第六讲 脉诊操作规范与脉诊结果分级描述

第六讲脉诊操作规范与脉诊结果分级描述（该内容为2006姚梅龄教授在深圳国际脉诊班的讲课内容）一、订定严格的脉诊操作规范的必要性（一）脉诊操作不规范的不良后果中医脉诊操作的动作是否规范，直接影响脉诊结果。

在教材上虽对此有明确的要求，但因种种原因，学习者重视不够，动作要领未能掌握，造成候脉不准，甚至一辈子也候不准脉。

诊脉是一种技艺，是一种手下硬功夫的诊察技能。

它象所有的技术一样，有它的技术要求，有它的操作要领和操作流程。

倘若不知道这些要求，没有掌握这些要领，没有规范而严格地按照正确的流程操作，就永远不能真正掌握这门技能。

这就有如同弹钢琴、拉小提琴、绘国画一样，没有正规的指法、弓法、各种运笔方法，甚至连握弓或握笔的姿势都不对，而却想在弹琴、拉琴或绘画方面达到很高的艺术造诣，这是不可能的；这也象外科手术技术一样，倘若手术技术不是训练有素、手术不按操作规范或步骤，甚至连手术刀切割的方向都掌握不好，用刀的力度也不能适度，而想手术做得很漂亮，这也是不可能的。

如果没有经过严格的脉诊技能训练，却想候清脉候准脉，这也是根本不可能的。

由此可见，脉诊操作的不规范，可以直接导致我们不能真正掌握脉诊技能的不良后果。

由于脉诊不仅是中医诊断疾病的重要手段之一，而且是诊断结论成立与否的最后把关手段，是判别真假、鉴别病因、病机、病所的最重要依据,所以未真正掌握脉诊的直接后果是我们常常会辨证不正确、诊断错误，因而很容易造成治疗的失误。

令人始料未及的是，由于不少中医院校未对学生进行严格正规的脉诊操作训练，致使其中不少人在步入中年之后，其诊脉只是徒有其表，而其中有的人因自己没有切实的临床诊脉体会，反过来怀疑脉诊的可靠性，甚至公开宣称“脉是假的”。

虽然，这种“凡是我不认得的字就不是个字”的“英雄气概”，我们不值得花大力气去辩驳。

不少人不精于脉诊从而影响诊疗水平，耽误了患者的康复，确是我们中医界应该高度重视和必须改变的。

我们认为除了开发高仿真现代化的“脉诊仪”外，现在还必须开办脉学班、脉诊班，而且这些班首先就必须从“脉诊操作流程规范”培训起。

（二）养成良好的脉诊操作习惯除了日本“汉方医学”中的“腹诊”之外，可能可以说，“脉诊”是中医诊断技术中唯一一种难以掌握的技术。

根据笔者经验，依照临床中医生情况，若他（她）每天能认真诊察15个病人以上，且经常能看到时病和危重病，又能静心细致地体会诊脉时的指下感觉，且能跟随脉诊造诣较高的大夫并得到指点，一般3～5个月即可掌握脉诊的基本技能。

然后，在长期执业过程中，结合书本与理论慢慢体会脉学和脉诊，一般均能成为脉诊乃至脉学的高手，甚至可能有自己的新发现。

但是要达到这种境界，还须有一个条件，即他（她）的脉诊操作必须是严格而规范的。

其实，无论是初学者要掌握脉诊规范的操作流程也好，还是彻底纠正以前多年养成的不正确的脉诊手法也好，只要在最初几天认真学习操作规范，以后每次都认真依循，久而久之即可养成良好的诊脉习惯，这根本就不难。

一旦形成了良好的习惯，不但可以缩短掌握几十种具体脉象的学习周期，而且可以较为熟练，从而大为提高诊疗水平。

由此一来，既可普惠于患者，自己也可以终生受益。

二、脉诊操作流程与操作规范（一）操作准备1. 诊脉前应选择比较安静的诊室，准备脉枕备用。

脉枕制作要求：要柔软，并具有一定弹性；脉枕外包布类织物或皮革，布类宜加布套以便定期清洗，皮革宜软且薄，以便75%酒精擦拭；其内填物可用木棉、羊绒，高度约为2.5cm ，压下去的高度不超过2cm，不低于1.6cm。

2. 医生应修剪指甲，避免诊脉时留下指甲痕。

3. 诊脉前，医生必须让病人在较为安静的环境中休息片刻，以减少各种因素的干扰，这样诊察到的脉象才更符合原本的生理或病理状态。

4．诊室应尽可能保持安静，有条件时，采取一对一的诊察方式，更有利于患者的放松，有利于获得更加准确的脉象信息。

（二）操作方法1．患者体位诊脉时患者应取正坐位或仰卧位，正坐位时，身体不要倾斜或扭转，手足应比较舒展。

2．医生体位医生侧对病人。

3. 平息医生在诊脉时注意调匀呼吸，即所谓“平息”。

一方面医生保持呼吸调匀，清心宁神，可以自己的呼吸计算病人的脉搏至数；另一方面，平息有利于医生思想集中，可以仔细地辨别脉象。

病人亦需平息，特别是一些比较烦躁，话比较多的患者，必须待其平心静气后，再行候脉。

4.平臂前臂自然向前平展，微微旋内30°左右，与心脏置于同一水平，手腕伸直，手掌向上，手指微微弯曲，在腕关节下面垫一松软的脉枕，使寸口部位充分伸展和凸显，局部气血畅通，便于诊察脉象。

5.左候右，右候左即以医生的左手诊患者的右手，以医生的右手诊患者的左手。

6．医生指法诊脉指法主要包括有选指、布指、运指三部分。

（1）选指医生用左手或右手的食指、中指和无名指三个手指指目诊察，指目是指尖和指腹交界棱起之处，是手指触觉较灵敏的部位。

诊脉者的手指指端要平齐即三指平齐，手指略呈弓形，与受诊者体表约呈450左右为宜，这样的角度可以使指目紧贴于脉搏搏动处（脉脊）。

（2）布指中指定关，掌后高骨对面的就是关部（关脉的中心点，正对尺骨小头的高点），布指的顺序是，医生先以中指按在掌后高骨内侧动脉处并定好关，然后食指按在关前 (腕侧)定寸，无名指按在关后 (肘侧)定尺。

布指的疏密要与患者手臂长短及医生手指粗细相适应，如病人的手臂长或医者手指较细者，布指宜疏，反之宜密。

定寸时可选取太渊穴所在位置（腕横纹上），定尺时可考虑按寸到关的距离确定关到尺的长度以明确尺的位置。

所以寸关尺不是一个点，而是小一段脉管的范围。

（3)运指医生运用指力的轻重、挪移及布指变化以体察脉象。

常用的指法有举、按、寻、循、总按和单诊等，注意诊察患者的脉位（浮沉）、脉率（单位时间、至数）、脉律（均匀度、是否歇止）、脉形（大小、长短等）、脉力（虚实强弱）、脉势（紧张度与流利度等）及左右手寸关尺各部表现。

常用具体指法：①浮取是指医生用较轻的指力候脉的方法。

所谓“用力较轻”，是说医生候脉所用的三指自然放置在脉脊，并触摸脉脊，以体察浮位脉象的方法。

亦称“轻取”或“举法”。

②沉取是指医生用较重指力候脉的方法，所谓“用力较重”，是说医生按到指下明显有抵触感（脉下肌肉抵触）时，即已按到位了。

此法又称“重取”或“按法”。

③中取是指力与位置均介于浮取和沉取中间的候脉方法。

一般亦将其称为“寻法”④寻法严格的“寻法”是指切脉时指力从轻→中→重，或从重→中→轻，或加上左右推寻，反复寻找脉动最明显的部位，找到后即在此处静静地细候其脉，直到最后体验真切究属何种脉象为止的全过程。

一般“寻法”，多在“中取”部位或稍作轻重调整的位置，偶尔采用较“重取”更大的指力“推筋着骨”寻伏脉，或移位寻反关脉等。

⑤循法是指切脉时三指沿寸口脉长轴循行，诊察脉之长短，比较寸关尺三部脉象的特点。

此法一般是在操作“寻法”时采用。

⑥总按即三指同时用力诊脉的方法。

以便从总体上辨别寸关尺三部和左右两手脉象。

总按时一般指力均匀，但在特殊情况下亦有三指用力不一致的情况。

⑦单诊即用一个手指诊察一部脉象的方法。

主要用于分别了解寸、关、尺各部脉象的形态特征，例如单独用食指候寸脉，单用中指候关脉，单用无名指候尺脉。

另外，半岁以内小儿的脉诊，亦常单诊加循法候寸关尺三部脉。

指法的运用次序：用“浮取”法总按三部→用“中取”法总按三部→用“沉取”法总按三部→调整后（根据已感觉到的就诊患者脉搏的浮取力度与沉取力度，来调整中取的力度与位置），再用“中取”法总按三部→回到“浮取”法总按三部→再行“中取”法总按三部→再行“沉取”法总按三部→三指定格于“寻脉”，直至候清其总体脉象为止→食指“浮取”寸脉→食指“中取”寸脉→食指“沉取”寸脉→食指定格于“寻脉”，直至候准寸脉为止→中指同食指候寸脉法候关脉→无名指同食指候寸脉法候尺脉→结束寸口脉诊。

7．切脉时间一般每次诊脉每手应不少于1分钟，两手以3分钟左右为宜。

难以短时候准之脉，时间尚须延长。

诊脉时需注意每次诊脉的时间至少应在五十动以上，一则有利于仔细辨别脉象变化，再则切脉时初按和久按的指感有可能不同，对临床辨证有一定意义，所以切脉的时间要适当长些。

附：脉诊“诊法常以平旦”的问题《内经》认为清晨是诊脉的最佳时间，《素问·脉要精微论》曰：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。

”然而，能于平旦之时就诊的患者很少，医者在平旦时能为诊视者就更少。

平旦这个时辰，虽然可以不必拘泥，但《内经》所提出的原则必须加以遵循。

因为清晨尚未饮食及活动等，体内外环境都比较安静，气血经脉受到的干扰因素最少，故容易诊得病人的真实脉象。

所以，诊脉时要使病人处于平静的内外环境之中，即诊脉之前，先让病人休息片刻，使呼吸调匀，气血平静，同时诊室保持安静，以利于医生体会脉象。

8．小儿脉诊法小儿寸口部位甚短，7～8个月内小儿，一般用“一指 (拇指或食指)定关法”，再用“循法”分候三部。

一般书籍认为，2～3岁以内的小儿均可采用“一指定关法”，甚至认为只须观其指纹，不宜候脉。

其实只要反复训练，适当密布三指，或大致总按后，分别用食指、中指、无名指单候寸、关、尺，均能候准大于7～8个月小儿的脉象。

笔者的体会是，虽然小儿食指指纹诊断方法有其独到的价值，但若能候准小儿脉象，其诊断意义则较小儿指纹的诊断意义更为确凿，诊断范围也更广。

三、脉象大致定量分级中医脉诊是用直观法搜集脉象信息，其判断包罗了真假主次、轻重缓急、病理或生理、相关或不相关的各种信息。

中医传统的脉诊无法以精确的数据对信息的量加以描述，但可以运用模糊数学概念，对信息的量进行模拟分级，引入量（级）值的概念，识别脉象信息，予以综合分析、正确从舍。

所谓量（级）是指临床中对四诊信息所反映的病理程度而予以的大致分级；所谓值，是指四诊信息在临床辨证过程中赋予的辨证价值。

（一）脉象一般性的定量分级各种脉象在实际表现时都有个程度问题,所以必须要对脉象的显著程度进行大致分级描写,比如正常人的脉象可以表现为略数，微微的滑, 微微的弦；在疾病状态下，如果从脉沉变成微微浮，是疾病好转的苗头。

因此，对脉象进行定量分级描写还是有必要的。

对脉象进行定量分级描写的方法大致如下:浮：浮取就明显，中取不太足，沉取就更不足偏浮：浮取和中取相差不多，沉取不足略浮：浮取加力才明显，沉取不足微微浮而弱：浮取力度不大，中取力度也不大，沉取不足一是本脉，比如“浮”，浮脉就是本脉，这就是标准浮脉的描写为“浮”“偏浮”就是接近于标准的浮脉，比其明显程度差一点。

浮取应指比较明显，中取亦比较明显,浮取中取应指差不多，但是，沉取就不足，不是象标准浮脉浮取非常明显，中取就不太足，沉取就更不足。

“略浮”就是在浮取的位置上要稍微加点力它才比较明显一点，如果浮取不太明显，有点，浮取可以感觉得到，中取也感觉得到，沉取就不足，那就叫略浮，这也叫偏浮，它的位置不是那么表浅，就是略浮。