 平道和大于现场坡道的实际模拟测试，吊管机刹车系 统性能良好。事故原因如下：
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一、 事故经过
二、 事故原因 三、 纠正及防范措施 四、 结束语
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12时20分左右，现场险情稳定后，管工立即组织 现场救援，同时拨打120急救电话，并向上级部门报 告。
13时09分，附近另一机组皮卡车将副机组长紧急 送往新疆建设兵团农五师医院，13时45分，与120救 护车在途中相遇，换车后于14时25分送达农五师医院。 下午15时，经医院抢救无效死亡。
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12时10分，现场 第3根管满足组对条 件时，管工与电焊工 到上一道口处取外对 口器，气焊工在组对 处等待，副机组长 （兼职安全员）站在 根焊车与管沟之间。
操作手 副机组长
气焊工 管工和电焊工
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“特种设备操作人员实行‘双证’管理”，即特种设备操 作证和管道局内部操作证；
吊管机操作手于2010年3月首次取得特种操作人员资格 证书，2012年3月1日通过了复审换证，有效期为两年。特 种操作证有效，但未取得管道局内部操作证，属无内部操 作证违规操作。
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一、 事故经过
二、 事故原因分析 三、 纠正及防范措施 四、 结束语
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9月25日，CPP521机组 的一个连头班组（12人） 按计划到AB073号桩进行坡 道（坡长约60米 坡度14°） 沟下焊接作业，管径 φ1219mm。上午8时40分， 机组到达施工现场，沿逆 气流方向组对焊接。
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2.兼职安全监督员安排不合理。在大机组拆分为小 机组后，安排作业现场负责人兼管安全监督工作，造成 现场的安全监护职能并未真正落实，没有做到监管分开。
3.作业前，机组针对坡地施工风险的应对措施不力。 现场焊接作业车配备的防滑枕木不规范，安全管理措施 缺失。
“9.25”车辆伤害事故
管道局安全环保部
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2012年9月25日，西气东输三线项目一标 段A段AB073号桩施工现场因吊管机突然移动， 发生一起车辆伤害事故，造成1名员工死亡。
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