社区获得性肺炎的诊治-2011
2011年呼吸系统第3讲：肺炎,肺脓肿,肺结核笔记
大苗老师1月12日笔记第五节：肺炎一、概述1.解剖分类：（1）大叶性肺炎：肺实质炎症，致病菌多为肺炎球菌；也叫肺炎球菌肺炎。
（2）小叶性肺炎：致病菌主要为金黄色葡萄球菌等。
也叫葡萄球菌肺炎。
（3）间质性肺炎：以肺间质为主的炎症。
包括：支原体肺炎和衣原体肺炎等。
2.按病因分类（6类）：1）.细菌性。
细菌性肺炎是最常见的肺炎。
2）非典型病原体所致肺炎，特点：没有细胞壁，不能用B内酰胺类，主要用大环内酯类和四环素类。
3.患病环境分类：（1）院外获得性肺炎(社区获得性肺炎)致病菌：G+多见，常见的有肺炎球菌；在院外（院外获得性肺炎）踢足球（肺炎球菌）（2）院内获得性肺炎：G-杆菌最常见，包括:绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠杆菌属等一个老伯(克雷白杆菌)，在院子里钟绿色（绿脓杆菌）蔬菜。
老伯是板砖（砖红色胶冻样痰）的.A.无感染因素：以球流感为代表。
无感球流感B.有感染高危因素：有感金铜杆（金葡菌，铜绿假单胞菌，肠杆菌属）注意：1.进行性呼吸困难就是ARDS（呼吸窘迫综合症），氧疗不管用，只能用PEEP（呼吸末正压通气）2.肺炎导致的呼吸困难，由于缺氧，不是动静脉分流。
3.三代头孢：曲松，噻肟。
4.空洞-小叶。
有“脓”字—金葡菌，可忽略年龄。
厌氧菌—“臭”字。
5. 头孢分代：第一代：头孢噻吩钠头孢氨苄头孢羟氨苄头孢唑啉头孢拉啶头孢硫脒头孢克罗头孢噻啶头孢来星头孢乙腈头孢匹林头孢替唑第二代：头孢呋辛钠头孢呋辛酯头孢孟多头孢呋辛钠头孢克洛头孢替安头孢美唑头孢西丁头孢丙烯头孢尼西第三代：头孢噻肟钠头孢哌酮头孢他啶头孢曲松头孢唑肟头孢甲肟头孢匹胺头孢替坦头孢克肟头孢泊肟酯头孢他美酯头孢地秦头孢噻腾头孢地尼头孢特仑头孢拉奈拉氧头孢头孢布烯头孢米诺头孢罗齐第四代：头孢吡肟头孢匹罗头孢唑南6.肺炎链球菌只侵犯肺泡，不侵犯支气管，因此不会出现支气管炎的并发症7. 阵发性干咳，刺激性呛咳-----如果是儿童就是肺炎支原体肺炎。
社区获得性肺炎中医诊疗指南2011版(节选)
实证类临床治疗 风热袭肺
主症
发热 、恶风 ，鼻塞 、鼻 窍干
体 酸痛 ；② 咳嗽 ；③ 痰 白干黏或黄 ，咳
痰不 爽 ；④ 口渴或 咽干 ，甚 至咽痛 ；⑤
舌 质红 ，舌 苔 黄或 黄腻 ，脉 数 或浮 数 。
热 、流 浊 涕 ，咳 嗽 ，干 咳 ，痰 白干黏 、 黄 ，舌苔薄 、白、干 ，脉数。
嗽、咳痰 、气短 、胸闷或胸痛等 ，随着年 龄增长 、老年人 Ｃ Ａ Ｐ的发病率 、病死率呈
日。疏 风解 毒 胶囊 ， 口服 ，４ 粒／ 次 ，３ 次／ １ ３。牛 黄清 感胶 囊 ， 口服 ，２— ４粒／ 次 ，３ 次／ 日。清 热解 毒颗粒 ，冲服 ，１ ８ 次 ，３ 次， 日。 外寒 内热 主症 次症 发热 ，恶寒 ，无 汗 ，咳嗽 ， 痰黄 ，或痰 白干黏 ，咳痰不 舌质红 ，舌苔黄 、黄腻 ，脉数。 爽 ，咽干 ，咽痛 ，肢体 酸痛 ，脉浮 。 诊 断 ① 发 热 ，恶寒 ，无 汗 ，或肢
黄连 ６ ｇ ；热盛伤津者加麦冬 １ ２ ｇ ，生地黄 １ ５ ｇ ，玄 参 １ ２ ｇ ；兼 有气 阴两虚之 者加太 子参 １ ５ ｇ ，麦 冬 １ ２ ｇ ，南 沙参 １ ２ ｇ ，亦 可
痰 热壅 肺
加减
头痛 目赤者 ，加菊 花 ９ ｇ ，桑
叶（ 后下） ６ ｇ ；喘促者 ，加麻黄 ６ ｇ ，石膏（ 先 煎） ３ ０ ｇ ；无汗者 ，加荆芥 ９ ｇ ，防风 ９ ｇ ；咽
喉肿 痛者 ，加 山豆根 ６ ｇ ，马勃 （ 包煎） ３ ｇ ；
口渴 者 ，加 天花粉 １ ２ ｇ ，玄参 １ ２ ｇ ；胸 痛 明显者 ，加延胡索 ９ ｇ ，瓜蒌 １ ５ ｇ 。 。 中成 药 银 翘解毒丸 ，口服 ，９ ｇ ／ ｌ Ｅ （ 水 蜜 丸） 或０ ． ７— ０ ． ８ ｇ （ 浓 缩 丸） ，２～３ 次，
呼吸内科疾病临床路径
呼吸内科疾病临床路径：1.1社区获得性肺炎临床路径1.2慢性阻塞性肺疾病临床路径1.3支气管扩张症临床路径1.4支气管哮喘临床路径1.5自发性气胸临床路径1.6肺血栓栓塞症临床路径1.7肺脓肿临床路径(2011)1.8急性呼吸窘迫综合征临床路径(2011)1.9结核性胸膜炎临床路径(2011)1.10慢性肺源性心脏病临床路径(2011)1.11慢性支气管炎临床路径(2011)1.12特发性肺纤维化临床路径(2011)1.13胸膜间皮瘤临床路径(2011)1.14原发性支气管肺癌临床路径(2011)1.15耐多药肺结核临床路径（2012）1.16初治菌阳肺结核临床路径（2012）1.17复治肺结核临床路径（2012）1.1社区获得性肺炎临床路径（一）适用对象。
第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10：J15.901)（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。
4.白细胞数量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。
以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.支持、对症治疗。
2.经验性抗菌治疗。
3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。
（四）标准住院日为7-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
浅谈中医药治疗社区获得性肺炎
浅谈中医药治疗社区获得性肺炎CAP指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎 [1] 。
近年来，无论是在三级医院或是社区医院，该病收治率均有上升趋势，且重症患者增多。
而在诊疗上，存在对血清学检测意义不清、不充分考虑病原学特点、不合理用药等现象。
近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临许多新问题。
据 2011 年世界卫生组织估计，下呼吸道感染死亡率是导致伤残的最高疾病，每年约 320 万人死亡，而肺炎在中等收入国家发病尤为普遍［2］，据报道，全球感染性疾病中，CAP 的死亡率位居首位［3］。
近年来中医药在肺炎的病因病机研究、诊断治疗等多方面取得了一定的进展，在协助解决抗生素耐药、增强患者的免疫力方面起到了一定的作用。
1 病因病机及证候分类CAP 多属于中医学“风温肺热”“咳嗽”等病证范畴，历史上中医药对于感染性疾病有较好的疗效，对于本病的病因病机，多数医家认为本病的致病因素有内外两因，内因为肺虚卫外不固，外因为风热病邪袭肺，其病变部位在肺，病理机制为痰热瘀毒互阻，致肺脏功能失常，其传变多遵循卫气营血，但也可逆传心包，扰乱心神，病变过程中，常因邪热壅肺而致痰、热、咳、喘，病至后期，则多肺胃阴伤。
临床常见证包括实证类(风热犯肺证、外寒内热证、痰热壅肺证、痰湿阻肺证)、正虚邪恋类(肺脾气虚证、气阴两虚证)、危重变证类(热陷心包证、邪陷正脱证)等3 大类8 个证候，常见证可单独存在也常兼见，如热陷心包兼痰热壅肺证等［4］。
2中医治疗2.1中药汤剂痰热壅肺证：为 CAP 最常见的证候，是指痰热互结，壅阻于肺所表现的肺经实热证候，主要治法:清热解毒，宣肺化痰。
风热犯肺证：系因外感风热之邪或风寒郁久化热，侵犯肺卫，肺失宣肃，肺卫受病所表现的证候，风邪具有升发、向上向外的特性，常伤人肺部;风善行而数变，其致病的特点是发病快、变化多，主要治法:疏风清热，清肺化痰。
社区获得性肺炎浅谈
（CAP)
社区获得性肺炎(CAP)定义
社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染 性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症， 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后 平均潜伏期内发病的肺炎，是威胁人群健康的 常见感染性疾病之一。（2012年国外和国内 CAP诊治指南定义）
重症肺炎(ICU)的标准
主要标准 ：
气管插管机械通气 感染性休克，需要血管收缩药物
次要标准
呼吸频率 ≥ 30次/分 PaO2/FiO2 ≤ 250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向障碍 氮质血症（BUN ≥ 20mg/dl，7mmol/dl） 白细胞减少症（WBC ≤ 4000/ul） 血小板减少症（PLT ≤ 100,000/ul） 低体温（中心体温﹤ 36度） 低血压，需要积极的液体复苏
13.8 15.5 0.0
8.6 8.6 5.3
10.9 11.4 7.8
8.7 2.0 9.3
金黄色葡萄球菌
卡他莫拉菌 大肠杆菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌
7.8
0.9 0.9 32.8 6.0 3.5
4.0
1.3 0.7 27.8 4.6 4.6
1.6
1.0 2.1 13.5 6.2 5.2
耐药性问题
肺炎链球菌对大环内酯类耐药趋势
90 80 70 60
耐药率(%)
52.5
85 74.4 79
50 40 30 20 10 0
1999-2000 2002-2003 2005 2005-2006 2006 2007 2008 2010
22.7 13.8
21.2
老年社区获得性肺炎85例诊治体会
焦之火 ，栀 子通 泻三焦之火 ，同时加入玄参咸寒润下 ，麦冬甘 寒滋润 ，生地滋 阴壮水 ，共收泻火解毒 ，滋 阴清 热之功 。现代 药理研究发现 黄连解 毒 汤不 仅具 有抗 炎作 用 ，而且 调 节血 糖 、血脂 、抑制脂肪细胞分化等作用 明显 。本研究结果显示 ，
上 呼吸道感染是感受外邪 引起 的常见外感疾病 ，临床表 现 主要为 发热 、恶 寒 、鼻塞 、流 涕 、咳 嗽、头 痛 、咽痛 、全身 酸 痛 、扁桃体肿大等 。本病虽属 自限性疾病 ，但如不及 时治疗 ， 往往会 引起肺炎 、肾炎等严重病症 。２０１０年 １Ｏ月 ～２０１１年 ３月 ，我们采用清 开灵 软胶 囊治 疗上 呼 吸道感 染 １２０例 ，取 得 了良好效果 。现报告如下 。
临床资料 ：选择武 警 山东 总 队 医院上 呼 吸道感 染 患者 １２０例 ，并排除 ：患 有下 呼 吸道感 染者 ；严 重 营养不 良、免疫 功能低下 ，或存 在心 、肝 、肾及 造血 系统严 重疾病 者 ；精神病 患者 ；对清开灵过敏者 ；妊娠或哺乳期妇女 。其 中 ，男 ５９例 、 女 ６１例 ，年 龄（４１．６６±１９．２９）岁 ；病情 程度 ：轻度 ４５例 ，中 度 ５２例 ，重 度 ２３例 。
结果 ：１２０例患者治疗前后各项症状积分变化见表 １。 讨论 ：上 呼吸道感染西 医一般 采用 疫苗预防或抗 病毒治 疗 ，但 因感染 的病毒 常出现变异 ，导致疫苗 的预 防作用 降低 ， 抗病毒治疗效果不显著 。中医虽没有上呼吸道感染说法 ，但 有类似 的“热毒 ”、“上感 ”、“伤风”、“时行感 冒”、“咳嗽”等
方法 ：全部患者在早期 采取联合抗感染并增强免疫 功能 等综 合疗 法 ，方 案如下 ：① 第 ２代 头孢菌 素单 用或 联用大 环 内酯类 ；②第 ３代头孢 菌素单 用或 联合用 大环 内酯类 ；③ 新 喹诺 酮类 或新大环 内酯类 。重症 患者一 般首 选 ２代头孢 菌 素加 氨基 糖苷类或用氟 喹诺 酮类 。由于老年人 生理 功能 减 退 ，易患吸人性肺 炎 ，病 原体 以厌 氧菌 、肺 炎链球 菌 、金葡 菌 为主 ，革兰 阴性杆 菌也常加入 ，治 疗时 首选第 ２、３代 头孢 菌 素 ，并加用 甲硝唑或替硝 唑 ，治疗初期先根据经验用 药 ，然 后 根据 临床疗效 和细菌培养 及药物 敏感试 验结果 再适 当进 行 调整 。抗感染 治疗 一般 于退 热和 主要呼 吸道症 状 明显改 善 后 ３～５ ｄ停药 ，对 于金黄 色葡 萄球 菌或厌 氧 菌等容 易导 致 肺组织坏死 的致病 菌所致 的感 染 ，抗菌 药物 疗程 ≥２周 ，军 团菌属感染 的疗程 为 １０—２０ ｄ，对体 弱伴 有多种其他基础疾 病多病 的患者 同时给予丙球 蛋 白营养支持治疗 ，纠正水 电解 质紊乱 ，消除炎症介质 ，这样 可 以增 强药 物疗 效 ，缩 短病 程 ， 减 少 并 发 症 的发 生 。
老年社区获得性肺炎的特点
老年社区获得性肺炎的特点发表时间：2011-02-18T15:52:58.763Z 来源：《中外健康文摘》2010年第35期供稿作者：李淑杰[导读] 因此吸入性肺炎通常是前述两种细菌混和感染，但同时厌氧菌感染亦很常见。
李淑杰(吉林油田总医院呼吸科 138006)【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)35-0346-01 社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症。
老年性CAP是指年龄超过65岁的CAP。
目前我国60岁以上老年人口1.34亿，占总人口的10%以上，按照国际标准，我国已经进入老龄社会。
根据相关调查，发现在老年人所患常见病中有26%为肺炎。
尤以社区获得性肺炎（CAP）多见。
老年CAP有很多易患因素，如：口腔卫生差、粘膜纤毛清除能力减弱、免疫功能低下、营养不良、卧床等等，这些都会降低老年人呼吸系统的抵抗能力。
老年CAP的临床特点：临床表现不典型、基础疾病多，常合并多种慢性基础疾病(如：COPD、慢性心衰等)以及吸入因素。
以下是本人临床工作中的几点体会，希望广大医务工作者能有所借鉴。
1.临床表现不典型起病隐匿，常常表现为健康状况恶化，食欲减退，睡眠欠佳，呼吸增快、心动过速。
部分患者可表现为虚弱、基础疾病加重，约有30%~50的患者可有不同程度的发热，常常缺乏咳嗽、咳痰等肺炎的特征性表现。
胸部影像学表现不典型，吸收较慢。
2.基础疾病多，病情重，死亡率高老年人常合并多种慢性疾病，如慢性阻塞性肺疾病、慢性心衰、糖尿病、脑血管疾病、肿瘤或慢性肾功能不全等，这些疾病均会影响老年患者的病死率和医疗费用。
不能忽略的是老年人各个器官功能均减弱。
3.常常合并吸入因素吸入性肺炎（AP）指因口咽和胃内容物被误吸入喉和下呼吸道而导致的肺部感染性炎症。
老年CAP常因误吸而导致AP发生率增加。
老年人常因神经系统疾病致吞咽困难，且由于咳嗽反射功能下降，口腔粘膜分泌功能下降，而致抗菌力降低，一旦口咽部寄生的细菌进入下呼吸道即成为引起AP的重要因素。
社区获得性肺炎中医诊疗指南_2011版_22564e54_8804_4b14_9
·标准与规范·社区获得性肺炎中医诊疗指南（２０１１版）中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会基金项目：国家重点基础研究发展计划（“９７３”计划）资助项目（２００６ＣＢ５０４６０５）；河南省高校新世纪优秀人才支持计划资助项目（２００６ＨＡＮＣＥＴ－０５） 肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症，由多种病原体如细菌、病毒、真菌、寄生虫等引起，其中以细菌、病毒最为常见，理化因素、药物和免疫损伤等也可引起。
依据肺炎患病地点和时间的不同而分为社区获得性肺炎（ｃｏｍｍｕｎｉ－ｔｙ ａｃｑｕｉｒｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＣＡＰ）和医院获得性肺炎（ｈｏｓｐｉｔａｌ ａｃｑｕｉｒｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＨＡＰ）。
ＣＡＰ是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎［１］，临床表现为发热、咳嗽、咯痰、气短、胸闷或胸痛等。
随着年龄增长，老年人ＣＡＰ的发病率、病死率呈直线上升趋势，病死率明显高于青壮年患者，特别是６５岁以上的病死率更高。
老年人ＣＡＰ临床表现多不典型，常呈非特异性表现和隐袭性发病，并发症多，预后差。
ＣＡＰ多属于中医学“风温肺热”、“咳嗽”等病证范畴。
为进一步完善ＣＡＰ的诊疗规范，提高中医药诊治水平，为从事ＣＡＰ防治的中医中西医结合临床医师提供指导性意见，我们组织成立了由中医、中西医结合临床和基础研究、临床流行病学、循证医学、统计学和卫生经济学等多学科人员组成的《社区获得性肺炎中医诊疗指南》制定小组，参照指南研究与评价的评审（Ａｐｐｒａｉｓａｌ ｏｆ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ Ｒｅｓｅａｒｃｈ ａｎｄ Ｅ－ｖａｌｕａｔｉｏｎ，ＡＧＲＥＥ）工具［２－３］、指南标准化会议（Ｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅ ｏｎ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ Ｓｔａｎｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎ，ＣＯＧＳ）［４］确定的评价指南标准和苏格兰指南制定组织（Ｓｃｏｔｔｉｓｈ Ｉｎｔｅｒｃｏｌｌｅｇｉａｔｅ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ Ｎｅｔｗｏｒｋ，ＳＩＧＮ）［５］所归纳的指南制定步骤，以循证医学思想为指导，注重中医特色［６］，对既往和现有的相关证据进行了充分收集、评价。
社区获得性肺炎的诊断及治疗研究
社区获得性肺炎的诊断及治疗研究摘要：目的：探讨社区获得性肺炎的诊断及治疗。
方法：回顾性分析我院从2011年8月至2012年7月期间收治的38例cap患者，治疗以抗生素为主。
结果：38例cap患者的诊断方式有：病史采集、临床体征诊断、病原菌检测、血常规、x线检查。
经过治疗后，总有效率达到了94.7%。
结论：社区获得性肺炎起病较急，病情较重，死亡率高，临床应早期明确诊断，积极治疗。
关键词：社区获得性肺炎诊断治疗【中图分类号】r4【文献标识码】b【文章编号】1671-8801（2012）12-0065-02社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，cap）属于临床常见病，是指在医院外罹患的感染性肺实质的炎症，包括有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎[1]。
cap的临床症状变化比较大，主要取决于病原体与宿主的状态。
主要的症状有：咳嗽、脓性痰或者血痰、胸痛或者原有呼吸道症状加重等。
患者早期的肺部体征一般没有明显的异常，重症患者常伴呼吸频率加快、鼻翼煽动，紫绀。
若患者肺实变，则会出现典型的体征，比如叩诊浊音以及支气管呼吸音等，也可闻湿性啰音[2]。
该病已经成为威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其发生率与病死率都较高。
近几年，随着我国人口老龄化程度的不断加剧，再加上免疫损害宿主增加、病原体变迁以及抗生素类药物使用率提升等原因，cap 诊断与治疗面临着一些新问题。
本文就社区获得性肺炎的诊治进行探讨分析，以期为该病的规范治疗提供一定参考价值，现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料。
本文回顾性分析我院从2011年8月至2012年7月期间收治的38例cap患者，男性患者23例，女性患者15例，年龄在18岁至72岁之间。
其中，肺炎链球菌感染患者24例，肺炎支原体感染患者3例；肺炎衣原体感染患者1例；流感嗜血杆菌感染患者1例；需氧革兰阴性杆菌感染患者3例；金黄色葡萄球菌感染患者6例。
重症肺炎-中医诊疗方案
1
4.邪陷正脱证：主症：呼吸短促，神志模糊，面色苍白，大汗淋漓，四肢厥 冷，脉微、细、疾促。次症：面色潮红，身热，烦躁，舌质淡或潮红、大汗淋漓和（或） 四肢厥冷；③舌质淡或绛少津，脉微细欲绝或疾促。
具备①项，加②、③中的任何一项。 二、治疗方法 （一）辨证论治 1.痰热壅肺证 治法：清热解毒、宣肺化痰 推荐方药：贝母瓜蒌散合清金降火汤（加减）。药物组成：瓜蒌、浙贝母、石 膏、苦杏仁、知母、白头翁、连翘、鱼腥草、黄芩、炙甘草等。或具有同类功效 的中成药（包括中药注射剂）。 2. 肺热腑实证 治法：清肺定喘、泻热通便 推荐方药：宣白承气汤加减。药物组成：生石膏、生大黄、苦杏仁、瓜蒌皮、 胆南星、枳实、厚朴、火麻仁、桑白皮、苇茎 芦根？等。或具有同类功效的中成 药（包括中药注射剂）。
2
（三）西药治疗 参照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》。对于重症肺炎 ， 早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治 疗， 或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后4h 内使 用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间。重症肺炎除有效抗感染治疗 外， 患者补液、保持水电解质平衡、营养支持以及物理治疗等辅助治疗也是必 要的。 合并低血压的患者早期液体复苏是降低严重病死率的重要措施。低氧血症 患者的 氧疗和辅助通气也是改善患者预后的重要治疗手段，雾化、体位引流、胸 部物理 治疗等也被用于CAP的治疗。
探讨社区获得性肺炎的临床特点及治疗措施
探讨社区获得性肺炎的临床特点及治疗措施【摘要】目的：探讨社区获得性肺炎的临床特点及治疗措施。
方法：对2011年6月-2012年6月35例社区获得性肺炎的临床表现、辅助检查和治疗进行总结和分析。
结果：35例社区获得性肺炎患者治愈31例，4例转上级医院。
结论：社区获得性肺炎应采取抗感染、止咳、祛痰及支持对症治疗，可有效治愈，缩短住院时间，减少病死率。
【关键词】社区获得性肺炎；临床特点；治疗中图分类号 r563.1 文献标识码 b 文章编号 1674-6805（2013）5-0127-01肺炎是指人体终末气道、肺泡和肺间质的炎症。
按肺炎的获得环境分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎两类。
社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺实质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是威胁人群健康的常见感染性疾病之一。
社区获得性肺炎依据临床表现分为典型肺炎和非典型肺炎，这二者之间因病原学的不同在药物应用上也有所不同。
典型肺炎通常又称为大叶性肺炎。
非典型肺炎是由细菌以外病原体引起的肺炎，表现为全身症状比呼吸道症状明显[1]。
社区获得性肺炎是呼吸科的常见病和多发病，威胁着人群健康，病情严重可导致患者死亡。
回顾性分析2011年6月-2012年6月笔者所在医院内科收治的35例社区获得性肺炎患者的资料，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2011年6月-2012年6月35例社区获得性肺炎患者。
35例患者中男16例，女19例，患病年龄39～76岁，平均57岁，合并糖尿病9例，合并高血压7例，同时合并高血压、糖尿病5例，合并冠心病4例。
1.2 方法依据2006年中华医学会呼吸病学分会制订的社区获得性肺炎诊断和治疗指南，35例患者均确诊为社区获得性肺炎。
6例肺支原体阳性患者为支原体感染，给予阿奇霉素治疗。
其余29例入院后在选用抗生素时先给予经验性治疗，在药物敏感实验结果出来后再调整治疗，同时应用止咳祛痰和退热等对症支持治疗。
重症社区获得性肺炎
肺炎严重度指数评分系统
编辑课件
Fine MJ et al. The New England Journal of Medicine 1997 (January 23); 336:243-250
PSI 评分系统
肺炎严重度指数Pneumonia Severity Index (PSI)评分系统
编辑课件
Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.
编辑课件
2007年IDSA/ATSCAP诊治指南
• CURB-65评分直接与CAP病情严重程度相关，随着 评分增高，患者死亡率显著增高；其条目设置简 单，在急诊等地应用便捷，应得到更为广泛采用。
• PSI评分较多关注患者合并症，与肺炎严重程度相 关性不强
➢ 广谱抗生素治疗应尽早开始，并使用足够的剂 量， 以降低感染在早期迅速进展的可能。
➢ 一旦获得了细菌培养及药敏结果，就应当将广 谱抗生素换为针对性的窄谱抗生素，以期最有效 地利用医院内资源，降低细菌耐药性产生的可能。
P
动脉血 pH<7.35
2分
编辑课件
Patrick G. P. Charles et al. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:375–84
SMART-COP评价标准的优势
需要IRVS百分比(%)
最高分为11分
0 – 2 分：低危
80
3 – 4 分：中危
5 – 6 分：高危
b 真菌和结核菌培养 d 军团菌特殊培养基
2011年ERS/ESCMID社区获得性肺炎病原体 检测方法的更新
编辑课件
Woodhead M,Blasi F,Ewia S,et al. [J] Clin Microbiol Infect 2011; 17(6): 1-24.
社区获得性肺炎病情评估
Dwyer R, Hedlund J, Henriques-Normark B, et al. BMJ Open Resp Res 2014;1-3
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PSI 、CURB-65特点
• 获ATS、BTS推荐，大量研究证实有较好实用性， 公认性好
• 预测效能方面一般认为两者相似
• CRB-65为 CURB-65的简化版，其在预测 CAP严重性方面被认为与PSI及CURB-65 相似，被BTS推荐于初级医院使用；另外， 由于不依赖实验室结果，也方便急诊使用
• DSCRB-65保留了CRB-65不依赖实验室结 果的优点，加入并存疾病及血氧指标，预 测效能尤其是预测30天死亡风险方面优于 CRB-65
凭实验室及临床资料对CAP的诊断
• Beat Müller分析373例肺炎确诊病人
– 依据临床症状及体征如发热(T > 37.9°C)、咳嗽、咳痰、 气促及 肺部听诊异常诊断CAP的模型的AUC为0.79 (95% CI, 0.75–0.83）
– 该模型加上hsCRP〉40mg/L， AUC值升高至 0.90 (95% CI, 0.87–0.93)
率在35%以上 • 死亡率随着年龄增大而增加，65岁以上老年人死亡率明显增加
S Ewig,et al.Thorax 2009;64:1062–1069
.
CAP严重性及预后评估系统
• PSI/PORT • CURB-65,CRB-65,DSCRB-65 • A-DROP • CORB • SMART-COP • REA-ICU • SAP • ATS/IDSA 2007 • 其他： PIRO 、CURSI、SOFA等
CID 2008:47 (1 August) • Charles et al.
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二、常见致病原及特性
由金葡菌引起的感染
皮肤和软组织感染 败血症 肺部感染 脑膜炎 心包炎 心内膜炎 骨髓炎 食物中毒
社区获得性肺炎的诊治
一、定义与概况 二、常见致病原及特性 三、诊断 四、病情评估 五、治疗 六、疗效评估
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三、诊断
1)临床诊断依据 临床诊断依据
CAP
80% outpatients
20% inpatients
<1% die
14% die
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一、定义与概况
治疗地点和病情对CAP治疗费用的影响 治疗地点和病情对CAP治疗费用的影响 CAP 美国资料： 美国资料： 住院CAP 住院CAP 门诊CAP 门诊CAP 7500美元/ 7500美元/人 美元 150-350美元/ 150-350美元/人 美元
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三、诊断
2)病原学诊断 病原学诊断
痰细菌检查标本
采集：抗菌治疗前，指导或辅助病人深咳嗽， 采集：抗菌治疗前，指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检 送检：＜ ：＜2h, 或保留4℃、＜24h,(肺炎链球菌不在此例） 4℃、＜24h,(肺炎链球菌不在此例 送检：＜2h, 或保留4℃、＜24h,(肺炎链球菌不在此例） 实验室处理： 实验室处理：镜检筛选合格标本 • 鳞状上皮细胞＜10/LPF， 鳞状上皮细胞＜10/LPF， • 或多核白细胞＞25/LPF 或多核白细胞＞ 接种两种培养基：血琼脂、巧克力， 接种两种培养基：血琼脂、巧克力，半定量培养
IDSA：美国感染病学会 ： ATS： 美国胸科学会 ： CAP： 社区获得性肺炎 ：
2007年3月1日Clinical Infectious Disease杂志
社区获得性肺炎的诊治
一、定义与概况 二、常见致病原及特性 三、诊断 四、病情评估 五、治疗 六、疗效评估
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一、定义与概况
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一、定义与概况
CAP的定义 CAP的定义
在院外罹患的感染性肺实质含肺 泡壁(即广义的肺间质)炎症， 泡壁(即广义的肺间质)炎症，包括具 有明确潜伏期的病原体感染而在入院 后平均潜伏期内发病的肺炎。 后平均潜伏期内发病的肺炎。
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一、定义与概况
CAP患者的病情分布 CAP患者的病情分布
住院：同时行血培养 ： 门诊：治疗的轻、 住院门诊：治疗的轻、中度患 者 经验性治疗无效或病情仍然进展者， ①经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更 呼吸道标本的病原学检查 不必查病原学检查
门诊患者 住院患者 侵袭性诊断技术
社区获得性肺炎的诊治
一、定义与概况 二、常见致病原及特性 三、诊断 四、病情评估 五、治疗 六、疗效评估
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一、定义与概况
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一、定义与概况
感染的分类: 感染的分类:
根据起病的场所和时间， 根据起病的场所和时间，感染传 统上可以分为社区获得性 社区获得性和 统上可以分为社区获得性和医院 获得性 社区获得性 (CAP): 住院 ≤ 48 hours (HAP):住院 住院> 医院获得性 (HAP):住院> 48 hours
• 肺炎链球菌耐药已是全球性问题 –耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)(下图) 耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)(下图) 耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)(下图 –我国耐大环内酯类肺炎链球菌超过75% 我国耐大环内酯类肺炎链球菌超过75% 我国耐大环内酯类肺炎链球菌超过
我国
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10-40%
O
无报道
R+I> 40%
总体 17 23 9 28 5 27
江 大 下肺炎支原体菌落
电子显微镜镜下肺炎支原体呈现多型性
支原体
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二、常见致病原及特性
并发症： 并发症：
支原体
多为自限性疾病
ARDS、 肺 部：ARDS、肺脓肿 血 液：溶贫 心血管：心肌炎、 心血管：心肌炎、心包炎等 腹胀、 消 化：腹胀、腹泻等 脑炎、 神 经：脑炎、脑膜炎等 泌 尿：肾炎等 红斑、 皮 肤：红斑、丘疹等
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三、诊断
2)病原学诊断 病原学诊断
血清学标本的采集: 血清学标本的采集:
采集间隔2 采集间隔2一4周急性期及恢复期的双份血清标本， 周急性期及恢复期的双份血清标本， 主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的 测定。 测定。
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三、诊断
2)病原学诊断 病原学诊断
侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者: 侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者: CAP患者
• 非ICU住院患者： ICU住院患者： 住院患者 –最常见的致病菌 肺炎链球菌（20%-60%） 最常见的致病菌—肺炎链球菌 最常见的致病菌 肺炎链球菌（20%-60%） –非典型病原体（主要为肺炎支原体和肺炎衣原体）感 非典型病原体（ 非典型病原体 主要为肺炎支原体和肺炎衣原体） 染率达40% 60%， 40%染率达40%-60%，经常作为混合感染的致病原之一 –革兰阴性杆菌占10% 革兰阴性杆菌占10% 革兰阴性杆菌占
肺链 阳性率 11.7%
流感嗜血杆 克雷白 肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌 8.7% 6.8% 22.3% 1.9% 2.9%
混合感染检出率: 混合感染检出率 5.8% 51.5% 未找到病原体
中华结核和呼吸杂志 2004年1月第27卷第1期 (27-30)
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二、常见致病原及特性 国外指南CAP 国外指南CAP病原学情况
二、常见致病原及特性
假单胞菌 1% 肠道菌 2% 金葡 2% 衣原体 3% 病毒 5% S.pneu 40% 其他 15% H.inf 11% M.cat 3%
支原体 18%
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二、常见致病原及特性
北京成人CAP致病原调查结果 北京成人CAP致病原调查结果 CAP
研究时间： 月至2002年6月 研究时间：2001年11月至 年 月至 年 月 年龄分布：18—86岁 年龄分布： 岁 例数：103例 例数： 例
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二、常见致病原及特性
克雷伯菌 ESBL发生率 发生率SMART (%) 发生率 社区获得 性 (<48 h) 9 13 5 15 3 14 医院获得 性 (≥48 h) 22 31 11 38 10 29
区域 ( (地点#) #) 全世界(81)* 亚太地区 (14) 欧洲 (31) 拉丁美洲 (17) 美国 (12) 中东/非洲 (7)
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二、常见致病原及特性
诱发干扰素等产生 热休克蛋白---自身免疫反应 热休克蛋白---自身免疫反应 ---
肺炎衣原体
二、常见致病原及特性 葡萄球菌
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在普通培养基上生长良好， 在普通培养基上生长良好， 需氧或兼性厌氧， 需氧或兼性厌氧，
革兰式染色图片
电镜图片
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二、常见致病原及特性
社区获得性肺炎的诊治
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江汉大学附属医院 李承红
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社区获得性肺炎诊断和治疗指南
2006年中华医学会呼吸病分会 年中华医学会呼吸病分会
China J Tuberc Respir Dis, October 2006, Vol. 29 No.10 651-655
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2007年关于CAP管理的 年关于CAP管理的IDSA/ATS共识指南 年关于CAP管理的 共识指南
老年CAP临床特点 临床特点 老年 • 基础疾病多 • 起病隐匿 • 表现常不典型 • 常合并吸入因素
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四、CAP病情评估 病情评估
1)住院的指征 住院的指征
2、存在某些基础疾病或相关因素之一: 存在某些基础疾病或相关因素之一
1.慢性阻塞性肺疾病; 1.慢性阻塞性肺疾病; 慢性阻塞性肺疾病 2.糖尿病 糖尿病; 2.糖尿病; 3.慢性心 肾功能不全; 慢性心、 3.慢性心、肾功能不全; 4.恶性实体肿瘤或血液病 恶性实体肿瘤或血液病; 4.恶性实体肿瘤或血液病; 5.获得性免疫缺陷综合征 获得性免疫缺陷综合征( 5.获得性免疫缺陷综合征(AIDS); ); 6.吸人性肺炎或存在容易发生吸人的因素 吸人性肺炎或存在容易发生吸人的因素; 6.吸人性肺炎或存在容易发生吸人的因素; 7.近 年内曾因CAP住院 年内曾因CAP住院; 7.近1年内曾因CAP住院; 8.精神状态异常 精神状态异常; 8.精神状态异常; 9.脾切除术后 脾切除术后; 9.脾切除术后; 10.器官移植术后 器官移植术后; 10.器官移植术后; 11.慢性酗酒或营养不良 慢性酗酒或营养不良; 11.慢性酗酒或营养不良; 12.长期应用免疫抑制剂 长期应用免疫抑制剂。 12.长期应用免疫抑制剂。
换抗菌药物1次以上仍无效时; 换抗菌药物1次以上仍无效时; 怀疑特殊病原体感染， ②怀疑特殊病原体感染，常规方法获得的呼吸道标本 病原学诊断方法的选择 无法明确致病原时; 无法明确致病原时; 免疫抑制宿主患CAP经抗菌药物治疗无效时; CAP经抗菌药物治疗无效时 ③免疫抑制宿主患CAP经抗菌药物治疗无效时; 非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。 ④非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。
Burkhardt O et al. Expert Rev.Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668
<10 %
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二、常见致病原及特性
巧克力琼脂培养基
肺炎 脑膜炎 心包炎 蜂窝织炎 血流感染 化脓性关节炎
流感嗜血杆菌
革兰试阴性杆菌 多糖荚膜--具有抗 吞噬、 多糖荚膜 具有抗 吞噬、 抗补体作用
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四、CAP病情评估 CAP病情评估
1)住院的指征 住院的指征