病历质量奖惩制度

住院病历质量奖惩制度

为进一步提高我院医疗水平，坚持不懈地抓好病案书写质量，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生，根据《病历书写基本规范》卫医政发［2010］11号等有关规定、规范的要求，结合我院实际，特制定本规定。

一、病历评定标准

以《病历书写基本规范》卫医政发［2010］11号为病历书写的基本要求，参照《住院病历质量评价标准》（2014卫计委）试用版为评分标准。

（一）乙级病历判定标准：

1.根据《住院病历质量评价标准》中的单项否决项目，病历中存在下列其中1条者即为乙级病历：

（1）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。

（2）未在24小时内完成入院记录或非执业（助理）医师书写。

（3）缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成。

（4）无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成。

（5）有创诊疗操作记录非操作者签名或无有创诊疗操作记录。

（6）缺病重（病危）患者护理记录。

7）病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论。

8）无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签名。

9）无麻醉记录。

10）缺手术安全核查记录。

11）缺手术器械清点记录。

12）缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录、出院（死亡）记录未在患者出院（死亡）后48内完成、死亡病例讨论记录未在患者死亡后一周内完成。

13）手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，缺患方签名者。

14）病案首页中主要信息未填写。

2.单份病历评分≦90分、＞75分判定为乙级病历。

（二）丙级病历判定标准：

1.根据《住院病历质量评价标准》中的规定，病历中存在3条或者3条以上乙级病历判定标准单项否决项目者为丙级病历；

2.缺入院记录或非本科内有执业医师证者书写。

3.单份病历评分≦75分判定为丙级病历。

二、优秀病历奖励条例

（一）每月对各医生归档病历中判定为甲级病历的，按每份病历15元奖励。

（二）全年无乙级及丙级病历（在院及归档）的医生奖励200元。

三、缺陷病历惩处条例

（一）出现乙级病历的医生扣除当月绩效30元/份，并退回病历限期修改达到甲级病历为止。

（二）出现丙级病历的医生扣除当月绩效50元/份，院内会通报，并退回病历限期修改达到甲级病历为止。

(三）每月20日前须将上月出院病历全部交到医务科，过期不交者当月按50元/份扣除当月绩效，次月再不交者按100元/份扣除当月绩效，依此类推直到病历上交。

（四）主管医师任现职期内，出现100份乙级病历或者20份丙级病历延迟1年职称晋升；出现200份乙级病历或者40份丙级病历延迟2年职称晋升，依此类推。

（五）病历中如麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术器械清点记录及护理相关记录（如护理记录、体温单等）等相关文书缺项（或不规范)所致乙级或丙级病历，扣相关医护人员绩效工资元/份。并限期内规范完善相关资料。

（六）病历中辅助检查报告项目遗漏（如姓名、年龄、检查部位、报告医师签名等）或报告错误，扣相关报告医师绩效工资元/份。

（七）因病历问题导致医疗赔偿的当事医师，承担总赔偿额的20%-50%。

四、本规定适用于终末病历和运行病历质量奖惩。

五、医院病案质量管理委员会根据医疗质量与安全的需要，定期修订邻水县九龙中心卫生院病历质量奖惩规定。

本奖惩规定最终解释权归邻水县九龙中心卫生院病案质量管理委员会所有。本奖惩规定自2017年2月16日起执行。

2017年2月16日