医疗终末质量住院病历终末质量评分表
终末病历质控表
附件二:
医院本院科别：七病区住院病历质量评价用表病案号：1319349
副主任医师：主治医师：住院医师：
续表
续表
续表
★评价结果计分说明：
一、《住院病历质量评价用表》适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
二、终末病历评价总分100分，“a”级≥90分，“b”级80-89分，“c”级70-79分，“d”级≤69分。
三、运行病历总分85分（扣首页5分、出院小结10分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
四、表中所列单项否决项共计21项，直接扣10分。
五、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决项扣分不计在内）。
六、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的可说明理由直接扣分。
医疗机构住院病历质量考核评分标准
医疗机构住院病历质量考核评分标准说明：L本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2,终末病历评价总分10分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且＜90分，丙级病历W75分。
3 .运行病历评价总分85分。
甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且W75分，丙级病历W60分。
4 .表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。
5 .扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。
6 .对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
7 .每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。
丙级病历（一票否决）：1、缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成2、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成3、小手术缺手术前小结。
4、中等以上手术（择期）缺术前讨论记录。
5、无术前小结或术前讨论的急诊抢救手术缺“急诊抢救手术记录”。
6、缺手术记录或未在术后24小时内完成。
7、缺麻醉记录单或麻醉记录。
8、手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者（含代理人）签名的知情同意9^有涂改或伪造行为。
乙级病历（一次扣10分）：1、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。
2、缺死亡病例讨论记录。
3、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成。
4、缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写5、非手术者书写的手术记录6、非患者签名缺授权委托书。
7、非授权委托人签署的知情同意。
8、电子病历拷贝行为导致的严重错误。
住院病历评分标准。
病历质量评分标准及病案质控评分表
科别：
住院医师：
主治医师：
上级医师：
住院号： 项目
患者姓名：
出院日期：
缺陷内容
1.1缺首页或首页空白
总得分：
扣分标准
总分 值
扣分 理由
5
得分
1.病案首页
1.2填写缺项或不规范、错误 1.3诊断填写不完整、规范
1/项 5
1/项
1.4签名不清
1/项
2.1.1 缺出院记录或未在患者出院（死 亡） 后24小时内完成
4.4.11 输血或使用血液制品当天病程中 无记录或记录有缺陷
4.4.12 缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救 结束后6小时内完成
4.4.13 抢救记录内容有缺陷
1/项
1 3 1/项
4.病 程记 录
项目
缺陷内容
扣分标准
总分 值
扣分 理由
4.4.14 开具的抢救医嘱与抢救记录内容 不一致
2
得分
4.4.15 缺交、接班记录，转科记录、阶 段小结
1/处
5
3/项
7.6 各项记录单眉栏填写不完整或信息 记录有误
1/处
7.7 病历中记录内容互相矛盾
2/处
7.8 拷贝或抄袭行为导致的严重错误
10
1.1 辅助检查报告单修改不规范
1.2 检验报告单、输血交叉配血单未双 签 1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或 缺项、或缺少授权
1.4 手术安全核查表麻醉部分缺项，手 术风险评估表麻醉分级记录缺项
项目 3.5 既往史 3.6 个人史
缺陷内容
3.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关 的疾病史
3.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术 外伤史、输血史
终末病历质量评分表
终末病历质量评分表
医院：科室：病人姓名：住院号：主要诊断：
总得分：检查者签名：检查时间：年月日
评价办法：
a)首先用单项否决法进行筛选（单项否决共50条），存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；
存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
b)经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分；
c)对每一项书写项目内扣分采取累加的评分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。
d)总分为100分，根据所得分数划分病历等级：
≥90分为甲级病案；
70-89分为乙级病案；
＜70分为丙级病案。
住院病历(终末)书写质量评分表
无出院医嘱或缺项
2/项
死亡记录中死亡时间不具体或医嘱、体温单时间不符
2
死亡记录中未写明死亡原因的
2
辅助检
查及医嘱
（5分）
无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告、如病理
单项否决
医嘱（护理级别）与病情不符
3
检查报告单与医嘱或病程记录不符
2
新生儿病历
基本信息未填写
单项否决
医生/护士/患者签字缺项
单项否决
手术知情告知前下手术准备医嘱
2
对病情稳定的患者未按规定时间记录病程记录
2
无阶段小结
2
病情变化时无分析、判断、处理及结果
3
检查结果异常无分析、判断、处理及结果
3
重要治疗未做记录
3
未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明；用药不合理
3
无上级医师查规查房记录
3
上级医师查房无重点内容或未体现教学意识
2
2
无辅助评估记录/专科检查
1/项
专科检查记录有缺陷
1
无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷
2
缺住院医师、主治医师签字和确诊日期
1
病程记录
（50分）
病程记录
（50分）
无首次病程记录或首次病程记录未在患者入院2小时内完成
单项否决
首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者
单项否决
单项否决
书写基
本要求
（5分）
病历中摹仿或替他人签字
单项否决
缺少护理记录或整页病历记录，病案不完整
单项否决
病历不整洁
4
不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）
终末病人病历质量评分表
终末病人病历质量评分表本文档旨在提供一个用于评估终末病人病历质量的评分表。
病历质量对于医疗机构的管理和病人的安全至关重要。
通过使用这一评分表，医疗机构能够检查病历的准确性、完整性和规范性，以促进医疗质量的提升和卓越。
2.1 病历基本信息病历编号：（填写）病人姓名：（填写）科室：（填写）医生姓名：（填写）评分日期：（填写）病历信息的准确性：（打分）诊断结果和治疗方案的准确性：（打分）医嘱的准确性：（打分）病历中的数据和数字准确性：（打分）病历整体结构的完整性：（打分）病人个人信息的完整性：（打分）临床病史的完整性：（打分）体格检查和实验室检查的完整性：（打分）诊断和治疗过程的完整性：（打分）医嘱的完整性：（打分）病程记录的完整性：（打分）符合法律、法规和专业标准的规范性：（打分）符合病历书写规范的规范性：（打分）符合医疗机构内部规定和流程的规范性：（打分）本评分表的分数范围是0-100分，其中100分为最高分，0分为最低分。
分数的划分标准如下：90分以上：优秀80-89分：良好70-79分：一般60-69分：较差60分以下：差通过使用这份终末病人病历质量评分表，医疗机构可以对病历的准确性、完整性和规范性进行评估，并及时发现和纠正问题。
通过不断提高病历质量，我们能够提升医疗质量和病人的安全性，为病人提供更好的医疗服务。
___。
___。
医院病历质量管理与提升。
医学出版社。
2018.___。
病案管理规定。
2019.。
终末病案质量评分表
终末病案质量评分表
引言
本文档旨在为终末病案质量评分提供一个简单而有效的评分表。
通过使用该评分表，医院和医疗机构可以评估终末病案的质量，并
采取相应措施改进医疗服务的质量。
评分表内容
评分表包含以下几个方面：
1. 病历完整性：记录病历中各项必要信息的完整性和准确性。
2. 诊断准确性：评估医生对病人病情的准确判断和正确的诊断。
3. 治疗方案：评估医生为病人提供的治疗方案的合理性和科学性。
4. 手术操作：评估医生在手术过程中的操作技巧和遵循相关规
范的程度。
5. 病案文书书写：评估病历中各项记录以及医师的书写质量和
规范性。
6. 护理质量：评估护理人员对病人的护理工作质量和态度是否
到位。
7. 医患沟通：评估医患之间的沟通是否畅通有效，患者是否得
到充分的关怀和理解。
8. 异常事件：评估医院是否及时记录和处理病案中的异常事件。
评分标准
评分采用0-5分制，0分表示该项评价内容严重不达标，5分表示该项评价内容达到最高要求。
结论
通过使用该终末病案质量评分表，医院和医疗机构可以及时评
估和改进终末病案的质量，提升医疗服务的质量。
终末病历记录质量评分表
终末病历记录质量评分表
介绍
终末病历记录是医疗机构中十分重要的文件，对于提供连贯、准确和可读的病人历史信息至关重要。
为了评估终末病历记录的质量，我们设计了以下评分表。
评分表
评分标准
结论
通过使用此终末病历记录质量评分表，医疗机构可以定期评估和提高终末病历记录的质量。
这对于提供高质量的医疗服务和保护病人权益至关重要。
注意：此评分表仅为一参考工具，具体评估标准应根据各医疗机构的实际情况进行调整和制定。
中医病历(终末)质量评价标准评分
项目及分值
缺陷内容
扣分标准
得分
首页10分
*医疗信息缺五项以上
乙级
传染病漏报
扣2分
*西医主要诊断选择错误
乙级
缺签名
扣2分
诊断未填写或有缺陷
每项扣0.5分
院内感染栏未填写
扣2分
手术未填写或有缺陷
扣2分
药物过敏未填写或有缺陷
扣2分
其他
入院记录
20分
*缺入院记录或未按时完成
中、西医治疗措施未记录
每次扣2分
中医治疗（针灸、药物、手法等）无辩证、缺记录
每次扣2分
*理、法、方、药有缺陷
乙级
*主病主症辩证有明显缺陷
乙级
检查结果异常缺分析、处理
每次扣2分
特殊检查（治疗）未记录
每次扣3分
医嘱更改未记录理由
每次扣2分
*有抢救医嘱无抢救记录
乙级
抢救记录有缺陷
扣3分
交接班记录有缺陷或空缺
每项扣2分
专科情况应记录未记录
每项扣2分
专科情况记录有缺陷
扣1分
辅助检查有缺陷或空缺
扣0.5~2分
初步诊断有缺陷或空缺（待查病例为列出可能性较大的诊断）
每项扣1~2分
缺医师签名
扣2分
病
程
记
录
45
分
首次病程记录10分
*首程空缺或未按时完成
乙级
*首程缺辩证依据、诊断依据与诊疗计划
乙级
首程中病例特点书写不规范不完善
乙级
一般项目填写不全
每项扣0.2分
主诉有缺陷或不能导出第一诊断
扣1~3分
病历质控评分表
记
常
病Array
录10
说 明：
1、本标准适用于我院的终末病历和运行病历质量评价。
2、终末病历评价总分100分，甲级病历≥85，乙级病历76分-85分，丙级病历≤75分（四舍五入）。
3、运行病历总分90分（不含病案首页和出院/死亡记录），甲级病历≥80分，乙级病历70分-79分，丙级病历≤69分（四舍五入）。
4、单否乙级和丙级标准为单项否决项，终末病历累计2项及以上单否乙级则为丙级；环节病历累计3项及以上单否乙级则为丙级。
5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。
6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
7、所有乙级、丙级病历，需在检查反馈后根据实际情况完善。
病历筛选标准：新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人、超长住院、纠纷隐患、死亡病例等为重点抽查病历；
原则10分。
临床科室医疗质量管理考核评分表
3、术后管理：术后要做好监测与评估，手术医生及麻醉医生做好患者术后随访，及时书写手术记录；
4、出现非计划再次手术要求在术前12小时填写《非计划再次手术申报表》上报医务科，急诊手术可先电话报告，并在术后24小时内填写申报表上报医务科，科室内对非计划再次手术有分析讨论，有整改意见并落实，每月全科进行分析汇总，并把非计划再次手术作为对经管医生的质量评价。
(四)服务流程管理
1、重点病种（急性创伤、农药中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、高危妊娠孕产妇与高危新生儿）相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责；
2、熟悉患者留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。
5
1、重点病种：
随机抽查相关科室2名医务人员，未能熟练掌握重点病种抢救流程和职责的，每人次扣0.1分；
4、住院时间超过30天患者管理评价制度
5、知情同意制度
6、随访制度
7、患者身份识别制度及关键流程交接登记制度
10
（二）其他重要制度
1、医疗安全（不良）事件报告：
（1）现场抽考2人，不熟悉每人次扣0.5分；掌握不全或有明显缺陷每人次扣0. 2分。
（2）迟报扣0.5分/例，瞒报经查实，扣1分/例，本项不封顶；
2、抽查2份终末病历，病案首页填写不规范，每项扣0.05分；出院记录书写不规范，每例扣0.1分。
3、出院后达7个工作日未上交病案每拖延1天扣责任人5元；归档率下降按指标评分项目扣分。
借阅病案未按时归还，每推迟1天扣0.1分，遗失病案每份扣责任人1000元。
住院病历质量检查评分表
科主任意见及签名：得分：
检查日期：年月日
说明：
一、病历质量评分标准l00分为满分,其中医疗部份占85分,护理部份占15分;总分在90分以上为甲级病历,75—89分为乙级病历,74分以下为丙级病历;
二、手术病人的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历;
三、血常规、、尿常规24小时内未完成,大便常规消化道疾病患者24小时内未完成,消化道疾病患者3天内未完成即为丙级病历；因病历记载有误导致严重医疗差错,即为丙级病历;
四、各栏扣分不以该栏分配分为限,应累计计算;未完全达到扣分标准者可酌情扣分;
五、质控要求甲级病历才能归案,乙、丙级病历必须重新修改,复审达甲级病历的才允许归案;
六、此表附于出院病历尾页,所有病历必须于病人出院后一周内完成质控达标归案工作;
住院病历质量检查评分表。
终末病历质量评分表
终末病历质量评分表
医院：科室：病人姓名：住院号：主要诊断：
总得分：检查者签名：检查时间：年月日
评价办法：
a)首先用单项否决法进行筛选（单项否决共50条），存在单项否决所列缺陷之一者，为乙
级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
b)经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分；
c)对每一项书写项目内扣分采取累加的评分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。
d)总分为100分，根据所得分数划分病历等级：
≥90分为甲级病案；
70-89分为乙级病案；＜70分为丙级病案。
病历质量检查评分表
死亡患者应有死亡抢救记录，放弃抢救者应有死亡病程记录
无记录
2分
62
出院记录
无出院记录或未在患者出院后24小时内完成
单项否决
63
死亡记录
无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成
单项否决
64
死亡病例讨论记录
无死亡病例讨论记录或未在患者死亡一周内完成
单项否决
65
护理记录
无护理记录
5分
知情同意 10分
66
记录不规范
0.5分/项
36
分析、判定及记录所使用的重要诊疗措施（CT、MRI等重要辅助检查、抗菌药物、放化疗等）
未记录或与医嘱、报告不相符
2分/次
37
严禁不合理复制病程记录
2次以上病程记录完全相同
5分
38
疑难病例讨论记录
疑难病例未进行讨论
5分
39
交、接班记录，转科记录、阶段小结
无记录或未在规定时间内完成
5分
40
交班接班记录或转入转出记录雷同
5分
41
抢救记录
无抢救记录或未在抢救结束6小时内完成
单项否决
42
有创诊疗操作记录
无有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻完成
5分
43
会诊记录
无会诊申请记录
5分
44
普通会诊意见记录未在发出申请后24小时内完成
5分
45
病程中未记录会诊意见及执行情况
1分/次
46
输血病程记录
病历质量检查评分表
医疗机构名称：
住院号： 患者姓名：
总分: 病历级别：
序号
检查要求
扣分标准
扣分分值
住院病历质量考核评分表
住院病历质量考核评分表项目内容标准分扣分标准得分首页及楣栏首页有项必填。
病历楣栏项目齐全。
病历在入院后24小时内完成(要求记到时、分)。
5(1)．缺、漏一项扣0．1分，3项以上扣2分；(2)．入院病历超过24小时未完成扣3分；(3)．患者出院或死亡后病历超过48小时未完成扣0．5分；(4)．签名潦苹难认每处扣0．5分，修改超过6个字以上扣2分。
主诉简明扼要不超过20个字体现出：症状+(部位)+时间。
能导出第一诊断。
5(1)．不能导出第一诊断扣2分；(2)．症状(体征)、时间缺一项扣1分；(3)．以诊断代替主诉扣2分。
病史与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料，反映主要病症的发展、变化过程，重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。
既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全，传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。
25(1)．现病史描述主要症状不明确扣5分；叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分；不能反映主要疾病发展变化过程扣3分；缺必要的鉴别诊断资料扣2分；(2)．四史缺一项扣2分，不详细扣1分.体检一般检查项目齐全。
各系统检查齐全。
有专科或重点检查。
15(1)．漏一项扣0．5分，表格式病历缺漏一项扣0．1分，3项以上扣2分；(2)．遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分；(3)．遗漏专科、重点检查扣2分，遗漏与诊断有关的阳性体征扣5分；(4)．项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。
诊断确切、依据充分。
主次排列有序。
应有的辅助检查及检验齐全。
5(1)．主要诊断错误或非技术条件延误扣3分，诊断不确切、依据不充分扣2分；(2)．主次颠倒扣1分(按病案书写要求)；(3)．应有而无最后诊断或修正诊断扣2分，3天内无主治以上医师查房签名扣1分。
治疗合理、正确，及时。
医嘱要求字迹清楚、规范；长期医嘱有多页者应按时间整理医嘱书写。
5(1)．无诊疗(或手术)计划扣3分，不全扣0．5分；(2)．治疗原则性错误扣3分；(3)．用药不合理、医嘱书写不清和长期医嘱中无护理常规、护理等级、治疗饮食者扣1分，医嘱不签全名扣1分，取消医嘱无签名扣2分。
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-5/乙级
诊断不规范，诊断依据不充分，次要诊断漏诊
-2/项
鉴别诊断不规范，鉴别诊断依据不充分
-2/项
诊疗计划未提出具体的检查和治疗措施安排
-2
首次病程记录有其他缺陷
-1/处
日常病程记录
缺日常病程记录
-5/乙级
重点突出，有分析、有综合、有措施、有效果观察；记录更改重要医嘱的原因、辅助检查结果异常的分析处理；有向患者（或其授权人）交待病情及其意愿的记录；新病人住院后应有连续3天病程记录（含首记）；出院前一天或出院当天要有记录，包括病情和上级医师意见（在整个病程记录中有所体现即可）；病危患者记录至少1次/天，记录时间具体到分钟；病重患者至少1次/2天；病情稳定至少1次/3天。
体格检查
缺体格检查或体查遗漏系统或主要阳性体征
-5/乙级
体格检查顺序颠倒
-2/处
遗漏有鉴别诊断意义的重要阴性体征
-1/处
有其它缺陷或中医病历无舌脉象记录
-1/处
专科情况
需写专科情况的病历缺专科情况
-5/乙级
专科情况记录有缺陷
-2/处
辅助检查
辅助检查缺项
-2
辅助检查记录有缺陷
-0.5/处
诊断
主要疾病漏诊
-15/乙级
缺初步诊断（或入院诊断）
-5/乙级
初步诊断、修正或补充或最后诊断书写有缺陷
-2/处
其他
入院记录有其他缺陷
-1/处
病程记录35
首次病程记录
缺首记或首记中缺拟诊讨论、诊疗计划
-5/乙级
入院8小时内完成，包括病例特点、拟诊讨论（初步诊断、诊断依据、鉴别诊断）和诊疗计划（提出具体的检查及治疗措施安排）。中医、中西医结合病历还应包括中医诊断、辨病依据、鉴别诊断、诊疗计划。
危重患者24小时、病重患者2天无病程记录
-5/乙级
缺新入院病人头3天连续病程记录
-5/乙级
重要的病情变化未记录
-2/处
重要的治疗措施未记录
-2/处
未反映更改重要医嘱的理由
-2/次
对病情变化无分析和相应处理意见或未反映向患方告知的重要事项
-2/处
缺对异常检查结果的分析和处理意见
-2/处
未反映特殊检查（治疗）的情况
医疗终末质量住院病历终末质量评分表
（设百分制评分表，总分以5%权重计算）
项目
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ评估要素
缺陷内容
标准
实扣分
说明
病案首页10
使用部颁首页
未填首页或未使用规定首页
-5/乙级
使用部颁首页（中医、中西医结合病历首页使用国家中医药管理局统一标准）。所有栏目必填并符合“住院病案首页填写说明”，有□的用适当数字填写；栏目中没有可填内容的填写“-”。职业须填写具体（如公务员等）；年龄要具体，要写上岁（或月，天），不能用“成”等；入院时间与体温单时间一致，药物过敏须填写具体的药物名称；入、出院诊断名称要基本符合ICD-10的规范（中医、中西医结合病历还应包括中医诊断，代码符合《中医病证分类与代码》），手术操作名称及代码（包括骨穿、胸穿、腰穿及各种内窥镜检查）按照ICD-9-CM3的编码执行。损伤中毒的外部原因应填写具体（如意外触电等），不能笼统填车祸外伤等。
48小时内无主治医师审核签字
-2
完成时间
未在患者入院24小时内完成入院记录
-5/乙级
再次入院记录
未按规定书写再次或多次入院记录
-5/次
一般项目完整
一般项目填写不全
-0.5/项
主诉
缺主诉或主诉有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救
-5/乙级
主诉与现病史不符
-3
主诉描述有缺陷
-1
现病史
缺现病史或现病史有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救
病理诊断
有病理报告，未填写
-1
填写有缺陷
-0.5
手术、操作名称
未填写
-2
填写有缺陷
-0.5/项
出院情况
填写有缺陷
-0.5/项
医院感染
未填写
-0.5
药物过敏
未填或填写错误
-2
其他栏目必填
未填写或填写有缺陷
-0.2/项
入院记录25
注册医师书写，主治医师审签
缺注册医师书写或签名的入院记录
-15/乙级
围绕主诉按时间顺序记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（中医、中西医结合病历要结合中医四诊要求，记录目前情况）。专科病历按本专科要求记录。
主诉：1．简洁明了，一般不超过20字。2．主要症状或体征及持续时间。3．能导出第一诊断。现病史：1．应与主诉一致，有鉴别诊断资料。2．能反映本次疾病的发生、演变、诊疗过程。3．内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠及饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。4．重点突出、层次清楚、概念明确。既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史：记录详细、齐全。体检：1．一般项目齐全。2．各系统检查有序、齐全。3．阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需详细记录。4．根据专科需要记录专科特殊情况。5．中医、中西医结合病历有舌脉象记录。诊断：1．诊断正确完整、依据充分、主次有序；有注册医师签字和意见（中医、中西医结合病历有中医诊断和西医诊断）。2．修正诊断或补充诊断记录在左下角，有记录医师签名和记录时间并在相应病程记录反应。签名：由注册的执业医师在24小时内书写签名，主治医师在48小时内审核签字。
-4/处
交接班、转科、会诊等有记录。转科应有转出及转入记录，发现非本专科情况必须处理并记录，有困难时请相应专科医师会诊并有会诊记录。住院超过30天的应有阶段小结。常规会诊意见记录应当在24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成。
传染病报告
传染病漏报
-5/乙级
医师签名
缺科主任和（副）主任医师签名
-4
缺主治医师签名
-2
缺住院医师签名
-1.5
门（急）诊诊断
未填写
-1
填写有缺陷
-0.5
入院诊断
未填写
-1
填写有缺陷
-0.5
出院诊断
未填写
-2
主要诊断选择不当或其他重要诊断遗漏
-1.5
疾病名称不符合ICD-10规范
-1
填写有其他缺陷
-0.2/项
-2/处
未做到病情稳定患者病程记录至少1次/3天
-1/处
缺出院前一天或出院当天病程记录
-1
抢救记录
有抢救医嘱缺抢救记录
-5/乙级
抢救病人有抢救记录，每次抢救有相应抢救记录。抢救记录须即时完成，特殊情况下6小时内补记。
未在6小时内完成抢救记录
-2/处
抢救记录有缺陷
-1/处
交（接）班记录
缺交（接）班记录
-5/乙级
本次疾病发生、发展变化过程描述不清
-2
缺与本次疾病有关的伴随症状或重要阴性症状记录
-2
发病后诊治情况记述不清
-1
症状描述不全（如疼痛五要素等）
-1
发病诱因描述不清
-0.5
既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史
缺既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史
-2/项
与主要诊断相关内容有重要缺陷
-1/处