维修基金申请表格

合集下载

辽宁省物业维修基金使用申请表

住宅专项维修资金使用申报审核表附表1物业维修（更新或改造）申请报告葫芦岛市城市管理公共服务中心：由建设的小区项目，坐落于区路(街) 号。

该小区内（共用部位、共用设施设备）出现状况，如不及时进行维修（更新或改造）,将影响业主的正常生活。

该共用部位、共用设施设备的保修期限为年月日至年月日，现已超过保修期，需要申请使用住宅专项维修资金进行维修（更新或改造），特此申请。

业主委员会（或社区居委会）公章：负责人(签字)：年月日附表2住宅专项维修资金使用预算分摊业主确认明细表业主进行书面确认前，请认真阅读维修和更新、改造方案内容并注意以下事项：1、书面确认必须由业主本人签字。

2、维修和更新、改造费用按建筑面积分摊，从下列相关业主个人账户中核减。

3、此表以幢为单位按房间号顺序填列。

4、房屋建筑面积为应分摊工程造价的面积。

5、分摊率=工程造价预算÷房屋建筑面积。

6、分摊金额=房屋建筑面积×分摊率。

第页（共页）填报单位（盖章）：负责人（签字）：制表人（签字）：附表3住宅专项维修资金使用预算分摊业主确认结果汇总表业主委员会（或社区居委会）公章：负责人：成员：附表4业主大会决议小区业主委员会于年月日—日以书面确认形式就是否对已超过保修期的实行维修征询了相关业主的意见。

经统计，本次调查有户，建筑面积平方米应参与确认；赞成户，占应确认户数的 %；赞成房屋的专有面积总和为平方米，占应确认面积的 %；已有专项维修资金列支范围内专有部分占建筑物总面积三分之二以上且占总人数三分之二以上的业主书面同意使用维修资金实施。

根据此次维修工程预算费用分摊统计，专项维修资金专户可支付费用为元，资金缺口为元，资金缺口由业主委员会向相关业主或责任单位归集。

业主大会作出对的决定。

本决议于年月日—日在小区内予以公示，业主如有异议请于月日前与业主委员会联系。

业主委员会（社区居委会)公章：年月日住宅共用部位共用设施设备维修和更新、改造方案公示证明__ __小区将对已超过保修期的实行维修，其《住宅共用部位共用设施设备维修方案》已于____________年_______月_______日起，采取____________方式进行公示，公示期________天。

维修基金申请表格模板

市房屋维修资金使用申请表编号：小区名称及座落物业管理单位邮政编码物业公司联系人(固定)业委会联系人(固定)申请事项及额度一. 本次资金使用所涉及的楼栋号：二. 资金用途（请选择）：□1、上下水管道□2、水箱□3、加压水泵□4、天线□5、供电线路□6、煤气线路□7、消防设施□8、电梯□9、路灯□10、沟渠□11、池井□12、非经营性车库□13、文体设施□14、户外墙面□15、门厅□16、楼梯间□17、走廊通道□18、道路□19、绿地□20、共用设施、设备、房屋：□21、承重结构部位：□22、其他三. 物业结构类型；物业竣工后至今已使用年限年；上述申请事项保修期限为年，现已过保修期限；本次申请使用数额元（大写）。

申请单位：（盖章）：年月日市房屋维修资金使用勘察意见书存根字第号勘察意见1、你单位申报维修项目第项已过保修期，属于应急维修□一般维修□围，符合维修资金使用规定，同意按相关规定申报使用物业维修资金。

2、对外勘意见无异议，请于三个月向我部门提交相关资料；如有异议，请于三个工作日将意见反馈至专项维修资金管理办公室，：申报人（签章）：年月日业主委员会（盖章）：年月日主管部门（盖章）：年月日┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈市房屋维修资金使用勘察意见书字第号小区名称勘察人员小区联系人电话勘察时间申报项目□1、□2、□3、□4、□5、□6、□7、□8、勘察意见1、你单位申报维修项目第项已过保修期，属于应急维修□一般维修□围，符合维修资金使用规定，同意按相关规定申报使用物业维修资金。

2、对外勘意见无异议，请于三个月向我部门提交相关资料；如有异议，请于三个工作日将意见反馈至专项维修资金管理办公室，：申报人（签章）：年月日业主委员会（盖章）：年月日主管部门（盖章）：年月日房屋维修资金使用申请书面确认明细表（涉及多幢或单幢）小区名称/栋号：房屋专项维修资金使用计划：目前拟动用维修资金进行更新改造，预计本项目需维修费为元。

专项维修资金申请表格

维修和更新、改造方案一、项目概况项目由开发建设，坐落于县（市、区）乡镇（街道）路号，共有幢，户，总建筑面积平方米，年月竣工，已超过保修期。

二、申请使用住宅专项维修资金的原因据现场查勘，存在情况，需要申请使用住宅专项维修资金进行维修和改造。

三、维修和更新、改造内容及施工工艺。

四、维修和更新、改造费用本次申请使用住宅专项维修资金元。

业主委员会主任（签字）物业服务企业负责人（签字）年月日年月日（业主委员会盖章）（物业服务企业盖章）业主确认证明为了保障住宅的正常使用和共用设施设备的安全运转，根据查勘情况，项目拟于年月日对已超过保修期的（公用设施设备）进行维修和更新、改造，工程预算元。

本项目总建筑面积平方米，共有户业主。

维修和更新、改造方案已于年月日，经业主确认，户业主同意使用住宅专项维修资金，占应确认业主户数的%，其拥有房屋建筑面积平方米，占应确认建筑面积的%。

根据《物权法》规定，已有超过专有部分占建筑物总面积三分之二以上的业主且占总人数三分之二以上的业主同意使用住宅专项维修资金。

《维修和更新、改造方案书面确认明细表》等资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。

特此证明业主委员会主任（签字）物业服务企业负责人（签字）业主委员会副主任（签字）年月日年月日（业主委员会盖章）（物业服务企业盖章）维修和更新、改造方案书面确认明细表物业项目名称：住宅专项维修资金使用计划：业主在进行书面确认前，应当认真阅读维修和更新改造方案内容，书面确认必须由业主本人或其委托人签字。

1、维修和更新改造内容：2、工程预算（元）：申请人（签章）填表日期：维修和更新、改造方案公示证明坐落于县（市、区）乡镇（街道）路号的项目，对已超过保修期的实施维修和更新、改造，其《维修和更新、改造方案》已于年月日起，采取方式进行公示，公示期天。

以上情况真实，如有虚假，愿承担相应责任。

特此证明业主委员会主任（签字）业主委员会副主任（签字）单位负责人（签字）年月日年月日（业委会盖章）（物业服务企业盖章）业主委员会情况登记表县（市、区）业主委员会（签章）项目地址：县（市、区）乡镇（街道）路号小区业主委员会办公地址：县（市、区）乡镇（街道）路号室业主委员会登记证编号：所属乡镇（街道办事处）：备注：此表格仅作为业委会申请住宅专项维修资金时使用业委会委员名单备注：此表格仅作为业委会申请住宅专项维修资金时使用商品住宅专项维修资金使用备案证明县（市、区）物管维[ ]第号本表格一式三份县（市、区）房地产主管部门、银行、设区市、县（市、区）住宅专项维修资金管理的单位各一份商品住宅专项维修资金使用专户开户证明永安市房产管理局：根据《物权法》、原建设部、财政部《住宅专项维修资金管理办法》有关规定，已为物业服务企业或者相关单位为项目办理住宅专项维修资金使用专用账户开户相关手续。

物业管理维修资金申请表范本与填写指南

物业管理维修资金申请表范本与填写指南1. 申请表标题物业管理维修资金申请表2. 表格格式该申请表采用表格形式填写，表格应具备以下列项：- 申请表编号：每份申请表需要有唯一的编号，用于追踪和管理；- 申请日期：填写申请表的日期；- 申请人信息：包括申请人的姓名、联系电话、邮箱等；- 项目名称：填写需要维修的物业项目的名称；- 维修内容：具体描述需要维修的内容；- 维修费用估算：包括人工费、材料费等；- 资金来源：填写维修资金的来源，如业主共管基金、特别维修基金等；- 资金申请金额：具体填写申请的维修资金金额；- 维修计划：填写维修工作的计划和时间安排。

3. 填写指南以下为填写物业管理维修资金申请表时的一些建议和指南：3.1 申请人信息在该部分填写申请人的基本信息，确保联系方式准确无误，以便后续联络和沟通。

3.2 项目名称填写需要维修的物业项目的名称，如公共区域的电梯、水电设施、楼道等。

3.3 维修内容清晰、准确地描述需要维修的具体内容，包括损坏情况、维修要求等。

3.4 维修费用估算在该部分列出维修所需费用的估算，包括人工费、材料费等。

建议在填写前进行实地勘察，获取准确的费用估算。

3.5 资金来源填写维修资金的来源，如业主共管基金、特别维修基金等。

如有其他来源，请详细说明。

3.6 资金申请金额具体填写申请的维修资金金额，确保金额与维修内容和费用估算一致。

3.7 维修计划在该部分填写维修工作的计划和时间安排，包括开始时间、预计完成时间等。

如有需要，可以附上维修方案的文件附件。

4. 填写注意事项在填写物业管理维修资金申请表时，需注意以下事项：4.1 详细描述：在填写维修内容时，应准确、详细地描述维修的具体需求，避免模糊概括或遗漏重要信息。

4.2 费用估算准确性：对维修费用的估算应尽可能准确，确保所申请的维修资金足够覆盖实际维修所需费用。

4.3 资金来源明确：填写资金来源时，应明确说明具体来源，以便保障资金使用的合法性和透明度。

专项维修资金使用申请表(定表)

XX市住宅专项维修资金使用申请书申请单位（盖章）：申请日期：附件1专项维修资金使用申请表附件2维修和更新、改造方案一、项目概况项目由开发建设，坐落于街（路、巷）号，结构为，共有幢，户，平方米，年月日竣工。

二、申请使用专项维修资金的原因据业主反映和现场查勘，项目（楼栋号）存在的情况，严重影响业主正常生活，已超过年保修期，需要申请使用专项维修资金进行修缮。

三、维修和更新、改造内容及施工工艺（一）（二）（三）（四）（五）四、维修和更新、改造费用经查询，本次申请使用专项维修资金的（楼栋号）当前专项维修资金余额元。

维修、更新和改造工程量，工程单位造价元，工程费用总额元，每平方米分摊费用元；涉及业主户数户，其中户业主同意使用专项维修资金；涉及房屋建筑面积平方米，其中应确认业主拥有房屋建筑面积平方米，占应确认建筑面积的％；按照受益业主所拥有的商品住宅建筑面积的比例分摊到户。

该方案经专有部分占相关建筑物面积三分之二以上且占相关人数三分之二以上的业主书面同意后，维修和更新、改造工程费用从相关业主个人账户中核减。

五、维修和更新、改造组织方式维修、改造、更新工程由本物业公司（管理单位）组织实施。

工程竣工后，由本物业服务企业（管理单位）组织业主、业主委员会或者居民委员会、施工企业等对工程进行验收，并共同签署《维修和更新、改造工程验收报告》。

本公司承诺，工程质量应当符合国家有关质量保修规定。

拟于年月日起至年月日，以方式对维修和更新、改造方案进行业主书面确认。

业主委员会主任（签字）单位负责人（签字）年月日年月日（业主委员会盖章）（物业服务企业盖章）（居民委员会盖章）附件3业主大会或者相关业主书面确认证明为了保障住宅的正常使用和共用设施设备的安全运转，根据实际情况，项目拟于年月日至年月日（工期共计日）对已超过保修期的（共用部位、共用设施设备）进行维修和更新、改造。

维修和更新、改造方案已于年月日，经业主书面确认，涉及业主户数户，其中户业主同意使用专项维修资金；涉及房屋建筑面积平方米，其中应确认业主拥有房屋建筑面积平方米，占应确认建筑面积的％。

住宅专项维修资金使用申请表

文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持. 住宅专项维修资金使用申请表住宅专项维修资金使用程序告知单温馨提示：一、施工企业的选取：1.由业主自行选择2.被选企业必须具备的条件：①从事维修活动的企业应当具有独立的法人资格，具有相应的资质，②施工企业应遵守维修资金管理的有关法律、法规，依法、诚信经营。

二、施工合同：1.业主要认真审查施工合同，注重合同的实质条款，保护自己合法权益；2.业主要妥善保存施工合同，以便今后更好的维护自己合法权益，保证保修责任的落实；三、监理单位的选取1.是否选用监理单位，由业主决定；2.所选监理单位应当按照合同约定对工程进行监理并承担相应的责任；3.监理费用由双方协商，由当事人从维修资金中列支。

四、特别提示：注意可用余额，资金缴存情况等请用黑色中性笔或黑色钢笔填写维修项目现场勘查情况及意见附件1维修和更新、改造方案一、项目概况项目由开发建设，坐落于，结构为，共有幢，户，平方米，年月竣工，已超过房屋保修期。

二、申请使用专项维修资金的原因据业主反映和现场查勘，项目（楼栋号）存在的情况，严重影响业主正常生活，需要申请使用专项维修资金进行修缮。

三、维修和更新、改造内容及施工工艺。

四、维修和更新、改造费用经查询，本次申请使用专项维修资金的（楼栋号）共有专项维修资金余额元。

工程预算费用为元，涉及户、平方米，每平方米分摊费用为元/平方米，按照受益业主所拥有的商品住宅建筑面积的比例分摊到户。

五、维修和更新、改造组织方式本次维修和更新、改造工程以招标方式确定施工企业。

拟聘请有工程监理企业资质证书的为监理单位，对工程进行全程监理。

经业主大会决定（委托、不委托）专业中介机构对工程造价进行审核。

工程竣工后，由物业服务企业组织业主、业主委员会或者居民委员会、施工企业、监理单位对工程进行验收，并共同签署《维修和更新、改造工程验收报告》。

申请使用住宅专项维修资金审批表(50万元以下)

小写：
大写：佰拾万仟佰拾元角分
申请使用维修资金的原因及业主表决同意情况
申请人（签章）
居委会意见
盖章：
经办人：日期：
镇（街）房管所审核意见
盖章：
经办人：所长：日期：
申请使用住宅专项维修资金审批表
（50万元以下）
申请时间：年月日编号：
申请资料
名称：
（法定）代表人：
（注册）地址：
收款账号：
开户行：
委托代理人资料
姓名：
身份证号码
联系电话：
物业地址和名称
维修项目（部位）是否已过保修期□是□否
物业交付使用时间
现有维修资金总额
小写：
大写：佰拾万仟佰拾元角分
申请使用维修资金数额

维修基金申请表格

廊坊市房屋维修资金使用申请表编号：小区名称及座落物业管理单位邮政编码物业公司联系人电话（固定）业委会联系人电话（固定）申请事项及额度一. 本次资金使用所涉及的楼栋号：二. 资金用途（请选择）：□ 1、上下水管道口 2、水箱 □ 3、加压水泵口 □ 5、供电线路 □ 6煤气线路 □ 7、消防设施口□ 9、路灯□ 10、沟渠□ 11、池井口 □ 13、文体设施 □ 14、户外墙面 □ 15、门厅 □□ 17、走廊通道 □ 18、道路□ 19、绿地□ 20、共用设施、设备、房屋： □ 21、承重结构部位： □ 22、其他三.物业结构类型；物业竣工后至今已使用, 上述申请事项保修期限为年，现已过保修期限；本次申4、天线 &电梯12、非经营性车库16、楼梯间年限年；申请使用数额（盖章）：日申请单位：年月业主大会决定根据《中华人民共和国物权法》、《物业管理条例》、《廊坊市房屋维修资金使用规程》及《业主大会规程》的规定，本小区业主委员会于年月日召开业主大会，商议动用相关楼幢（单元）物业维修资金事宜。

会议采用（A :集体讨论B:书面征求意见）的形式。

本小区（或受益范围）共有户业主，户业主参加本次业主大会会议，其中户业主同意动用本小区栋单元，共计元（大写）物业维修资金，已超过占建筑物总面积且占总人数的三分之二以上。

社区居民委员会的代表列席本次会议。

根据以上业主大会决定，特此申请划拨物业维修资金元（大写）业主委员会（物业公司）：（盖章）主任（负责人）签名：年月日CFPM幸幅切业廊坊市房屋维修资金使用勘察意见书存根廊坊市房屋维修资金使用勘察意见书字_____ 第—号CFPM幸幅切业房屋维修资金使用申请书面确认明细表（涉及多幢或单幢）小区名称/栋号：__________________________________房屋专项维修资金使用计划：目前拟动用维修资金进行更新改造，预计本项目需维修费为_____________ 元。

物业管理维修基金申请表

物业管理维修基金申请表第一篇：物业管理维修基金申请表物业维修基金使用申请物业名称及地址：物业管理单位；物业公司联系人：联系电话：业委会联系人：联系电话：一、申请事项及额度1.本次基金使用所涉及的楼幢号：2.基金用途（请选择）：□电梯的维修、更新□屋顶补漏、楼顶更新□墙面修补□监控设施的改造维修□电控门维修□消防设施的改造维修□大门、大堂的改造□其他项目上述申请事项现已过保修期。

3.根据物业服务合同约定，上述维修（更新、改造）费用不在物业服务费中列支。

4.物业结构类型；物业竣工后至今已使用年限；上述申请事项现已过保修期；本次申请使用数额元（附经费预算方案）。

5.根据《物业管理条例》规定，将物业服务移交具有相应资质的专业物业服务单位：。

物业服务企业（法定代表人签名）：（盖章）：第二篇：物业维修基金使用申请表物业维修基金使用申请物业名称及地址：物业管理单位；物业公司联系人：联系电话：业委会联系人：联系电话：一、申请事项及额度1.本次基金使用所涉及的楼幢号：2.基金用途（请选择）：□电梯的维修、更新□屋顶补漏、楼顶更新□墙面修补□监控设施的改造维修□电控门维修□消防设施的改造维修□大门、大堂的改造□其他项目上述申请事项现已过保修期。

3.根据物业服务合同约定，上述维修（更新、改造）费用不在物业服务费中列支。

4.物业结构类型；物业竣工后至今已使用年限；上述申请事项现已过保修期；本次申请使用数额元（附经费预算方案）。

5.根据《物业管理条例》规定，将物业服务移交具有相应资质的专业物业服务单位：。

物业服务企业（法定代表人签名）：（盖章）：二、征求业主意见情况根据维修基金使用相关规定，本小区业主委员会于____年____月____日至年____月____日采用（A：召开业主大会B：书面征求业主意见）的形式，商议动用相关楼幢（单元）物业维修基金事宜。

本小区项目，工程预算为元，相关建筑物总面积为________平方米、总人数为_______人，其中同意动用物业维修基金的业主专有部分面积为________平方米、人数为_______人，已超过相关建筑物总面积的2/3及总人数的2/3。

业主申请维修基金现场表决统计表格模板

业主申请维修基金现场表决统计表格模板一、背景介绍在业主日常生活中，小区的维修问题时常会遇到，为了维护小区的正常运行和居民的生活质量，业主大会常常需要对维修基金进行申请和决策。

而针对业主大会进行现场表决统计时，一份清晰而合理的统计表格模板是必不可少的。

二、统计表格模板1. 表格标题：业主申请维修基金现场表决统计表格2. 表格内容：- 日期：_____________年___月___日- 地点：______________________（小区名称）- 主持人：______________________（主持人尊称）3. 统计项目：3.1 项目名称：______________________(维修项目名称)3.2 申请金额：______________________（具体金额）4. 统计对象：4.1 总共参会业主人数：_____________人4.2 支持维修的业主人数：__________人4.3 反对维修的业主人数：__________人4.4 弃权的业主人数：_____________人5. 结果统计：5.1 维修申请通过5.2 维修申请不通过6. 统计表格备注：__________________________（可填写其他相关说明）三、填写要点在填写统计表格时，需要特别注意以下几点：1. 确认填写日期和地点，确保统计表格的准确性和实时性。

2. 确认主持人身份，保证统计表格的权威性和可信度。

3. 统计项目和申请金额必须明确具体，避免统计错误和争议。

4. 统计对象的参会人数和不同意见的业主人数必须准确统计，避免漏计和统计错误。

5. 结果统计必须根据现场表决情况填写具体结果，保证统计表格的客观性和真实性。

四、统计表格的作用一份完整的业主申请维修基金现场表决统计表格，能够有效记录和反映业主大会的现场表决情况，保证决策的公正和透明。

同时也能够为后续的维修工作提供可靠的依据和参考。

在业主大会现场进行表决统计时，务必要认真填写和保存统计表格。

专项维修资金申请表格

二、申请使用住宅专项维修资金的原因据现场查勘，存在情况，需要申请使用住宅专项维修资金进行维修和改造。

三、维修和更新、改造内容及施工工艺。

四、维修和更新、改造费用本次申请使用住宅专项维修资金元。

本项目总建筑面积平方米，共有户业主。

根据《物权法》规定，已有超过专有部分占建筑物总面积三分之二以上的业主且占总人数三分之二以上的业主同意使用住宅专项维修资金。

《维修和更新、改造方案书面确认明细表》等资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。

特此证明业主委员会主任（签字）物业服务企业负责人（签字）业主委员会副主任（签字）年月日年月日- 2 -（业主委员会盖章）（物业服务企业盖章）- 3 -维修和更新、改造方案书面确认明细表物业项目名称：住宅专项维修资金使用计划：业主在进行书面确认前，应当认真阅读维修和更新改造方案内容，书面确认必须由业主本人或其委托人签字。

1、维修和更新改造内容：2、工程预算（元）：- 4 -申请人（签章）填表日期：维修和更新、改造方案公示证明坐落于县（市、区）乡镇（街道）路号的项目，对已超过保修期的实施维修和更新、改造，其《维修和更新、改造方案》已于年月日起，采取方式进行公示，公示期天。

以上情况真实，如有虚假，愿承担相应责任。

特此证明业主委员会主任（签字）业主委员会副主任（签字）单位负责人（签字）年月日年月日（业委会盖章）（物业服务企业盖章）- 5 -业主委员会情况登记表县（市、区）业主委员会（签章）项目地址：县（市、区）乡镇（街道）路号小区业主委员会办公地址：县（市、区）乡镇（街道）路号室业主委员会登记证编号：所属乡镇（街道办事处）：- 6 -备注：此表格仅作为业委会申请住宅专项维修资金时使用业委会委员名单- 7 -备注：此表格仅作为业委会申请住宅专项维修资金时使用商品住宅专项维修资金使用备案证明县（市、区）物管维[ ]第号- 8 -本表格一式三份县（市、区）房地产主管部门、银行、设区市、县（市、区）住宅专项维修资金管理的单位各一份商品住宅专项维修资金使用专户开户证明永安市房产管理局：根据《物权法》、原建设部、财政部《住宅专项维修资金管理办法》有关规定，已为物业服务企业或者相关单位为项目办理住宅专项维修资金使用专用账户开户相关手续。

应急维修使用商品住宅专项维修资金申请表

：区[ ]年第号
申请人
（印章）
小区坐落及名称
区（县）街道（乡镇）大街（路）号小区
物业服务企业名称
资质证书编号
施工单位名称
资质证书编号
营业执照编号
维修资金使用用途
小区号楼维修工程
工程预算总额
（万元）
工程对应建筑物总面积
（平米）
工程费用分摊标准
负责人签字：（公章）
年月日
本表一式三份，申请单位或申请人留存一份，区住建委或房管局留存一份，市住房资金管理中心各区管理部留存一份
（元/平米）
工程对应总户数
（户）
已交纳维修资金户数（户）
可支用维修资金金额
（万元）
收款单位全称
收款单位开户银行全称
收款账号
提交申请材料
□1、应急维修工程预算书
□2、施工单位营业执照和资质证书副本复印件（盖章）
□3、住宅维修资金管理系统生成的分摊明细表
经办人姓名
联系电话
区住建委、房管局审查意见
经办人签字：

住宅专项维修资金应急使用申请表

住宅专项维修资金应急使用申请表
一、项目情况：
申请人
联系电话
项目名称
工程类型
□维修 □更新 □改造
项目范围
计划开、竣工时间
涉及使用维修资金户数
户
涉及业主的建筑物总面积
平方米
涉及业主的维修资金可使用额
元
预算总额
元
二、住宅专项维修资金使用申请材料要件（除注明外其他均书（鉴定报告或整改意见书）
□3、工程预算书；
□4、维修资金应急使用方案；
□5、其他。
三、申请人承诺
1.我们承诺已经熟知并遵守国家、省、市关于住宅专项维修资金使用的相关规定。
2.我们承诺提交的住宅专项维修资金申请使用的相关材料真实、合法，本申请表所填写内容准确无误。
以上承诺属实，如有虚假，我们愿承担由此引起的一切法律责任。
经办人签名：经办人身份证号码：
申请人（签名）：
申请人（盖章）：
年月日