[空难,因素,事件]从空难事件探析影响管制安全的因素

从空难事件探析影响管制安全的因素
2002 年7 月2 日，一架波音757 大型货机和一架图-154 客机在德国与瑞士交界的博登湖上空相撞，两架飞机随后坠落在湖边的公路上。

失事的图-154 客机上载有12 名机组人员和57名乘客，在这57 名乘客中除8 名为大人外其余全部为儿童，波音飞机上有两名机组人员，无人生还。

事后经各方调查和对两机黑匣子的解读，事实真相以基本大白于天下。

这次空难悲剧是人、电脑、导航和传输器材以及有关规章等共同造成的。

管制员与其中的若干失误有牵连，这是空难发生后瑞士管制员第一次对报界发表声明。

他说，作为管制员，未能避免事故的发生，自然要承担责任;而且这次事故的受害者大多数是儿童，他特别感到痛苦。

我在此向遇难者的亲人表示深切的同情和哀悼。

这名管制员还透露，他已接受过德国联邦航空事故调查局的调查，并表示将与有关当局充分合作，以复原这一事件的真相。

大约在事故发生前两分钟左右，德国空管部门的值班人员发现在同一空域、同一高度飞行的俄罗斯图-154 客机和敦豪国际快递公司的波音757 货机距离不断接近。

从雷达显示看，两架飞机的驾驶员并不知道这个危险情况，似乎也没有收到地面的任何提示。

此时，德国空管预感到，如果两机不马上错开，随时可能发生相撞的危险。

但是，此时飞机的空中导航已经由邻近的瑞士苏黎世空管站接管，德国空管无法直接干预，只能打电话通知对方。

但不巧的是，连接两个空管站的4 条电话线，哪个也打不通，德国这边只能眼看着两架飞机越来越近，最后撞到一起。

据事后了解的情况，瑞士苏黎世空管站关闭了3 条电话线，第4 条当时一直占线。

事实上，瑞士苏黎世空管站发现两机有相撞危险是在事故发生之前1 分钟左右，它发出了让俄罗斯飞机下降的指令。

但几乎就在同时，两架飞机上安装的机载防撞系统也发出信号，并提示俄罗斯客机爬升、波音货机下降。

在这一情况下，俄罗斯飞机的驾驶员并不清楚究竟该服从哪一指令。

按照国际航空安全条例，飞行员按照地面发出的指令行事，是没有任何问题的，但在飞机机载防撞系统发出与地面指挥相反的指令时，飞行员应该按照仪器提示操作，这是因为迎面而来的飞机上也安装了同样的防撞系统，这个仪器在向一个飞机发出爬升指令的同时，会自动向另一个飞机发出下降的指令，由此保证避免两架飞机发生相撞的可能。

因此，从技术规程上说，俄罗斯飞行员应该对这次空难承担一定的责任。

事故发生了，造成了无法挽回的巨大损失，也带给人们深深的思考：在当今世界科学技术越来越先进的时候，这种飞机在万米高空相撞的小概率事件居然会发生，为什么?人为因素。

我们可以做出以下假设：
假如瑞士空中交通管制人员工作认真负责，他们完全可以在德国同行发现问题的时候，甚至可以更早一些将两架飞机调开，此时空中报警系统还没有启动，根本不会出现空中地面相互矛盾的指令;
假如指挥空中交通的瑞士空管人员也和他的同行一样擅离职守，当时这两架飞机也完全可以按照机载防撞系统发出的指令错开高度;
假如瑞士和德国空管部门之间的4 条电话线，哪怕是其中一条线路畅通无阻，瑞士方面
也会提前1 分钟接到同行的提醒。

此时采取行动，将会在时间上赢得更大的主动;
假如瑞士空中管制部门不关闭雷达告警功能，那么管制人员完全可以看到雷达告警而向两架飞机发出避让指令，避免空难的发生;
很显然，假设都是与空中交通管制部门密不可分的。

首先是值班人员的工作态度问题。

管制工作作为一种特殊职业，他肩负的是几十人、甚至是上百人的生命财产安全，因此，从事这一职业必须要有踏实、认真、谨慎的工作态度和作风，只有这样，才能注意到工作中的每一个细节，避免因细小的人为失误而酿成的事故。

空难发生时，瑞士苏黎世机场空中指挥中心只有1 人值班，4 部电话中3 部停用，另1 部一直占线，那么只有一种可能：值班人员在使用电话。

与此同时，他还要在两个管制频率内指挥3 架飞机，其中同一频率的两架飞机存在明显的飞行冲突，也就是后来发生事故的两架。

对于一个管制人员，如此明显的飞行冲突不应该意识不到。

可见，当时他的注意力并没有集中在管制工作上。

至于电话内容，有关单位没有公布，我们也不能妄下断言。

假如，他的电话中是业务问题，那么他在工作中则弄错了一个基本的顺序，也就是我们常说的先空中，后地面。

他如果首先认真查看分析航空器动态，确定无冲突后再处理电话的话，这场事故完全可以避免。

综合以上各点，体现的只是一个人的工作态度和作风。

因此，我们日常工作中必须时刻不忘牢固树立安全第一的思想，努力培养自己严谨的工作作风，只有这样，才能保证航班的正常运行，保证旅客的生命财产安全不会因管制工作而受到损失，其次是管制人员擅离职守。

空难发生时，瑞士苏黎世机场空中指挥中心只有1 人值班，并且开放了两个工作频率，那么一定有其他值班人员擅自离开了工作岗位，此事后来已经得到了证实。

如果当时其他值班人员在岗，也许能够意识到飞行冲突，事故也可能得到避免。

基于此种原因，中国民航总局早在1997年5 月就对空管部门提出了双岗制要求，我认为这种做法非常有效。

人是各种因素中最灵活的，也正因为此，人也是最容易犯错误的。

实行了双岗制，等于是给人提供了一个备份，从概率论的角度讲：两个人同时犯错误的概率只有一个人出错概率的一半。

但从实际工作中，前者要远远小于后者的一半，因为人犯错误的概率是受心情、精神状态、健康状况等多方面影响的，假如说影响这一出错概率的因素可以分为均等的n个方面的话，那么两个人同时出错的概率则降为一个人出错概率的1/2n，可见，双岗制大大弥补了人这一因素在工作中的不稳定性。

最后是空管设备的问题。

国际民航组织明确指出：空管设备必须有足够的备份。

然而瑞士空中指挥中心未能做到这一点。

事发时，因导航系统检修，致使报警系统没有正常工作，与此同时，指挥中心的4 部电话中停用了3 部，只剩1 部可以利用，也没有备份设备。

正如前面的假设中提到的，如果这两种设备中的任意一种有足够的备份的话，空难也有可能避免。

因此，我认为此次空难对于苏黎世空中指挥中心的设备管理部门来说也有不可推卸的责任。

这就提示我们，在设备方面必须有充分的考虑，雷达、VHF 通信设备、电话以及电源等都必须有足够的备份，只有这样，才能为管制工作的正常运行提供可靠保证。

事故的损失是不可挽回的，我们现在所能做的，只有从事故中吸取经验教训，找出我们工作中的漏洞与不足，减少人为因素对空管安全的影响，营造安全的管制环境，对于航空安全具有重要的意义。