中心静脉置管

10度，加入进针4—5cm仍没有遇到静脉，则退 处穿刺针 。
颈内静脉穿刺置管术
颈内静脉穿刺置管术

操作：
后路法： 定位：沿SCM在颈外静脉跨越其后缘处进针，或SCM后缘中下
1/3
结合部，或锁骨上缘3—5cm处。在此处颈内静脉位于胸 锁乳突肌的下面略偏外侧。
进针： 针干与皮肤冠状面保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向
概 述

a. b.
物品准备：
中心静脉置管包 1%利多卡因 无菌注射用水 肝素钠盐水 消毒敷料 消毒用物 手术包 静脉输注液体及输液管 敷贴 垫肩小枕
术者准备：
洗手 穿无菌衣、戴无菌手套、 口罩、帽子
c.

a. b. c. d.
患者准备：
术前各项检查（凝血功能 等） 抗焦虑、镇静 仰卧，摆好体位 暴露穿刺部位
10度，加入进针4—5cm仍没有遇到静脉，则退 出穿刺针
颈内静脉穿刺置管术
颈内静脉穿刺置管术

操作：
中路法： 定位：浅表的SCM锁骨头和胸骨头及锁骨构成的三角，进0—45度，针尖指向同侧乳头的稍
外侧和尾侧。
深度：1—2cm即可。若没有进入静脉，将针尖向外侧偏移5—
深静脉置管与管理
红河州二院急诊科 张福有
概 述
概 述
概念： 经体表穿刺相应的静脉，插入各种导管至 大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理 学参数，同时也为治疗提供直接便利的通 路。 ——仍是重症病房、大手术和救治 危重病员不可缺少的手段。
概 述
适应症：

监测： a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b.Swan-Ganz导管监测 c.心导管检查明确诊断 急救： a.放置起搏器电极 b.急救用药
a. b. c. d.
禁忌证：
激动和不合作的患者 肥胖、肩带肌创伤、纤维化改变、胸壁畸形、 既往外科手术和锁骨骨折造成解剖标志扭曲 穿刺部位放疗或感染 血管炎和凝血功能障碍
颈内静脉穿刺置管术
基本操作步骤
帮助患者摆好体位Trendelenburg 位 消毒、铺巾 1%利多卡因局部麻醉 用与注射器相连的穿刺针穿刺颈内静脉，同时用手维持 负压，回血通畅确认为静脉血后置入导丝 使用扩皮器扩皮 置入导管，排气、回抽确认导管位于血管内，肝素盐水 冲管并固定 摄胸片确认导管位置正确（导管尖端平第四胸椎）
颈内静脉穿刺置管术

技巧：
a. Valsalva手法有助于静脉充盈。
b. 患者体位摆设的正确与否与穿刺成功率密切相关。
c. 选择右颈内静脉穿刺优于左颈内静脉：
RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 右侧胸膜顶低于左侧 右侧无胸导管 d. 穿刺时术者站在患者头侧，因而放穿刺包的盘子应放在术者 右侧，这样换手的时候左手仍可以固定颈动脉而不必移动
锁骨下静脉穿刺置管术

操作：
锁骨下途径： 定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm。 进针：保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。
针干与冠状面呈25-30°。要求：1.尽量保持穿刺针与胸 壁呈水平位 2.贴近锁骨后缘。
深度：进针3-5cm。
锁骨下静脉穿刺置管术

操作：
锁骨下途径： 穿刺点的选择：
锁骨上途径：
膈神经麻痹 血胸 气胸 胸腔积液 动静脉瘘 臂丛神经损伤 空气栓塞 心律失常 肺动脉撕裂
股静脉穿刺置管术

局部解剖：

股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带 下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧 ，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由 于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之 伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易 成功。
c.
锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜 角肌 颈内静脉
d.
锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨 下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.5~1.0cm。
锁骨下静脉穿刺置管术
锁骨下静脉穿刺置管术

a. b. c. d. e. f. g. h.
适应证：
高营养支持 应用升压药物 中心静脉测定和监测 快速冲击使用大量液体 插入颈内静脉起搏器 插入Swan-Ganz导管 外周静脉无法开通患者建立静脉通路 输入高涨性溶液
向前呈15°角，与横断面呈40 °角针尖指向胸锁关节。
深度：进针1.5~2.0cm。
锁骨下静脉穿刺置管术
锁骨下静脉穿刺置管术
锁骨上途径优点： a. 锁骨下静脉和颈内静脉的结合部“目标”很大。 b. 进针方向远离胸膜，朝向纵隔。 c. 可避开锁骨骨膜，所以疼痛程度较轻。 d. 与锁骨下途径技术相比，皮肤与静脉之间距离较 短。 e. 避免了第一肋和锁骨之间的间隙。 f. 导管置入适合部位的成功率较高。误入颈内静脉 的几率较小。 g. 置管时患者可取坐位。对不能平卧者更为有用。
f.
h.
颈内静脉穿刺置管术

i.
技巧：
在浅部找到静脉可能是颈外静脉，颈内静脉不会太浅的。鉴 别的方法就是穿到静脉后大力回抽看顺利与否。
j. 休克时穿到静脉也不会回血，因而反复穿刺也穿不到。但这 时小针穿刺还是会回血的，真的要置管的时候就会很困惑 。唯一的办法就是穿刺到预计深度后就用钢丝试探。 k. 穿入导丝和导管时，加入遇到阻力一定要拔除，重新调整 穿刺针位置，确认回血良好后，在行穿入。以免损伤血管 及错误置管。 时刻要固定好导丝末端，以免送入导管时导丝滑脱。
深度：2—3cm即可成功；若不成，针尖略偏外。
颈内静脉穿刺置管术
颈内静脉穿刺置管术


可供选择的穿刺点示意图






1=Boulanger（1976 ） 2=Brindman和 Costley（1973） 3=Mostert等（1970 ） 4=Ciretta和Gatel（ 1972） 5=Jernigan等（1970 ） 6=Paily等（1970） 7=Vaughan和 Weygandt（1973） 8=Rao等（1977） 9=English等（1969 ） 10=Prince等（1976） 11=Hall等（1977）
概 述
中心静脉置管分类

无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下 静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁 骨下静脉置管。

隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉， 后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的 Hickman导管
概 述
中心静脉置管分类

输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于 需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用 时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静 脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很 细，但强度很好，可以在体内保存1~2年，适用于长期 中心静脉输液。
f.
g. h. i.
j.
概 述
置管方法
外套管针直接穿刺法：

根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人用14~16号、 儿童用18~20号）直接穿刺。当穿中静脉后向前推进3~5mm， 再撤出针芯。
钢丝导入法（seldinger technique）幻灯片 9

根据病人的具体情况选择相应的金属穿刺针及相应型号的钢丝 和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入静脉，撤出 导丝，然后将相应型号的导管沿钢丝送进静脉内。
颈内静脉:
在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉
颈内静脉穿刺置管术
颈内静脉穿刺置管术

a. b. c. d.
适应证：
高营养支持 应用升压药物 中心静脉测定和监测 快速冲击使用大量液体 插入颈内静脉起搏器 插入Swan-Ganz导管 外周静脉无法开通患者建立静脉通路
e.
f. g.
颈内静脉穿刺置管术


概 述
深静脉置管包
中心静脉穿刺置管术
颈内静脉穿刺置管术 锁骨下静脉穿刺置管术
股静脉穿刺置管术
颈内静脉穿刺置管术

局部解剖：
起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程 由SCM覆盖。 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内 ，颈总动脉前外方
锁骨下静脉穿刺置管术

a. b. c. d.
禁忌证：
激动和不合作的患者 肥胖、肩带肌创伤、纤维化改变、胸壁畸形、 既往外科手术和锁骨骨折造成解剖标志扭曲 穿刺部位放疗或感染 血管炎和凝血功能障碍
锁骨下静脉穿刺置管术
基本操作步骤

帮助患者摆好体位 消毒、铺巾 1%利多卡因局部麻醉 用与注射器相连的穿刺针穿刺颈内静脉，同时用手维持 负压，回血通畅确认为静脉血后置入导丝 使用扩皮器扩皮 置入导管，排气、回抽确认导管位于血管内，肝素盐水 冲管并固定 摄胸片确认导管位置正确。左侧不宜超过15cm，右侧不 宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜。 每日导管护理及观察局部情况
颈内静脉穿刺置管术

并发症：
出血形成血肿 胸导管损伤 血、气胸 纵隔积气和积液 空气栓塞 静脉炎 感染 导管栓塞 心肌穿孔 大脑梗死 神经损伤
锁骨下静脉穿刺置管术

a. b.
局部解剖：
腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约3~4cm 前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角 肌
颈内静脉穿刺置管术

e.
技巧：
进针同时进行吸引，假如没有进入静脉，在退针 时也吸引，见到回血后立即用手固定穿刺针连接 的注射器。 可在行局部麻醉同时探查血管位置，见注射器回 血即停止注入药物，并在退针时沿皮肤拖拉穿刺 针留下印迹有助于穿刺针进针方向的确认。