MR申请单
放射检查申请单
放射检查申请单标题：放射检查申请单引言概述：放射检查申请单是医疗机构中进行放射检查的重要工具，它记录了医生对患者进行放射检查的要求和指示。
放射检查申请单的准确填写对于确保患者的安全和提高诊断的准确性至关重要。
本文将详细介绍放射检查申请单的内容和格式。
一、患者信息1.1 患者姓名和身份证号码在放射检查申请单上，首先需要填写患者的姓名和身份证号码。
这些信息是确保患者身份准确性的重要依据。
1.2 年龄和性别在患者信息部分，还需要填写患者的年龄和性别。
这些信息对于选择适当的放射检查方法和剂量调整非常重要。
1.3 临床病史患者的临床病史对于放射检查的诊断和评估至关重要。
在放射检查申请单上，医生需要详细记录患者的症状、既往疾病、手术史、过敏史等信息，以便制定合理的检查方案。
二、检查部位和类型2.1 检查部位在放射检查申请单上，需要明确填写患者需要进行放射检查的具体部位。
这有助于放射科医生准确选择适当的检查方法和参数。
2.2 检查类型放射检查包括X线检查、CT扫描、核磁共振等多种类型。
在申请单上，医生需要明确指明所需的检查类型，以便放射科医生进行相应的准备工作。
2.3 特殊检查要求有时，在放射检查申请单上，医生还需要提供特殊的检查要求，如需要使用对比剂、特殊体位等。
这些要求有助于提高检查的准确性和可行性。
三、临床诊断3.1 主要症状和体征在放射检查申请单上，医生需要详细描述患者的主要症状和体征，以便放射科医生在检查时有针对性地进行观察和评估。
3.2 临床诊断和怀疑诊断医生还需要在申请单上提供初步的临床诊断和怀疑诊断。
这有助于放射科医生在进行放射检查时关注特定的异常表现，提高诊断的准确性。
3.3 其他相关信息在临床诊断部分，医生还可以提供其他相关信息，如患者的病情变化、治疗效果等，以便放射科医生进行综合评估。
四、医生签名和日期4.1 医生签名放射检查申请单上，医生需要在申请单上签名确认，以表明对检查的责任和承诺。
彩色超声检查申请单
彩色超声检查申请单引言概述：彩色超声检查是一种非侵入性的医学检查方法，通过利用超声波的频率和方向变化，可以得到人体内部器官和组织的图象。
彩色超声检查申请单是医生为患者进行彩色超声检查而填写的一份重要文档。
本文将详细介绍彩色超声检查申请单的内容和格式。
一、患者信息1.1 患者姓名和性别：申请单上需要填写患者的姓名和性别，以确保彩色超声检查结果能够正确对应到相应的患者。
1.2 年龄和出生日期：患者的年龄和出生日期对于医生来说非常重要，因为这些信息可以匡助医生判断患者的生理状况和疾病风险。
1.3 联系方式：申请单上需要填写患者的联系方式，以便医生在需要时能够与患者进行进一步的沟通和咨询。
二、临床病史2.1 主要症状：医生需要了解患者的主要症状，以便能够更准确地判断患者的疾病情况。
2.2 既往病史：患者的既往病史对于医生来说也是非常重要的信息，因为某些疾病可能与患者的既往病史有关。
2.3 家族病史：家族病史可以提供有关患者遗传疾病风险的信息，因此在申请单上也需要填写。
三、检查部位和目的3.1 检查部位：医生需要在申请单上明确指出需要进行彩色超声检查的部位，以便超声技师能够有针对性地进行检查。
3.2 检查目的：医生还需要在申请单上说明进行彩色超声检查的目的，例如是为了排除某种疾病，还是为了观察某个器官的病变情况等。
四、检查时间和医生签名4.1 检查时间：申请单上需要填写患者进行彩色超声检查的具体时间，以便医生和患者都能够清晰地知道检查的时间安排。
4.2 医生签名：医生需要在申请单上签名确认，表示对患者进行彩色超声检查的决定和责任。
五、其他注意事项5.1 禁忌症：医生需要在申请单上列出彩色超声检查的禁忌症，以避免对患者的健康造成不良影响。
5.2 检查前准备：在申请单上也可以提醒患者进行一些检查前的准备，例如需要空腹或者需要住手某些药物的使用等。
5.3 其他特殊要求：如果患者有其他特殊要求或者需要医生特殊注意的事项，也可以在申请单上进行说明。
磁共振成像检查申请单(正面)概要
省市公费口
基本医疗保险口
自费口
其它口临床初步诊断:
申请检查机型:1.5T 3.0T
申请检查部位:
申请检查方法:
常规扫描平扫+增强磁共振血管成像扩散张量成像磁共振水成像灌注成像BOLD脑功能成像实时脑功能成像磁共振动态扫描磁共振Υ-刀定位磁共振脑导航定位磁共振频谱分析特殊的扫描要求:
若患者存在下列情况请圈出:
心脏起搏器颅内动脉瘤术后血管内金属支架体内其他金属植入及异物义眼人工假肢其他与MR检查禁忌的情况或病史
申请医师 20 年月日收费元, 补交元, 批价人
联系人通讯地址邮编电话
造影剂注射情况: 扫描医师技师 20 年月日 18.5×26.5cm 2012.03.100页×50本福州神康医院
磁共振成像检查申请单
MRI号 ID 号姓名拼音性别年龄岁病区床号
本院原影像检查号: CT DSA X线住院号门诊病历号主要病史、症状及体征:(请注明 X 线、 CT 、 B 超、生化检查结果及有无手术史和病理结果。
磁共振检查申请单
磁共振检查申请单引言概述：磁共振检查是一种常用的医学影像检查方法，可以帮助医生准确诊断疾病并制定相应的治疗方案。
在进行磁共振检查之前，患者需要填写一份磁共振检查申请单，以便医生了解患者的病情和需求。
本文将详细介绍磁共振检查申请单的内容和填写要点。
一、患者信息1.1 患者姓名：在磁共振检查申请单上需要填写患者的姓名，确保信息准确无误。
1.2 身份证号码：患者的身份证号码是唯一标识患者身份的重要信息，必须填写正确。
1.3 联系电话：填写患者的联系电话，方便医院在需要时联系患者。
二、病情描述2.1 主要症状：患者需要详细描述自己的主要症状，如头痛、胸痛、肌肉无力等。
2.2 病史：患者需要填写自己的病史，包括既往疾病、手术史、药物过敏史等。
2.3 体征：患者还需要描述自己的体征，如体温、血压、心率等，这些信息对医生诊断疾病非常重要。
三、检查部位3.1 检查部位：患者需要在磁共振检查申请单上标明需要检查的部位，如头部、腰椎、胸部等。
3.2 检查目的：患者还需要说明进行磁共振检查的目的，如明确诊断疾病、评估治疗效果等。
3.3 特殊要求：如果患者有特殊要求或注意事项，也需要在检查申请单上注明，以便医生参考。
四、医生建议4.1 诊断意见：医生需要在磁共振检查申请单上填写自己的诊断意见，指导检查的进行。
4.2 检查方案：医生还需要说明具体的检查方案和注意事项，确保检查的准确性和安全性。
4.3 随访建议：医生可以在检查申请单上给出随访建议，如复查时间、治疗方案等，帮助患者更好地管理自己的健康。
五、签字盖章5.1 医生签名：医生需要在磁共振检查申请单上签字确认，确保检查的合法性和准确性。
5.2 医院盖章：医院也需要在检查申请单上盖章，证明检查的合法性和医院的权威性。
5.3 患者签名：患者在填写完磁共振检查申请单后，需要在相应位置签字确认，表示同意进行检查。
结论：磁共振检查申请单是进行磁共振检查的重要准备工作，患者和医生都需要认真填写和审核。
磁共振检查申请单
磁共振检查申请单引言概述：磁共振检查是一种非侵入性的医学影像技术，通过利用磁场和无害的无线电波来生成详细的身体内部图像。
在进行磁共振检查之前，医生通常需要填写一份磁共振检查申请单。
本文将介绍磁共振检查申请单的内容和格式，以及申请单中五个部分的详细阐述。
一、患者信息1.1 患者姓名、性别和年龄：磁共振检查申请单首先需要填写患者的基本信息，包括姓名、性别和年龄。
这些信息对于确保磁共振检查的准确性和安全性非常重要。
1.2 联系方式：申请单中还需要填写患者的联系方式，包括电话号码和地址。
这些信息可以用于与患者沟通和发送检查结果。
1.3 医疗保险信息：如果患者有医疗保险，申请单上需要填写相关的保险信息，以便医院进行结算和报销。
二、检查类型和目的2.1 检查类型：在申请单中，医生需要明确指定所需的磁共振检查类型，例如头部、脊柱、胸部、腹部等。
不同的检查类型有不同的扫描参数和操作要求。
2.2 检查目的：申请单中需要详细描述进行磁共振检查的目的，例如明确症状、评估疾病进展或检查特定器官等。
这些信息有助于技术人员和放射科医生更好地理解患者的需求。
2.3 特殊要求：如果患者有特殊的健康状况或需要特殊的检查要求，例如对造影剂的过敏反应或需要静脉注射某种药物，申请单上需要明确说明。
三、临床病史3.1 主要症状：医生需要在申请单上详细描述患者的主要症状，例如头痛、呕吐、肌无力等。
这些症状有助于确定磁共振检查的优先级和诊断方向。
3.2 既往病史：申请单中需要填写患者的既往病史，包括手术史、疾病史和药物过敏史等。
这些信息对于评估患者的健康状况和制定适当的检查方案非常重要。
3.3 家族病史：如果患者有家族病史，申请单上需要填写相关信息。
家族病史对于评估患者的遗传风险和疾病预防具有重要意义。
四、其他检查结果4.1 其他影像学检查：如果患者之前进行过其他影像学检查，例如X光、CT扫描或超声波检查，申请单上需要填写相关检查的时间和结果。
医院影像检查申请单
病史和体征
其它检查结果
临床诊断
检查部位'方法（体位）及目的
申请医生：卫生院联系电话：申请医生联系电话
医院影像检查申请单
姓名
性别
年龄
科别
地址
电话号码
申请检查项目
□X-线拍片口CT口MRI口ECT□血管造影
胃肠造影（口食管口上消化道口肠系口结肠口其他）
特检造影（口IVP□胆系造影口子宫口其它：）
定位（口透视口CT口C臂口其它：）
被检者
状态
□卧床口坐轮椅口搀扶口自主行走体内植入物 NhomakorabeaMR必填）
□起搏器口手术银夹口节育环口义齿口金属支架
磁共振检查申请单
景阳县人民医院
MR会诊检查申请单门诊号_________________________________ 备注：上表请认真填写MR 联系电话：0635-6262635
MR号申请日期年月日住院号
磁共振检查须知
请患者或陪人仔细阅读并如实回答以下问题，在每个问题后选择项画“V”，签字后进入磁
体室进行MR检查，否则后果自负。
1、是否安装心脏起搏器是否
2、是否有眶内尤其是眼球内金属物是否
3、是否有电子耳蜗等神经刺激器植入史是否
4、体内是否金属异物（如钢针、银夹、金属瓣膜、金属支架、子弹等）是否
5、体内是否安装灌输泵（如胰岛素泵、化疗泵等）是否
6、是否有假牙、假肢、假发等是否
7、若有第六项中的物品，是否可暂时去除是否
8是否在妊娠期或正在哺乳期是否
9、是否做过隆胸及纹身术（其填充物是是否
10、受检者及所有进入磁体室的陪人将携带的通讯工具（包括手机、BP机、小灵通等）、电
子物品（如电子词典、商务通等）、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、膏药、带有金属的腰带等所有可能被磁共振设备损坏或对磁共振设备造成损坏的物品去除，并妥善保管。
对有上述1—9项中情况的陪人也禁止进入磁体室。
是否
同意否 ______________ 签名 ____________________ ______________________ 年__________ 月 _________ 日
注：经平扫发现病灶需进行强化扫描可进一步鉴别病变性质的患者，MR造影剂不做过敏
试验，仅有万分之一的患者注射造影剂后有轻微反应或局部红肿一般不需处理。
同意否签名年月日。
磁共振检查申请单
磁共振检查申请单引言概述：磁共振检查申请单是医疗机构中用于申请磁共振检查的重要文件。
它包含了患者的个人信息、病史、检查要求等内容，为医生提供了必要的信息，以便进行准确的磁共振检查。
本文将从申请单的格式、填写要求、重要信息、隐私保护和存档管理等五个方面详细阐述。
一、申请单的格式1.1 申请单的纸张规格应符合标准要求，一般为A4纸。
1.2 申请单应包含医疗机构的名称、地址、联系方式等基本信息。
1.3 申请单应具备明确的填写区域，包括患者个人信息、病史、检查要求等。
二、填写要求2.1 患者个人信息应包括姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，确保准确无误。
2.2 病史部分应详细记录患者的主要症状、疾病史、过敏史等重要信息，为医生提供参考。
2.3 检查要求部分应明确患者需要进行的磁共振检查项目，如脑部、胸部、腹部等，以及具体的检查目的。
三、重要信息3.1 申请单上应标明医生的姓名、职称和签名，确保申请的真实性和合法性。
3.2 申请单上应注明患者的医保情况，以便医疗机构进行费用结算。
3.3 申请单上应标明检查日期和时间，方便医疗机构进行排班和安排。
四、隐私保护4.1 申请单上的个人信息应进行隐私保护，确保患者的隐私不被泄露。
4.2 医疗机构应建立相应的信息安全管理制度，保护患者的个人信息安全。
4.3 申请单的存储和传输过程中应采取相应的安全措施，防止信息泄露和篡改。
五、存档管理5.1 完成磁共振检查后，申请单应及时归档，确保检查结果与申请单的对应关系。
5.2 归档的申请单应按照一定的时间顺序进行分类存放，方便后续查询和管理。
5.3 归档的申请单应定期进行备份，以防止数据丢失或损坏。
结论：磁共振检查申请单作为医疗机构中申请磁共振检查的重要文件，对于医生准确了解患者情况、进行正确的检查操作具有重要意义。
申请单的格式、填写要求、重要信息、隐私保护和存档管理等方面都需要严格遵守，以确保磁共振检查的准确性、安全性和可追溯性。
放射科申请单报告单[修改版]
![放射科申请单报告单[修改版]](https://img.taocdn.com/s3/m/c89e1ae2a76e58fafbb00367.png)
第一篇：放射科申请单报告单放射科摄片、CT及放射透视检查申请单的填写要求1. 申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。
由进修或实习医师所填写的申请单，必须由带教或患者主管医师审核并签名。
2. 摄片检查、透视检查应分开填写申请单；不能同时在同一申请单上填写。
CT检查应在CT专用申请单上填写。
3.急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急”字。
患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移动，需到病室检查或需特定体位摄片等, 应在申请单上注明。
复查者应注明前次检查X线号(CT号)。
4. 申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见，临床诊断，检查部位、方位及目的。
门诊及为重患者申请单上必须注明患者的联系方式。
摄片及放射透视检查报告单的书写1.检查报告单必须逐项填写，一般项目、X线片号、检查日期、报告日期必须填写清楚；检查医生签全名或盖印章。
2.报告内容（1）检查部位、范围、方法与过程（具体写出本次检查包括的解剖部位，照片的大小与张数；造影剂的名称、浓度、计量、注射方法、投照时间及方位；检查是如何进行的，说明检查次序的先后）。
（2）X线的发现及解释，按系统如实描述病变形态、数目、大小、位置、密度、结构、边界以及与周围关系等所有异常，同时提出重要的正常部分。
（3）X线诊断（肯定性诊断、否定性诊断、可能性诊断）以及建议。
3.报告单必须认真审核无误后方可发出，透视报告可写在透视单或门诊病历上。
CT报告单的书写1. 检查报告单必须逐项填写，一般项目、CT号、检查日期、报告日期必须填写清楚；检查医生签全名或盖印章。
2. 报告单内容：CT检查需注明有无增强扫描，按一定顺序描写图像所见，必要时附图说明，提出CT诊断意见或建议。
3. 报告单须认真审核无误后方可发出。
第二篇：放射科CR检查报告单贵定县中医院放射科CR检查报告单患者编号：00261检查日期：2012-08-811：患者姓名：苏瑞英报告日期：2012-08-812：检查部位：胸片科室：床位号：住院号：急诊号：病历号：病区：电话：申请医生：检查所见：胸廓对称，气管居中，所见肋骨未见骨质异常。
磁共振检查申请单
磁共振检查申请单引言概述：磁共振检查（Magnetic Resonance Imaging，MRI）是一种非侵入性的医学影像技术，通过利用磁场和无害的无线电波，生成高质量的内部器官和组织的图像。
为了确保磁共振检查的准确性和有效性，医生通常需要填写磁共振检查申请单。
本文将详细介绍磁共振检查申请单的内容和格式。
一、患者信息1.1 基本个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等基本信息。
1.2 联系方式：填写患者的联系电话和地址，以便医院能够及时与患者联系。
1.3 医疗保险信息：填写患者的医疗保险类型和保险号码，以方便医院进行费用结算和报销。
二、病史和症状描述2.1 主要症状：详细描述患者的主要症状，如头痛、胸闷等，以便医生能够更准确地判断病情。
2.2 既往病史：填写患者的既往病史，如高血压、糖尿病等，以及是否有过其他影像学检查，如X射线、CT等。
2.3 用药情况：填写患者正在使用的药物，包括药物名称、剂量和用药时间，以便医生了解患者的药物治疗情况。
三、检查部位和目的3.1 检查部位：明确需要进行磁共振检查的具体部位，如头部、脊柱等。
3.2 检查目的：详细描述进行磁共振检查的目的，如明确诊断、评估疾病进展等。
3.3 特殊要求：如有需要，填写特殊检查要求，如需要使用对比剂、需要进行功能性磁共振等。
四、医生诊断和建议4.1 临床诊断：填写医生对患者病情的初步判断和诊断。
4.2 建议检查项目：根据患者的病情和症状，医生可以在申请单上建议进行特定的检查项目，以便更全面地了解患者的病情。
4.3 其他建议：填写医生对患者的其他诊疗建议，如需要进一步的治疗或转诊至其他科室。
五、医生签名和日期5.1 医生签名：医生在申请单上签名确认填写的信息准确无误。
5.2 医生姓名和职称：填写医生的姓名和职称，以便与医生进行进一步的沟通和联系。
5.3 日期：填写填写磁共振检查申请单的日期，以便确定申请单的时效性。
结论：磁共振检查申请单是进行磁共振检查前必不可少的文件，它包含了患者的个人信息、病史和症状描述、检查部位和目的、医生诊断和建议等内容。
MR报告书写注意
蛛网膜颗粒
动脉瘤
增强扫描的必要性
女，46岁，头晕头痛2周
增强扫描的必要性 M，11岁
SturgeWeber 综合征
脑颜面 血管瘤 病
增强扫描
脑膜的强化
增强的描述
明显/轻度强化 均匀/不均匀 周围组织未见明显强化
0.5T Effect of field strength on meningeal enhancement
合并腔隙性脑梗塞 合并脑萎缩，以脑室扩大为主
脑梗塞
大部分为动脉性梗塞 少数为静脉性梗塞
判断梗塞时间需结合病史、DWI和常规MR
脑干梗塞
脑出血
诊断需结合病史 蛛网膜下腔出血 DWI信号混杂 GRE序列（急性出血不是低信号的） 微出血（DWI、GRE、SWI）
Leptomeningeal enhancement. Axial Gd-enhanced T1WI shows relatively diffuse linear pial enhancement on the surface of the midbrain and subarachnoid space enhancement, which extends into multiple sulci (arrowheads).
而增大且数目增多，是脑的退行性改变
血管周围间隙的分型
I型－基底节型－在前连合的前后并延伸至 豆状核外侧（基底节下1/3 ）
沿豆纹动脉经前穿质进入基底节区的部位 以前连合外侧作为基底节下1/3 的标志
II型－大脑半球型－脑顶部的髓质穿支动脉 周围
III型－中脑型
I型
I型
II型
血管周围间隙的分级
磁共振检查申请单
磁共振检查申请单引言概述：磁共振检查申请单是医学影像学中常用的一种申请单，用于指导医生进行磁共振检查。
本文将详细介绍磁共振检查申请单的内容和格式，以及其在临床应用中的重要性。
一、申请人信息1.1 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等，这些信息有助于确保申请单的准确性和患者身份的确认。
1.2 就诊医生信息：包括医生姓名、科室、医生执业证号等，这些信息有助于确保申请单的合法性和医生的责任追溯。
1.3 就诊医院信息：包括医院名称、地址、联系电话等，这些信息有助于确保申请单的有效性和医院的识别。
二、病情描述2.1 主诉和病史：详细描述患者的主要症状和病史，包括病程、既往治疗情况等，这些信息有助于医生了解患者的病情背景。
2.2 体格检查结果：记录患者的体格检查结果，包括神经系统、心血管系统、呼吸系统等方面的检查，这些信息有助于医生综合评估患者的身体状况。
2.3 辅助检查结果：包括实验室检查、X光片、CT扫描等其他影像学检查结果，这些信息有助于医生了解患者的病情进展和可能的诊断方向。
三、磁共振检查要求3.1 检查部位：明确指出需要进行磁共振检查的部位，例如头部、脊柱、关节等，这有助于医生确定具体的检查方案。
3.2 检查目的：阐述进行磁共振检查的目的，例如明确诊断、排除病变、评估治疗效果等，这有助于医生选择适当的检查序列和参数。
3.3 注意事项：提醒医生注意患者的禁忌症和特殊情况，例如孕妇、心脏起搏器患者等，这有助于确保患者的安全和检查的顺利进行。
四、其他补充信息4.1 特殊要求：如有特殊检查要求，例如需要使用对比剂、需要进行功能性磁共振等，这些信息有助于医生进行个性化的检查方案设计。
4.2 医生意见：医生可以在此部分提供自己的意见和建议，例如对病情的评估、对其他检查方法的考虑等，这有助于医生与影像科医生之间的沟通和协作。
4.3 签名和日期：医生在此部分签名并注明填写申请单的日期，这有助于确保申请单的真实性和时效性。
医学影像(放射)检查申请单
〇 DR双侧乳腺摄片
〇 DR单侧乳腺摄片
〇 中耳CT平扫
〇 双源冠脉CTA
〇 胎儿MR平扫 〇 乳腺MR平扫
〇 乳腺MR平扫+增强
〇 数字化四肢全长成像摄影
〇 盆腔CT平扫
〇 胰胆管成像（MRCP）
〇 数字化脊椎全长成像摄影
〇 三维重建
〇 泌尿系水成像（MRU）
其它项目
填写栏
特别提醒：
1.已怀孕或准备怀孕建议不做放射检查。
2.有金属植入体及怀孕三个月内者不能做磁共振检查。
3.未列出检查项目和需要增强的项目请先到放射科划价。
医学影像（放射）检查记录表
检查前准备：
过敏史：无碘剂钆剂其它：
检查部位干扰物去除：已完成不能移除的干扰物：
呼吸训练：不需要已完成不能配合其它
心率
控制
酒石酸美托洛尔：25mg 50mg 75mg
心率（次/分）：>70<70≤60
操作技师签名：时间：
对比剂不良反应记录
时间
不良反映表现
临床处理
记录者
〇 头颅MR平扫
〇 头颅MR平扫+增强
〇 DR头部正位
〇 DR头部侧位
〇 鼻窦CT平扫
〇 鼻窦CT平扫+增强
〇 垂体MR平扫
〇 垂体MR平扫+增强
颈
〇 DR颈椎正侧位
〇 颈椎正侧双斜位
〇 颈部CT平扫
〇 颈部CT平扫+增强
〇 颈部MR平扫
〇 颈部MR平扫+增强
胸部
〇 DR胸部正位片
〇 DR胸部正侧位片
〇 全腹部+盆腔MR平扫+增强
MR报告单
中国*****医院
MR报告单
姓名：性别：女年龄：床号：02 住院号：
检查号：MR 9 申请科室：骨软外科检查日期：
检查项目：右膝关节，平扫
影像描述：
右膝关节诸骨见部分骨质增生，股骨髁见少许点片状低T1高T2信号，边界欠清；髌骨后缘见点状及囊状低T1高T2信号，髌软骨受累；内侧半月板后角见点片状T2高信号，累及关节面；外侧半月板、内外侧副初带及前后交叉韧带未见明显异常信号；关节腔及髌上囊内见积液信号，腘窝见囊性信号。
诊断意见：
1.右膝关节退行性改变；髌骨软化；
2.右膝关节内侧半月板后角损伤（Ⅱ—Ⅲ*）；
3.右膝关节腔及髌上囊积液；腘窝囊肿。
报告医师：审核医师：报告日期：
注:1.本报告单仅反映受检者当时检查情况，仅供临床医师参考，不做任何证明电话：
2.本报告审核医师签名有效。
MR申请单
磁共振成像（MRI）申请单MRI号：MR检查存根：姓名：性别：住院号：金额：￥MRI检查注意事项1.MR检查者凭MR检查申请单先到收费处交费再到MR室办理预约登记手续。
2.来我室进行检查的患者，由于病变性质不同，MR检查时间也会长短不一（10-40分钟），您的检查时间可能提前或延后，所以请务必准时或提前十五分钟到达。
凡预约后不能按时前来者，须提前告知并另行预约检查时间。
3.检查前须将详细病史及各种检查结果告知MR医师，并携带有关临床资料以供参考。
4.有符合磁共振检查禁忌症的患者应及时向工作人员说明。
5.外伤急诊病人，必须生命指征平稳，病人能配合，方可做MR检查。
6.病情较重的病人，特殊情况必须做检查的，应由临床医师陪同检查。
有精神症状、烦躁不能配合检查的患者及儿童请预先到申请检查的科室开镇静药，本科室医生不负责开此处方，于检查前由本科室登记处医师通知服药时间。
7.手推床、轮椅及其他金属设备禁止进入MR室。
8.检查腹部者须禁食、水8小时以上；泌尿系统及盆腔检查者应充盈膀胱。
带有盆腔金属节育环的已婚妇女，进行盆腔检查前应先取出节育环或其他避孕器。
9.MR检查时间较长，检查过程中应平静呼吸，静卧平躺不动，机器发出的嗡嗡声是正常现象，不要惊慌。
病人如在检查过程中遇到困难，可及时向本室工作人员提出，以便及时帮助解决。
10.根据病情和诊断需要，部分病人平扫后需要做增强检查或其他特殊扫描，经检查医师与病人或家属协商后方可进行检查，并补交所需费用。
11.若遇到机器故障或其他原因导致检查不能按时进行时，请予以谅解。
12常规检查完毕后，患者一般可于检查次日下午四点以后，领取检查诊断报告，休息日顺延。
核磁共振(MR)检查预约单
核磁共振（MR）检查预约单患者及其亲友：首先感谢您对我院及我们科室的信任，鉴于您对磁共振检查缺乏了解和磁共振检查的特殊性，我们有必要就本科的服务流程和一些注意事项向您温馨提示：1、由于磁共振检查时间较长（一个病人一个部位检查时间约为30分钟），加之病人较多，需要对您的检查进行预约。
我们为您预约的时间为年月日时分，请您按时来我们科室的候诊区等待检查。
由于病变性质及检查部位不同，MR检查时间有所差异，您的检查时间可能提前或拖后，所以请您提前15分钟到达。
迟到者需重新预约检查时间。
2、有下列情形之一者严禁做磁共振检查：①装有心脏起搏器者。
②颅脑手术后颅动脉夹存留者。
③心脏手术后，换有人工金属瓣膜者。
④金属假肢、金属关节术后及体内留有金属异物者。
⑤妊娠三个月以内的早期妊娠者。
另严重驼背、特别肥胖及不合作患者不宜做此检查。
3、进入磁共振扫描间应除去身上一切金属物品、磁性物品及电子器件：如钥匙、带金属扣的腰带、手表、硬币、手机、磁卡、发卡、头饰、眼镜、项链、耳环、吉祥物等，以免影响检查效果或损坏您的物品；平车、轮椅、铁担架不能进入扫描间。
（1）做头颅、颈部检查应除去活动假牙。
（2）胸部及腰椎检查女患者请脱掉带有金属的胸罩及有金属扣的衣裙。
（3）做腰部及盆腔检查者请脱掉带有金属拉链的裙子和裤子。
4、少儿、疼痛不能忍受者及有精神症状的患者，请预先到开申请单的科室开镇静药或麻醉药品，并于检查前半小时按规定用药。
5、做腹部及盆腔磁共振检查的患者检查当日早晨须空腹（禁食、禁水）。
6、磁共振检查对人体无辐射伤害，只有一定的脉冲噪音，检查时间较长，请您在检查过程中不要烦躁，要平静呼吸不得活动。
7、检查时请携带以前的MR、CT、B超、X线片及相关资料，供医师诊断时参考。
非常感谢您的理解与合作！XXXX医院影像科。
放射科影像检查申请单
胸部
○乳腺MR增强
○腰椎正侧、双斜位
○冠脉CTA
○心脏MR增强
关节
○骨盆正、斜位
腹盆
○（上腹、下腹、盆腔）
CT（平扫、增强、CTA）
腹盆
○（上腹、下腹、盆腔）
MR（平扫、增强、CTA）
○左（肩、肘、腕）正侧位
○右（肩、肘、腕）正侧位
○CT尿路成像（CTU）
○胰胆管成像（MRCP）
○左（髋、膝、踝、足）MR平扫
○左（上臂、前臂）正侧位
○右（肩、肘、腕、手）CT平扫
○右（髋、膝、踝、足）MR平扫
○右（上臂、前臂）正侧位
○左（髋、膝、踝、足）CT平扫
○左（上臂、前臂）MR（平扫、增强）
○左（大腿、小腿）正侧位
○右（髋、膝、踝、足）CT平扫
○右（上臂、前臂）MR（平扫、增强）
○右（大腿、小腿）正侧位
部位：
预诊和报价：
DR(X线摄像)
CT（X线计算机断层）
MRI(核磁共振)
胸部
○胸部正位
头颅
○颅脑CT（平扫、增强）
头颅
○颅脑MR（平扫、增强）
○胸部正、侧位
○颅脑CT（CTA、CTV、CTP）
○颅脑特殊（MRA、MRV、
MRS、SWI、fMRI、DTI、PWI）
○胸部正、侧、斜位
颈面
○颈部CT（平扫、增强、CTA）
间到指点检查室完成检查；⑤影像分析及完成诊断报告；⑥自助打印或发报告室领取报告和胶片。
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放射科影像检查申请单
姓名：性别：男 女年龄：联系电话：
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磁共振成像（MRI）申请单MRI号：
MR检查存根：
姓名：性别：住院号：金额：￥
MRI检查注意事项
1.MR检查者凭MR检查申请单先到收费处交费再到MR室办理预约登记手续。
2.来我室进行检查的患者，由于病变性质不同，MR检查时间也会长短不一（10-40分钟），您的检查时间可能提前或延后，所以请务必准时或提前十五分钟到达。
凡预约后不能按时前来者，须提前告知并另行预约检查时间。
3.检查前须将详细病史及各种检查结果告知MR医师，并携带有关临床资料以供参考。
4.有符合磁共振检查禁忌症的患者应及时向工作人员说明。
5.外伤急诊病人，必须生命指征平稳，病人能配合，方可做MR检查。
6.病情较重的病人，特殊情况必须做检查的，应由临床医师陪同检查。
有精神症状、烦躁不能配合检查的患者及儿童请预先到申请检查的科室开镇静药，本科室医生不负责开此处方，于检查前由本科室登记处医师通知服药时间。
7.手推床、轮椅及其他金属设备禁止进入MR室。
8.检查腹部者须禁食、水8小时以上；泌尿系统及盆腔检查者应充盈膀胱。
带有盆腔金属节育环的已婚妇女，进行盆腔检查前应先取出节育环或其他避孕器。
9.MR检查时间较长，检查过程中应平静呼吸，静卧平躺不动，机器发出的嗡嗡声是正常现象，不要惊慌。
病人如在检查过程中遇到困难，可及时向本室工作人员提出，以便及时帮助解决。
10.根据病情和诊断需要，部分病人平扫后需要做增强检查或其他特殊扫描，经检查医师与病人或家属协商后方可进行检查，并补交所需费用。
11.若遇到机器故障或其他原因导致检查不能按时进行时，请予以谅解。
12常规检查完毕后，患者一般可于检查次日下午四点以后，领取检查诊断报告，休息日顺延。