居民评估调查表

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居民健康素质调查问卷模板

尊敬的居民朋友们：您好！为了更好地了解和评估我国居民的健康素质水平，制定更有针对性的健康促进政策和措施，我们特开展本次居民健康素质调查。

您的参与对我们非常重要，所有信息将严格保密，请您放心填写。

以下是本次调查问卷的内容，请您认真阅读并如实作答。

一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女（3）其他2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上4. 婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶5. 居住地：（1）城市（2）农村二、健康知识1. 您是否了解以下健康知识？（1）高血压的预防与治疗（2）糖尿病的预防与治疗（3）心脑血管疾病的预防与治疗（4）癌症的预防与治疗（5）心理健康知识（6）慢性呼吸系统疾病知识（7）食品安全知识（8）疫苗接种知识2. 您认为以下哪些健康知识对您和家人来说最为重要？（1）高血压的预防与治疗（2）糖尿病的预防与治疗（3）心脑血管疾病的预防与治疗（4）癌症的预防与治疗（5）心理健康知识（6）慢性呼吸系统疾病知识（7）食品安全知识（8）疫苗接种知识三、健康行为1. 您是否有以下健康行为？（1）定期进行健康体检（2）坚持合理膳食（3）坚持适量运动（4）戒烟限酒（5）保持充足睡眠（6）心理健康维护（7）关注家庭环境卫生（8）积极应对压力2. 您认为以下哪些健康行为对您和家人来说最为重要？（1）定期进行健康体检（2）坚持合理膳食（3）坚持适量运动（4）戒烟限酒（5）保持充足睡眠（6）心理健康维护（7）关注家庭环境卫生（8）积极应对压力四、健康服务利用1. 您是否了解以下健康服务？（1）社区卫生服务中心（站）（2）乡镇卫生院（村卫生室）（3）县级医院（4）市级医院（5）专科医院2. 您在遇到健康问题时，通常会选择以下哪种途径？（1）社区卫生服务中心（站）（2）乡镇卫生院（村卫生室）（3）县级医院（4）市级医院（5）专科医院（6）其他途径五、其他1. 您认为以下哪些因素对您的健康素质影响较大？（1）经济状况（2）文化程度（3）家庭环境（4）社会支持（5）政策支持（6）其他2. 您对提高自身健康素质有哪些期望和建议？请您在此处填写：感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！。

河湖健康评估公众调查表

河湖健康评估公众调查表
姓名
（选填）
性别
男□ 女□
年龄
15-30□ 30-50□ 50以上□
文化程度
大学以上□
大学以下□
职业
自由职业者□ 国家工作人员□ 其他□
住址
（选填）
联系电话
（选填）
河湖对个人生活的重要性
与河湖的关系
河湖居民（河湖岸以外1Km范围以内）
很重要
非沿河湖居民
河湖管理者
较重要
河湖周边从事生产活动
不满意的原因是什么？
希望状况是什么样的？
很满意
100意
30
很不满意
0
总体评估赋分
一般
旅游经常来
不重要
旅游偶尔来
河湖状况评估
水量
水质
河湖岸带状况
太少
清洁
树草状况
岸上的树草太少
还可以
一般
岸上树草数量还可以
太多
比较脏
垃圾堆放
无垃圾堆放
不好判断
太脏
有垃圾堆放
鱼类数量
大鱼
本地鱼类
数量少很多
重量小很多
你所知道的本地鱼数量和名称
数量少了一些
重量小了一些
以前有，现在完全没有了
没有变化
没有变化
以前有，现在部分没有了
数量多了
重量大了
没有变化
适宜性状况
水景观
优美
与河湖相关的历史及文化保护程度
历史古迹或文化名胜了解情况
不清楚
丑陋
知道一些
近水难易程度
容易且安全
比较了解
难或不安全
历史古迹或文化名胜保护与开发情况
没有保护

全国健康促进县(区)评估人群调查方案[001]

附件3全国健康促进县（区）评估人群调查方案健康促进县（区）建设是落实健康中国战略的重要举措，是各县（区）将健康放在优先发展位置的具体实践，是健康领域的社会治理行动。

为合理评估健康促进县(区)建设成效，第三批全国健康促进县（区）试点项目评估采用以下方案开展人群调查。

一、调查目的采取抽样调查的方式，评估试点县区居民健康素养水平、经常参加体育锻炼和吸烟情况等情况。

二、调查对象社区居民、学校师生、机关事业单位职工。

三、抽样方案（一）社区居民1.样本量。

每个县（区）最低样本量450人。

2.样本分配。

采用多阶段整群随机抽样的方法，各阶段具体抽样方法如下（见表1）：第一阶段抽样：在每个试点县（区、市）内，采用单纯随机抽样方法，随机抽取3个乡镇（街道）。

第二阶段抽样：在每个抽中的乡镇（街道）内，采用单纯随机抽样方法，随机抽取3个行政村（居委会）。

第三阶段抽样：每个抽中的行政村（居委会）内，按照机械法抽取60个居民户，调查满50户。

如果不满60户，可与相邻小组合并抽样。

注意：如行政村（居委会）人数较多且设有下级社区管理单位，可进一步在行政村（居委会）内随机抽取1个村民小组/社区，再抽取符合要求的居民户。

第四阶段抽样：在每个抽中的居民户内，按照“生日法”方法，抽取“生日”距离“调查日期”最近的1名15～69岁常住居民。

综上所述，每个试点县（区、市）需在3个乡镇（街道）的9个行政村（居委会）内调查450个15-69岁常住居民。

采用当着调查员的面自填问卷或调查员读题调查的形式完成问卷调查。

表1 抽样方法与样本分配在全县（区）随机抽取1所高中、1所初中和1所小学。

在选中的学校中，随机抽取高中二年级、初中二年级各1个班（小学不抽学生）。

每所学校抽取10名教师（包括校长、中层干部和普通教师）和抽中的高中、初中班级的全体学生（约40-60名学生），采取集中自填问卷的形式，开展问卷调查。

（三）机关单位在全县（区）所有机关和事业单位中，随机选择4个机关和事业单位，原则上包括2个卫生计生系统和2个非卫生计生系统的机构（学校除外）。

社区居民健康评估报告

社区居民健康评估报告1. 引言社区居民健康评估是一项对社区居民的身体健康状况进行全面评估的工作。

通过收集居民的健康信息和进行相关的测试，可以了解居民的健康问题，为社区提供针对性的健康管理与服务。

本报告将对某社区居民的健康状况进行评估和分析。

2. 社区居民健康状况概述目前该社区共有2000名居民，其中男性1000人，女性1000人。

通过问卷调查和体检，我们了解到以下几个方面的信息：(1) 饮食习惯调查结果显示，大部分居民饮食均衡，有80%的居民每天摄入五蔬果，60%的居民坚持早餐，遵循健康的饮食规律。

但仍有20%的居民存在不良的饮食习惯，偏食、暴饮暴食的情况较多。

(2) 运动习惯调查显示，只有40%的居民每周进行30分钟以上的中等强度运动，而有60%的居民缺乏体力活动，长期处于久坐状态。

缺乏运动的居民更容易患上心血管疾病和肥胖等疾病。

(3) 心理健康调查发现，近30%的居民存在较高的焦虑和抑郁情绪，其中女性居民比男性居民更容易出现心理健康问题。

精神压力和社交隔离是导致心理健康问题的主要原因。

(4) 慢性病居民中有10%患有高血压，5%患有糖尿病，2%患有冠心病等慢性病。

高血压和糖尿病的患病率在中老年群体中较高，与饮食习惯和生活方式密切相关。

3. 社区健康管理建议基于社区居民的健康状况评估结果，我们提出以下几些建议，以提高居民的整体健康水平：(1) 鼓励健康饮食针对饮食不良的居民，社区可以开展针对健康饮食的教育宣传，提供饮食指导和食谱等资料，引导居民改善饮食结构。

定期组织健康讲座，增加居民对均衡饮食的认知，推广健康饮食方式。

(2) 促进体力活动社区可以组织一些体育锻炼和健身活动，吸引居民积极参与。

例如，每周举办一次健身操或爬山等户外活动，鼓励居民健步走或骑自行车代步，并提供相关的运动器材，以增加居民的体力活动时间。

(3) 心理健康管理加强心理健康管理，为居民提供心理咨询和支持服务。

社区可以设立心理健康咨询中心，邀请专业的心理咨询师为居民提供心理咨询服务，组织一些心理健康活动，如集体互助小组、心理健康讲座等。

城镇居民住房问卷调查表

城镇居民住房问卷调查表
1、您的性别？【单选题】
○ 男
○ 女
2、您的年龄？【单选题】
○ 20~30
○ 30~40
○ 40~50
○ 50~60
3、您所在的城市是【填空题】
省份
城市
区/县
4、个人月收入【单选题】
○ 2000元及以下
○ 2001-3000元
○ 3001-5000元
○ 5001-8000元
○ 8001-12000元
○ 12001-20000元
○ 20000元以上
5、受教育程度【单选题】
○ 初中及以下
○ 高中
○ 大专
○ 本科
○ 硕士及以上
6、您在城市的住房状况？【单选题】
○ 租的
○ 自己买的
○ 父母买的
○ 与父母同住
7、您是否存在城市购房的意愿？【单选题】
○ 是
○ 否
8、您在城市购房考虑的因素有哪些？（多选题）【多选题】
□ 房价
□ 交通设施
□ 周边环境
□ 其他
9、您不在城镇购房的原因？（多选题）【多选题】
□ 收入有限
□ 有房住
□ 无购房需求
□ 其他
10、您对居高不下的房价又和建议？【填空题】
________________________。

范例：参与式农村评估(PRA)调查

範例：参与式农村评估（PRA）调查宋涛（西华师范大学生物系2000级2班南充市 637002）●参与式农村评估（PRA）的基本概念PRA是Partic9ipatory Rural Appraisal的缩写，中文译为参与式农村评估。

参与式农村评估是一种快速收集农村信息资料，资源状况与优势，农民愿望和发展途径的新方法，是一个可促使当地人民不断加强对自身和社区、以及环境条件的理解，与发展工作者共同参与、提高和分析他们生活状况并一同制定计划的步骤和方法，这是个不断发展的方法体系。

大多数情况下，参与式农村评估（PRA）的采用往往是由外来的工作人员发起的。

但运用得当时，参与式农村评估（PRA）能促使当地人（农村或城镇的人）自己担当起评价、分析、实施、监督和评估的工作。

PRA是国际上流行的发展的运作方法，强调三个支柱：第一个叫做思想行为和态度——以什么样的心态去工作，思想是什么，体现的行为方式是什么，这是一个比较关键的问题；第二个支柱是知识共享，当地人有当地人的知识，我们有我们的知识，只是不同的知识体系，在农村要干一件什么事，我们下去是学生，是我们和当地人把我们的知识和他们的知识融合在一起一个共享的过程；第三方面是PRA工具。

这三个支柱支起了PRA工作构架。

通过采用参与式农村评估（PRA）收集信息的方法，可了解当地群众在活动过程中参与的真实性，以及对待调查结果的相应态度。

该调查方式也可用来确定分析、计划和随后引发的活动。

●PRA调查方式农事图；大事记；问题排序图；社区图；问卷；访谈；座谈记录、作图都是非常重要的资料积累方法●PRA调查内容调查对象：青溪村现书记——岳建兵唐家河国家级自然保护区迁出农户——任万金、李银贵、唐磊、唐家珍、吴信平、李慧平、陈红生、李秀珍、黄德贵调查对象所属区域：四川省广元市青川县青溪镇青溪村调查员姓名及所属区域：宋涛——西华师范大学生物系林玉华、姜家宜——西南民族大学化学与环境保护学院与青溪村现书记——岳建兵座谈：1.社区居民分布——街上4个社，附近4个社2.居民户数——718户3.人口增长趋势——人口呈↑（上升）趋势4.年龄结构——5：55.民族构成——汉族居多，回族其次，1户藏民6.医院情况——2个村卫生医疗站，在西街7.当地居民受教育程度——初中以上8.学校情况——离镇近，青溪中学9.当地居民技术支持情况——天麻、香菇有技术支持10.辍学情况——有的话，老师开证明，村里干部（社长、村干部）去找辍学的学生11.居民收入来源——男：务工；女：养猪、鸡等12.居民收入开支——大部分用于小孩读书上学13.税收——农业税附加：40元左右；生产性费用：4.52元左右14.特困户——1社：陈华；2社：贺怀玉（残疾）。

创建国家卫生城市群众满意度调查问卷表

创建国家卫生城市群众满意度调查问卷表尊敬的市民朋友：为客观评价我市创建国家卫生城市工作成效，真实调查我市创卫工作，了解创卫对广大居民群众的影响及公众对卫生的满意度，请您认真回答以下问题，您的宝贵意见将对我市国家卫生城市的创建以及改进工作起重要的参考作用，同时，我们将根据《统计法》的规定，对调查所取得的单个家庭的资料予以保密。

XXXX年7月一、被调查者基本情况1.您的性别：①男（）②女（）2,您的年龄段：①16-30岁（）②31-50岁（）③51-65岁（）3.您的职业身份：①机关事业单位人员（）②企业职员（）③服务人员（）④个体经营者（）⑤在校学生（）⑥离退休人员（）⑦其他（）二、对我市创建国家卫生城市的评价1.您知道XX市“创建国家卫生城市”活动吗？A.知道B.有所了解C.不知道2.您支持XX市“创建国家卫生城市”活动吗？A,支持B.无所谓C.不支持3.您对现在XX市城市环境卫生状况评价是？A.满意B.基本满意C.不满意4.您对现在XX市城市绿化、亮化的总体评价是？A.满意B.基本满意C.不满意5.您对现在XX市城市公共厕所整洁是否满意？A.满意B.基本满意C.不满意6.您对现在我市宾馆、旅店、餐饮行业卫生状况的总体评价是？A.满意B.基本满意C.不满意7.您对现在车站、医院等窗口单位卫生状况的总体评价是？A.满意B.基本满意C.不满意8.您对现在XX市城市社区、小街、小巷卫生状况的总体评价是？A.满意B.基本满意C.不满意9.您对现在XX市城市集贸市场、农贸市场卫生状况的总体评价是？A.满意B.基本满意C.不满意10.您对现在XX市城市交通管理、停车秩序的总体评价是？A.满意B.基本满意C.不满意11.您对XX市城市改善食品卫生状况方面的评价是？A.满意B.基本满意C.不满意12.您对XX市城市处理生活、工业、建筑垃圾的效果方面的评价是?A.满意B.基本满意C.不满意13.您对XX市除“四害”工作取得的效果方面的评价是？A.满意B.基本满意C.不满意三、您对我市如何创建国家卫生城市有何意见建议？。

第三方评估村表(此次评估用表)

安徽省脱贫攻坚工作成效第三方评估村级调查表
省县(市、区) 镇(乡) 村（区）调查时间：
一、基本情况
（一）2015年末总人口（户/人）其中：1、18—60周岁劳动力（人） 2、外出务工人员（人）（二）国土面积（平方公里）其中：1、耕地面积 2、基本农田面积 3、林地面积（三）2015年末农村居民可支配收入（元）（四）2105年村集体经济收入（万元）（五）预计2016年村级集体经济收入（万元）
□是 □是 □是 □是 □是
□否 □否 □否 □否 □否
二、贫困人口识别情况
（一）开展扶贫开发建档立卡工作 1、规范识别程序，坚持村民评议和公示 2、识别贫困人口（户/人） 3、识别贫困户和贫困人口（户/人） 4、统一发放扶贫手册（二）开展建档立卡“回头看”和核查月活动 Nhomakorabea□是
□否
1、清退不符合条件的贫困户和贫困人口（户/ 人） 2、新进贫困户和贫困人口（户/人）（三）贫困户主要致贫原因（只填两种）
□是
□否
四、档案管理情况
（一）有专门档案柜和管理人员（二）原始资料收集齐全其中：1、有贫困户申请书 2、有建档立卡和脱贫公示记录资料 3、有村民评议记录和会议记录村扶贫专干姓名：
□是 □是 □是 □是 □是
联系电话：
□否 □否 □否 □否 □否
4、有上级相关文件 5、有存档扶贫手册 6、有贫困村和贫困户登记表 7、上级部门关于到村到户扶贫项目资金的批文 8、到户项目，资金花名册调查人：
□省级 □市级 □县级
□是
□否
（七）贫困户都有帮扶责任人其中：参与包户的干部职工人数（人）为落实帮扶责任人的贫困户（户）（八）2015年获得扶贫资金（万元）其中：1、财政专项扶贫资金 2、其他部门资金 3、社会扶贫资金 4、扶贫贷款其中：”两免“到户扶贫小额信贷（户/万元）（九）2015年实施扶贫项目（个）其中：1、发展村级集体经济扶贫项目和资金（个/万元） 2、到户扶贫特惠项目和资金（个/万元）（十）2016年到村扶贫资金（万元）其中：1、财政专项扶贫资金 2、其他部门资金

社区成长变化调查问卷模板

社区成长变化调查问卷模板尊敬的社区居民：您好！我们正在进行一项有关社区成长变化的调查，旨在了解社区居民对于社区发展的看法和需求，以便为改善社区生活提供有针对性的建议和措施。

我们诚挚地邀请您参与本次问卷调查，并提供您宝贵的意见和建议。

调查问题旨在了解以下几个方面的内容：1. 社区设施与服务1.1 您对社区公共设施（如公园、运动场所、休闲设施等）的满意度如何？1.2 您对社区基础设施（如交通、供水、供电等）的满意度如何？1.3 您对社区的医疗服务（如医院、诊所等）的满意度如何？1.4 您认为社区还需要提供哪些设施和服务？2. 社区安全2.1 您对社区的治安状况满意吗？2.2 您认为社区在安全方面还存在哪些问题？2.3 您有何建议改善社区的安全状况？3. 社区环境3.1 您对社区的环境状况满意吗（如噪音、污染、绿化等）？3.2 您认为社区在环境保护方面还需要做出哪些努力？3.3 您有何意见和建议改善社区的环境状况？4. 社区文化与教育4.1 您认为社区在文化活动和教育方面做得如何？4.2 您认为社区还需要提供哪些文化活动和教育资源？4.3 您有何建议促进社区的文化和教育发展？5. 社区居民参与5.1 您对社区居民参与社区事务的程度如何？5.2 您认为社区居民应该如何更好地参与社区发展？5.3 您有何建议促进社区居民的参与度？请您根据个人的生活经验和真实想法，如实选择或填写答案，并在每个问题后面留下宝贵的意见和建议。

我们将严格保护您的个人信息，所收集的数据仅用于统计分析与调查研究之用。

您的参与对于社区改善至关重要，谢谢您的支持与配合！如果您对本次调查有任何疑问或需要更多信息，请随时与我们联系。

调查组敬上。

评估调查表

评估调查表调查表是一种常用的数据收集工具，用于获取研究对象的意见、经验、态度、习惯、行为等信息。

评估调查表则是用于评估一个项目、活动或服务的效果和满意度的工具。

本文将对评估调查表进行评估，从设计、内容、结构以及可行性等方面进行分析。

首先，评估调查表的设计要符合调查目标和研究问题。

调查表应包含与评估目标相关的问题，避免引导回答和主观判断。

同时，设计要简洁明了，以便被受访者理解和填写。

调查表中的问题应该具有一定的逻辑性，便于受访者按部就班地回答。

此外，调查表的格式要清晰，文字大小适中，方便受访者阅读和填写。

其次，评估调查表的内容要全面、准确、恰当。

调查表的内容应涵盖评估对象的所有方面，对于不同类型的受访者可以设计不同的模块。

在评估活动或项目时，可以涉及其目标、实施情况、效果、重要性和改进建议等方面。

调查表中的问题应具有明确的意义和清晰的表达，避免产生歧义或模糊性。

同时，调查表中的问题应具有可度量性，以便通过统计和分析得出结论。

此外，评估调查表的结构也是一个重要的考量因素。

调查表的问题应按照一定的逻辑顺序排列，从一般到具体或从整体到细节。

可以采用分组或分页的方式，将相关问题归类并排放在同一部分。

此外，调查表的问题可以采用不同的问答形式，如单选题、多选题、填空题、满意度评分题等，以便受访者选择或填写。

最后，评估调查表的可行性也是需要考虑的因素之一。

调查表的长度要适中，不宜过长以免引起受访者的不耐烦或疲劳。

在设计调查表时，可以进行预调查，以检验调查表的可行性和可靠性，及时修改和完善。

另外，调查表的发送方式和回收方式也需要考虑，可以通过邮寄、电子邮件、网上调查等方式进行。

综上所述，评估调查表的设计、内容、结构和可行性是评估调查表的重要评估指标。

在设计评估调查表时，需要考虑调查目标和研究问题，确保调查表的设计合理、内容全面准确，结构合理，同时考虑调查表的可行性和可靠性，以获得准确有效的数据。

只有这样，才能更好地评估项目的效果和满意度，为改进和优化提供参考。

2023年巩固脱贫成果后评估调查表(村表)

问卷编码:___________ 2023年巩固脱贫成果后评估调查表
（村表）
有选项的问题，只填序号，不填序号后的文字内容，答案为多个选项或多项文字内容的，中间请用顿号分隔，需说明的请文字说明。

A1. 调查地点：_______省_______县（区）________乡（镇）________行政村
A2. 行政村代码：____________
A3. 行政村属性：[1]脱贫村[2]其他村（若不为[1]，跳过A4）
A4. 出列年份：年（填写4位数）
A5. 地形地貌（单选）：[1]山区[2]丘陵[3]平原[4]其它（请文字说明）
A6. 调查员1姓名：___________；联系电话:____________
调查员2姓名:____________；联系电话:____________
A7. 访谈开始时间：月日时分
访谈结束时间：月日时分
B.行政村基本情况（请村支书回答）
B.被调查人姓名：；职务：；联系电话：
C.防返贫监测（请第一书记或村支书回答）
C.被调查人姓名：；职务：；联系电话：
D.住房保障情况（请村支书或第一书记回答）
E.饮水安全保障情况（请村支书或第一书记回答）
F.产业情况（请村支书或第一书记回答）
G.就业情况（请村支书或第一书记回答）
H.义务教育（请校长或老师回答，如果本村没有小学，请村支书回答）
I.基本医疗（请村医回答，如没有村医请村支书回答）
J.驻村帮扶情况（请村支书单独回答，第一书记和驻村干部回避）
K.驻村工作队情况（请驻村第一书记单独回答，村支书回避,如无第一书记，请驻村工作队长回答）
L.扶贫项目资产后续管理（请村支书或第一书记回答）。

社区居民健康调查登记表

社区居民健康调查登记表姓名：___________ 年龄：_______ 性别：_______联系电话：_________________ 电子邮箱：_______________________户籍：_______________________________ 现居地：_______________教育：_________________________________ 职业：_____________一、日常生活习惯1. 饮食习惯：(a) 您每日的饮食是否均衡？是/否(b) 您是否每日摄取足够的水分？是/否(c) 您是否经常食用蔬菜和水果？是/否2. 运动习惯：(a) 您每周是否进行体育锻炼？是/否(b) 您每天的运动时间是多久？______分钟/小时(c) 您是否经常步行或骑自行车代步？是/否3. 睡眠习惯：(a) 您每晚的睡眠时间是否充足？是/否(b) 您是否经常熬夜或睡眠不足？是/否(c) 您是否有睡眠质量不佳的问题？是/否二、身体状况1. 是否患有慢性疾病？(a) 是的话，请列举患病名称：_______________________________(b) 您是否按照医生的指导进行治疗和管理？是/否2. 近期体检状况：(a) 您是否进行过最近一次体检？是/否(b) 您是否存在高血压、糖尿病、心脏疾病等慢性疾病风险？是/否3. 是否吸烟或饮酒？(a) 您是否吸烟？是/否(b) 如果是，您每日吸烟的数量是多少？______支/天(c) 您是否经常饮酒？是/否(d) 如果是，您每周饮酒的频率是多少？______次/周三、心理健康1. 是否存在心理健康问题？(a) 您是否感觉经常焦虑或紧张？是/否(b) 您是否感到经常沮丧或低落？是/否(c) 您是否感到经常疲劳或缺乏活力？是/否2. 是否寻求过心理健康咨询或辅导？是/否四、社区支持和服务1. 您是否知道社区提供的健康服务和资源？是/否2. 您是否参与社区组织的健康促进活动？是/否五、其他问题请在此处填写您认为重要的其他健康问题或需要关注的事项：______________________________________________________________________________________________六、参与调查的意愿1. 您愿意分享调查结果并参与后续的健康干预活动吗？是/否感谢您的参与！我们将根据您提供的信息，为社区居民提供更好的健康服务和支持。

社区居民需求调查问卷

社区居民需求调查问卷尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民的需求和关注点，以便我们提供更精准的服务，我们特此开展此次社区居民需求调查。

请您花费几分钟时间，完成以下问卷。

我们承诺，您的个人信息和回答将会严格保密，仅用于此次调查分析。

感谢您的参与！一、基本信息1. 性别：- 男- 女- 不愿透露2. 年龄：- 18 岁以下- 18-30 岁- 31-45 岁- 46-60 岁- 60 岁以上3. 职业：- 学生- 上班族- 自由职业者- 退休- 其他，请注明：_________4. 居住年限：- 1 年以内- 1-3 年- 3-5 年- 5-10 年- 10 年以上二、社区服务与设施5. 您对社区周边的交通状况满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意6. 您对社区周边的绿化环境满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意7. 您对社区内的公共设施（如健身器材、儿童游乐场等）满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意8. 您对社区的物业服务满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意9. 您认为社区内是否需要增加更多的便民服务设施（如便利店、餐厅等）？- 非常需要- 需要- 一般- 不需要- 非常不需要10. 您对社区组织的活动满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意三、社区生活11. 您通常如何处理社区内的邻里关系？- 非常融洽，经常互动- 融洽，偶尔互动- 一般，偶有互动- 不融洽，很少互动- 非常不融洽，无互动12. 您认为社区内的安全状况如何？- 非常安全- 安全- 一般- 不安全- 非常不安全13. 您对社区内的噪音污染有何感受？- 非常严重- 严重- 一般- 轻微- 没有感觉14. 您是否愿意参与社区志愿者活动？- 非常愿意- 愿意- 一般- 不愿意- 非常不愿意四、其他建议15. 请您就社区的发展提出宝贵的建议和意见。

满意度调查表(居民版)

四川XX
XXXX 年社区保障激励资金扶持项目满意度调查表项目名称： ________________________________________________________________ 活动名称： __________________________________________________________________ 调查时间： __________________________________________________________________ 调查要求：不低于本场活动居民参与人数的3()% ________________________________ 亲爱的居民朋友：
我们是XX 项目的承办方(XX)的工作人员，现对项目的开展进行满意度调查及服务质量评估，感谢支持!为提高我们的工作效率，提升活动质量，您的意见对我们非常重要，请
□非常满意口匕瞰满意口不满意
请说明原因
2.您对X21的设计内容感到满意吗？
□非常满意口匕瞰满意口不满意 3.您对XX 的执行情况感到满意吗？
□非常满意口上徽满意口不满意 4 .您对项目工作人员的服务感到满意吗？
□非常满意口比较满意 □不满意 5 .您觉得此项目可以达到XX 的目的吗？
口可以口还需努力 □完全不行请说明原因
6 .您今后是否愿意继续参与此类活动？
□非常愿意口匕瞰愿意口不愿意请说明原因
7 .您对本次活动还有什么意见和建议呢? 请说明原因. 请说明原因
请说明原因.。

《武城县城市总体规划(2011年—2030年)》实施评估调查

《武城县城市总体规划（2011年—2030年）》实施评估调查问卷（县城居民部分）尊敬的武城县居民：您好！根据县委、县政府的部署，《武城县城市总体规划（2011-2030）》实施评估工作已经启动。

为广泛吸纳人民群众的意见，科学客观评估总体规划实施成效，武城县人民政府开展“城市总体规划实施评估工作”问卷调查活动，广泛地听民声、聚民智，为城市规划献计献策，使武城县城市总体规划更具科学性、合理性。

希望广大居民积极参与此次活动，为建设自己的美好家园出谋划策。

在此，我们对您的积极参与表示衷心感谢！武城县城市总体规划评估项目组2016年3月本问卷采取匿名填写，您所填的内容将予以保密，结果仅用于分析研究，请您如实填写，在您认为合适的选项上画“√”或填写内容。

一、答卷人概况1、您的性别：1男2女2、您的年龄：118岁以下218-25岁325-45岁445-60560岁以上3、您目前的户籍所在地是（）1本地户口2外地户口4、您在武城县区居住了13年以下23-5年35-15年415-30年530年以上6生在武城5、之前您住在1外省（省）2省内其他县市（县/市）3武城郊区/镇4武城县城6、您的教育程度：1小学及以下2初中3高中（包括中专、职技校）4大专5本科6研究生7、您的职业是：1工人2事业单位工作者3公务员4私营业主5个体工商业者6企业管理层7失业、待岗、离退休人员8学生9其他__________二、对武城的总体评价8、您对于武城县城市总体规划以及其它各类城市规划的了解程度1了解2有所了解3不了解9、您了解武城县城市发展和城市规划的主要信息渠道是1报纸2电视3网络4广播电台5口头听说6不关心10、您认为城市规划在武城县的建设过程中作用如何1指导城市发展，作用显著2在部分领域发挥作用3作用不显著4没有作用11、您是否参加过对武城县城市发展问题的评议或提过建议，通过何种方式？1媒体公示2听证会3座谈会4问卷调查5没有参与12、您对武城县近5年来城市发展的评价1很满意2较满意3一般4不满意5很不满意13、您对政府部门在城市建设中的表现的总体评价1很满意2较满意3一般4不满意5很不满意14、您对武城县未来10年的发展1很有信心2一般3信心不足4没感觉三、城市发展状况15、现行总体规划确定的城市性质为“德州市副中心，以现代农业及加工业为主的现代化宜居城市”，您认为这个定位合理吗定位合理，已经实现定位合理，正在实现定位不合理，无法实现无法判断16、您认为近年（近5年）武城县在哪些领域发展建设卓有成效（可多重选项）1经济发展2县内道路交通3对外交通4环境保护5住房建设6教育设施7医疗设施8供水电力等基础设施9文化体育等活动设施10其他（请注明））__________17、您认为近年（近5年）武城县在哪些领域发展较为滞后，亟待改善（可多重选项）1经济发展2县内道路交通3对外交通4环境保护5住房建设6教育设施7医疗设施8供水电力等基础设施9文化体育等活动设施10其他（请注明）__________18、您对于武城县旧城改造的看法1改善居住环境，激发旧城活力2既改善居住环境，也带来了一些社会新问题3破坏城市结构，公共设施配套不足19、近年武城县工业建设发展迅速，您对此有何看法1很有必要，有效带动了经济发展2污染严重，建议政府整治3有选择的发展优势产业20、您认为目前武城县工业与仓储用地是否影响了居民的生活环境1没有影响2影响较小3影响较大4严重影响四、城市住房与公共服务设施21、您的居住地______镇______街道22、您家的住房是：1购置的商品房2已购的公房3市场租房4廉租房5经济适用房6农村民房7其他（注明）__________23、您家的住房大概是什么年代建成的180年代以前280年代390年代42000年以后24、您家近年（5年内）有没有购置新房1有2没有25、您居住的区域属于1居住新城2旧城改造3城中村、棚户区4零星建设区域5、村庄26、您认为您居住区域周边环境1环境品质高2环境一般3临近工业、仓储等用地，环境品质低27、您选择娱乐购物的主要场所位于1居住地附近2城市组团中心3城市中心区28、对于您住区周边公共设施的分布情况您觉得方便吗（在相应位置打“√”，每行选一个）五城市交通与市政基础设施29、您出行最主要的交通方式是1私家小轿车2出租车3摩托车或助动车4自行车5公交车6步行30、您上下班通勤时间是：115分钟以内215-30分钟330-60分钟460分钟以上31、离您家最近的公交站点的步行距离是：110分钟以内210-20分钟320分钟以上32、您认为武城县道路交通的主要问题是1道路网密度低，缺乏支路2缺乏快速路3交通性与商业性混杂4机动车道不足33、如果过去一年经常使用公共交通，您对武城县公交服务的质量评价：34、您家自来水水压情况如何1很好2有时水压不足3经常水压不足35、您家的下水管道和排污系统如何1很好2一般3不太好4很糟糕5直接排放36、您所居住地区电力供应稳定吗1很稳定2一般3经常断电37、您家使用的燃气类型1瓶装液化气2管道液化气3管道天然气38、您认为您所在的小区街道是否卫生干净1很干净2一般3有点脏4很脏39、您是否觉得社区有消防隐患？如果有，为什么？A 有，因为：1周围消防站很少2社区内没有消防通道3存在乱搭乱建现象，容易引起火灾4消防设施老化，很难自救B 没有40、发生灾害（如地震、火灾）时，您能否在您家庭附近很快找到疏散场地和疏散通道1很难2不是很难3很容易4没考虑过六、城市环境41、您常去运动休闲的绿地是1小区内部绿地2社区街头绿地3城市中大型公园4基本不去42、您家离最近的公园绿地的距离是15分钟25-15分钟315-30分钟430分钟以上43、您认为武城县生态环境的保护情况1很好2较好3不佳4糟糕44、您对于武城县滨水步行空间的评价是谢谢您的回答！。

社区调查资料

社区调查社区调查是一种重要的社会研究方法，通过对社区居民的调查，可以了解社区内的各种情况和问题。

社区调查通常包括问卷调查、访谈、观察等多种方法，通过搜集和分析数据，可以为社区发展提供重要参考依据。

背景介绍社区是人们日常生活的重要场所，社区发展状况直接影响着居民的生活质量。

因此，对社区状况进行调查是十分必要的。

社区调查可以帮助我们了解社区居民的需求、满意度、居住环境等各方面情况，为今后的社区建设和改进提供指导意见。

调查方法社区调查通常采用多种方法相结合的方式。

其中，问卷调查是最常见的方法之一。

通过设计合理的问卷，可以搜集到大量居民的意见和看法。

此外，访谈是另一种重要的调查方法，可深入了解居民的真实想法。

同时，观察社区的日常活动也是获取信息的重要途径之一。

调查内容社区调查的内容通常包括但不限于以下几个方面：1.社区居民的基本情况：包括年龄、性别、职业、教育程度等信息。

2.社区居民的需求和满意度：了解他们对社区生活的期望和评价。

3.社区设施和服务：评估社区内的基础设施和服务是否满足居民需求。

4.社区安全和环境：探讨社区的治安情况和环境质量。

调查结果分析通过对社区调查数据的分析，可以得出一些重要结论，例如：1.社区居民最需要改善的地方是什么？2.社区内的哪些设施和服务受到了居民的普遍好评？3.社区安全方面存在哪些问题，需要加强管理和监督？总结与建议社区调查是了解社区状况的有效手段，通过调查可以发现问题、解决问题，进一步推动社区的发展。

未来，我们可以根据调查结果提出相应的建议，促进社区的改进和提升，让社区成为居民幸福安康的乐园。

以上是对社区调查的简要介绍，希望通过这次调查，能够为社区的发展和改进提供有益的参考意见。

居民健康素养知识知晓率调查评估报告

**街道社区卫生服务中心居民健康素养知识知晓率调查评估报告为了进一步做好辖区健康教育工作，中心积极开展辖区居民健康素养知识知晓率调查，根据调查情况，形成相应居民健康素养知识知晓率调查评估报告，具体内容如下：一、社区基本概况**街道社区卫生服务中心管辖着辖区19个社区（村）居委，目前承担着辖区*****常住人口的基本公共卫生服务，其中辖区65岁以上老年人8000多人，随着近几年新建小区建设，辖区妇女、儿童等年轻人数量不断增加，为了评估辖区内居民健康知识、信息、服务的获取能力和对健康生活方式、健康技能的掌握程度，我们辖区居民发放健康素养调查问卷200份，同时对调查情况进行分析，具体情况如下：二、问卷概述此次调查问卷200份，每份调查问卷共计80题，其中基本知识和理念38题、健康生活方式与行为22题、健康技能20题。

三、调查情况1.人口学和社会学特征本次调查的200人中，男女性别比为1:0.96，平均年龄45.53岁。

调查对象文化程度以小学、初中和高中为主，占63.50%。

另外，民族分布情况为，汉族占99.26%，回族占0.64%，其它民族占0.11%，具体见下表。

2.居民健康素养知识知晓情况（1）居民三个方面健康素养水平：基本知识和理念素养水平为33.21%，健康生活方式与行为素养水平为41.91%，基本技能素养水平为34.49%。

（2）居民三个方面健康素养水平特点：女性高于男性；年轻人高于老年人；文化程度越高，健康素养水平越高；医务人员、学生和教师高于其它职业。

四、调查总结通过以上分析可知，健康素养的三个方面中，基本知识和理念素养水平为33.21%，健康生活方式与行为素养水平为41.91%，基本技能为34.49%。

居民健康知识知晓率还有较大提升空间，尤其基本知识和理念类。

说明辖区健康促进和健康教育工作中的健康知识传播到行为的改变工作较好，不断探索形成健康行为和生活方式的方法和技术。

根据健康教育知信行理论，行为改变分为获取知识、产生信念和形成行为三个连续过程。

XX社区居民健康生活基线调查问卷前期及社区健康需求评价报告

XX社区居民健康生活基线调查调查日期：年—月、个人基本信息：（请你在下划线上填写或在所选项目前的口上打“J”）1、您的性别：口男□女2、您的实际年龄：口0-18 口19-30 口31-45 口46-60 口61-80 口80 以上3、您的身高 cm，您的体重 kg；4、您是否购买医疗保险服务：口城乡居民医疗保险口城镇职工医疗保险口无5、您是否患有以下疾病吗？口无口心脑血管疾病□慢性呼吸系统疾病口糖尿病口癌症□其他二、个人行为部分：（请您根据您的日常生活习惯来判断以下几个问题，在口上打“J”）1、您最近一次健康体检离现在有多长时间:口30天内口1-6个月口7-12个月□一年半以前□从未体检过2、您多长时间测一次血压：口一周口2个月口半年口一年口从未测过3、您的口味如何：口喜欢清淡的饮食口差不多，不咸也不淡口喜欢吃的咸一点4、你进行体育锻炼的情况是:口每周定时定量运动口只偶尔做做运动口从不运动5、个人吸烟情况是:口从不吸烟或已戒烟口偶尔吸烟口有烟瘾6、若吸烟，日常平均每日吸烟数量有多少？□偶尔几根口一包左右口一至两包口两包以上7、有人在您面前吸烟您通常怎么做：口享受二手烟口听之任之口自己躲开口劝阻吸烟者8、您平常主要通过哪种途径获取健康卫生知识：三、社区健康卫生情况：（请你在下划线上填写或在所选项目前的口上打“J”）口电视广播口微信朋友圈口社区宣传1、您家据您最近的医疗点（医院、社区卫生服务站等）距离为：口0-1公里口1-3公里口3-5围口5公里以上2、您对社区卫生服务机构的了解程度如何：口很清楚口清楚口知道一点口不了解3、对社区卫生健康方面的工作满意度如何：口非常满意□满意□基本满意口不满意，因为感谢您的参与!。

社区健康需求评估报告随着社会经济的发展，人民生活条件的改善，人口老龄化进程的加快，拆迁人员的聚集，因不良生活习惯引起的慢性病，特别是吸烟引起的呼吸道疾病已成为危害人民生命健康的重要公共卫生问题。