医疗终末质量住院病历终末质量评分表
住院病历质量评价标准评分表
3.*入院记录（或再次入院记录）由经治 *入院记录；或入院记录未在患者入院后24 单项否
医师在患者入院后24小时内完成
小时内完成
决
1.*首次病程记录由经治或值班医师在患 *无首次病程记录或未在患者入院后8小时内 单项否
者入院后8小时内完成
完成
决
首次 病程 记录
2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提 照搬入院病史、体检及辅助检查、未归纳提
1.*上级医师首次查房记录在患者入院后 *无上级医师查房记录或未在患者入院后48 单项否
医师 首次 查房 记录
5
48小时内完成
小时内完成
2.记录上级医师查房对病史有无补充、查 未记录上级医师查房对病史有无补充、查体
本有无新发现
有无新发现
3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断 无分析讨论、无鉴别诊断
进一步分析以及对诊疗的意见
见
1---3
医师 5 查房
第1页
记录
住院病历质量评价标准
科室： 项目
内日上容常级
医师
查房
记录
分值 5
患者姓名：
住院号：
检查要求
3.对确诊困难或疗效不确切的病例要召集
有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨
论日期、主持人及参加人员姓名、专业技
术职务、讨论意见等
经治医生： 扣分标准
住院病历质量检查评分表(2019.9.3修订)
附件3：
XXX医院住院病历质量检查评分表（2019年9月10日修订版）科室：主管医师：患者姓名：住院号：得分：
备注：1.本表依据国家卫健委、甘肃省卫健委的病历书写规范制订。2. 总分为100分，按检查要求与评分说明分别评分。3.单项否决指标计分时扣10分，不累积扣分。4.评分表如涉及重复评分项目的，不重复扣分。5.评分90分以下为乙级病历，80分以下为丙级病历。（2019.9.10修订）
住院病历质量检查评分表
科主任意见及签名：得分:
检查日期: 年月日
说明:
一、病历质量评分标准l00分为满分，其中医疗部份占85分,护理部份占15分。总分在90分以上为甲级病历，75-89分为乙级病历,74分以下为丙级病历。
二、手术病人的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历.
三、血常规、、尿常规24小时内未完成，大便常规消化道疾病患者24小时内未完成，消化道疾病患者3天内未完成即为丙级病历；因病历记载有误导致严重医疗差错，即为丙级病历.
四、各栏扣分不以该栏分配分为限，应累计计算。未完全达到扣分标准者可酌情扣分。
五、质控要求甲级病历才能归案,乙、丙级病历必须重新修改，复审达甲级病历的才允许归案。
六、此表附于出院病历尾页，所有病历必须于病人出院后一周内完成质控达标归案工作。
住院病历质量检查评分表
医疗机构住院病历质量考核评分标准
医疗机构住院病历质量考核评分标准说明：L本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2,终末病历评价总分10分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且＜90分，丙级病历W75分。
3 .运行病历评价总分85分。甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且W75分，丙级病历W60分。
4 .表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。
5 .扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。
6 .对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
7 .每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。
丙级病历（一票否决）：
1、缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成
2、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成
3、小手术缺手术前小结。
4、中等以上手术（择期）缺术前讨论记录。
5、无术前小结或术前讨论的急诊抢救手术缺“急诊抢救手术记录”。
6、缺手术记录或未在术后24小时内完成。
7、缺麻醉记录单或麻醉记录。
8、手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者（含代理人）签名的知情同意
9^有涂改或伪造行为。
乙级病历（一次扣10分）：
1、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。
2、缺死亡病例讨论记录。
3、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成。
4、缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写
5、非手术者书写的手术记录
6、非患者签名缺授权委托书。
7、非授权委托人签署的知情同意。
终末病历质量评分表
终末病历质量评分表
医院：科室：病人姓名：住院号：主要诊断：
总得分：检查者签名：检查时间：年月日
评价办法：
a)首先用单项否决法进行筛选（单项否决共50条），存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；
存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
b)经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分；
c)对每一项书写项目内扣分采取累加的评分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。
d)总分为100分，根据所得分数划分病历等级：
≥90分为甲级病案；
70-89分为乙级病案；
＜70分为丙级病案。
终末病历记录质量评分表
终末病历记录质量评分表
介绍
终末病历记录是医疗机构中十分重要的文件，对于提供连贯、准确和可读的病人历史信息至关重要。为了评估终末病历记录的质量，我们设计了以下评分表。
评分表
评分标准
结论
通过使用此终末病历记录质量评分表，医疗机构可以定期评估和提高终末病历记录的质量。这对于提供高质量的医疗服务和保护病人权益至关重要。
注意：此评分表仅为一参考工具，具体评估标准应根据各医疗机构的实际情况进行调整和制定。
终末病案质量评分表
终末病案质量评分表
引言
本文档旨在为终末病案质量评分提供一个简单而有效的评分表。通过使用该评分表，医院和医疗机构可以评估终末病案的质量，并
采取相应措施改进医疗服务的质量。
评分表内容
评分表包含以下几个方面：
1. 病历完整性：记录病历中各项必要信息的完整性和准确性。
2. 诊断准确性：评估医生对病人病情的准确判断和正确的诊断。
3. 治疗方案：评估医生为病人提供的治疗方案的合理性和科学性。
4. 手术操作：评估医生在手术过程中的操作技巧和遵循相关规
范的程度。
5. 病案文书书写：评估病历中各项记录以及医师的书写质量和
规范性。
6. 护理质量：评估护理人员对病人的护理工作质量和态度是否
到位。
7. 医患沟通：评估医患之间的沟通是否畅通有效，患者是否得
到充分的关怀和理解。
8. 异常事件：评估医院是否及时记录和处理病案中的异常事件。
评分标准
评分采用0-5分制，0分表示该项评价内容严重不达标，5分表示该项评价内容达到最高要求。
结论
通过使用该终末病案质量评分表，医院和医疗机构可以及时评
估和改进终末病案的质量，提升医疗服务的质量。
医疗终末质量住院病历终末质量评分表
医疗终末质量住院病历终末质量评分表
（设百分制评分表，总分以5%权重计算）
录
说明：1．病历等级划分如下：≥90分为甲级病历；≥75＜90分为乙级病历；＜75分为丙级病历。
2．总分为100分。存在两项以内“乙级”项目缺陷的，总分调整为90分；存在“丙级”项目缺陷、三项或三项以上“乙级”项目缺陷的，总分分值调整为75分。
中医病历(终末)质量评价标准评分
终末病历评价方法
凡病历检查中发现存在“*”项目，则该病历为不合格病历，不再进行病历质量评分，一份病历出现三项“*”项目，列为丙级病历。无“*”项目的病历，按《评价标准》予以评分，病历最终得分≥90分，为甲级病历；病历最终得分＜90分、≥75分，为乙级病历；病历最终得分＜75分，为丙级病历。
住院病历终末质量评分表
科别：病人姓名：住院号：主管医生：
缺陷内容扣分
标准
扣
分
缺陷内容
扣分
标准
扣
分
病案首页10 分*首页医疗信息未填写乙级体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 1 *传染病漏报乙级体格检查顺序颠倒 1 缺科主任或副主任医师以上人员签字 3 体格检查记录有缺陷 1 缺主治医师签字 2 表格病历体格检查记录有漏项0.2/项缺住院医师签字 2 需写专科情况的病历缺专科情况 3 门（急）诊诊断未填写 1 专科情况有缺陷0.5/项门（急）诊填写有缺陷0.5 辅助检查缺项（无标题或内容） 2 入院诊断未填写 2 辅助检查抄写有缺陷0.5/项入院诊断填写有缺陷0.5 缺初步诊断 3 出院诊断未填写 2 初步诊断书写有缺陷 1 出院诊断填写有缺陷（每项）0.5 缺住院医师（或上级医师）签字 3 出院情况栏未填写或填写有缺陷0.5/项
病
程
记
录
40
分
*缺首次病程记录（实习医师代写视为无）或首次
病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划
乙级院内感染栏未填写 2
手术操作名称栏未填写 2 *缺由主治及上级医师签名确认诊疗方案乙级手术操作名称填写有缺陷0.5/项病程部分：未在患者入院8小时内完成首
次病程记录 5 有病理报告，病理诊断未填写 1
病理诊断填写有缺陷0.5 首次病程记录缺某一部分2/部分药物过敏栏空白或填写错误 2 首次病程记录某一部分书写有缺陷1/部分除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.2/项未按规定书写日常病程记录名1/次
入院记录20 分*缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）丙级病程记录中重要的病情变化未记录2/次未在患者入院24小时内完成入院记录 5 病程记录中重要的治疗措施未记录2/次未按规定书写再次或多次入院记录 1 病情记录中对病情变化缺分析及相应处理意见2/次患者一般项目填写不全0.2/项病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次缺主诉 3 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/次主诉描述有缺陷 1 病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/次缺现病史 5 有抢救医嘱缺抢救记录2/次主诉与现病史符合 2 未在6小时内补记抢救记录2/次现病史发病诱因描述不清 1 抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、
中医住院病历(终末)质量评价标准
中医住院病历(终末)质量评价标准
中医住院病历（终末）质量评价标准（试行）
病历号。科室。病人姓名。经管医生。病历得分。等级。评阅者：
项目：
传染病及其他规定需报卡的疾病漏报。
病案首页：10分。
血型书写错误。
西医主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项。
___主任、主（副）任（或病房主管医师）签字。
医院感染未填。
药物不良反应或药物过敏未填写。
非标准化书写（指上述未涉及的缺项等情况）。
无入院记录或实医师代替执业医师书写或虽为执业医师书写而无本院医师签名，或入院记录未在24小时内完成。
一般项目填写不全。
主诉有缺陷或不能导出第一诊断。
入院记录：20分。
现病史：5分。
缺陷内容：
医疗信息未填写（指缺首页）或缺五项以上。
扣分标准：
乙级单否：-3分。
丙级单否：-0.2分/项。
得分：
现病史描述有缺陷，未参考中医十问内容，发病后院外诊治情况叙述不详细。一般缺陷-1，重大-3.
主诉与现病史不符：-2分。
主诉有缺陷或不能导出第一诊断：-2分/项。
现病史描述有缺陷，未参考中医十问内容，发病后院外诊治情况叙述不详细：-3分/项。
医疗信息未填写（指缺首页）或缺五项以上：-1分/项。
乙级单否：-3分。
丙级单否：-1~3分。
无查房记录乙级单否，查房者未签名：-4分。
乙级单否无既往史/个人史/婚育史/家族史或记录缺陷。
体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征；无专科检查。
专科查体记录有缺陷。
辅助检查缺陷或空缺。
初步诊断有缺陷或空缺（待查病例未列出可能性较大的诊断）。
缺医师签名或签名不规范。
病历质量评分表(终末)
终末病历质量评分表
科别姓名性别年龄住院号入院日期出院日期入院诊断确诊日期出院诊断疾病转归质控日期备注
注：1. 此表根据《四川省住院病历质量评分标准》制定，表中所标分数均为扣分值，标“*”代表单项否决乙级，标“**”单项否决丙级；
2. 在“扣分”栏内对准“检查内容及评分标准”应扣分条款，用数字表示扣分值，在应扣分的项目上划“√”表示或在扣分情况栏注明；
3. 得分≧90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历，病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
检查人：检查时间：
医院住院病历质量检查评分表
医院住院病历质量检查评分表（2012版）
科室：主管医师：经治医师：
病人姓名：住院号：得分：
备注：1.本表依据卫生部、本省的规范制订。2.对病历书写中严重不符合规范处，而本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分。3.本表适用于三、二级各等医院，
专科医院参照执行。4.另自订病历书写规范不予承认；与本表不一，按本表要
求评。5.打印病历应符合本规范内容。6.总分为100分按检查要求与评分说明
分别评分。7. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求评分。
大庆让胡路区人民医院医务科制订检查者检查日期
住院病历质量考核评分表
住院病历质量考核评分表
项目内容标准分扣分标准得分
首页及楣栏首页有项必填。病历楣栏项目齐全。
病历在入院后24小时内完成(要求
记到时、分)。5
(1)．缺、漏一项扣0．1分，3项以上
扣2分；
(2)．入院病历超过24小时未完成扣3
分；
(3)．患者出院或死亡后病历超过48小
时未完成扣0．5分；
(4)．签名潦苹难认每处扣0．5分，修
改超过6个字以上扣2分。
主诉简明扼要不超过20个字体现出：症
状+(部位)+时间。能导出第一诊断。5
(1)．不能导出第一诊断扣2分；
(2)．症状(体征)、时间缺一项扣1分；
(3)．以诊断代替主诉扣2分。
病史与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料，
反映主要病症的发展、变化过程，重
点突出，层次分明，概念明确，运用
术语准确。既往史、个人史、月经生
育史、家庭史齐
全，传染病应有流行病史，小儿应有
喂养史。
25
(1)．现病史描述主要症状不明确扣5
分；叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分；
不能反映主要疾病发展变化过程扣3分；
缺必要的鉴别诊断资料扣2分；
(2)．四史缺一项扣2分，不详细扣1
分.
体检一般检查项目齐全。各系统检查齐全。
有专科或重点检查。
15
(1)．漏一项扣0．5分，表格式病历缺
漏一项扣0．1分，3项以上扣2分；
(2)．遗漏一个系统或一个阳性体征各
扣1分；
(3)．遗漏专科、重点检查扣2分，遗
漏与诊断有关的阳性体征扣5分；
(4)．项目混乱、错误、影响诊断治疗
扣5分。
诊断确切、依据充分。主次排列有序。
应有的辅助检查及检验齐全。
5
(1)．主要诊断错误或非技术条件延误
扣3分，诊断不确切、依据不充分扣2