会诊申请单
会诊申请单
日期：*****别：男年龄：89岁
床号：科别：内科住院号：
外科：患者翟春作，男，89岁，以“四肢活动不灵10年，加重伴意识障碍2天。”为代诉入院。初步诊断：1.肺部感染；2.脑梗塞后遗症；3.Ⅱ期压疮；4.中度贫血；5.低蛋白血症（中度）；6.心律失常 Ⅱ度房室传导阻滞；7.冠状动脉粥样硬化性心脏病？8.高脂血症。治疗立即予以高病危，心电监护，给予抗感染，营养脑神经，改善循环，抗血小板等对症支持治疗。患者骶尾部、双侧大腿外侧、左侧胸腰部可见大片压疮，考虑配合外科治疗，特请贵科会诊，协助诊治。谢谢！
护理会诊申请记录单
护理会诊申请记录单
会诊种类：□病区会诊□科间会诊□院内会诊□院外会诊□普通会诊□紧急会诊
申请科室：申请时间年月日时分
被邀请科室：会诊人：
床号
姓名
住院号
性别
□男□女
年龄
入院时间
诊断
会诊目的
患者简要病情及治疗护理情况
申请护士：科室护士长：
会诊（处理）意见
会诊人： 会诊人职பைடு நூலகம்：
会诊时间：年月日时分
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
会
诊
单
副
联
患者性别 年龄岁 病房床号 住院号
住院科室 会诊科室会诊人会诊护士职称
会诊费： 佰 拾 元。邀请科室签字（盖章）
年 月 日
护理会诊申请单书写范文
护理会诊申请单书写范文引言概述：护理会诊申请单是医疗机构中常用的一种文书，用于医务人员之间的沟通和协作，确保患者得到全面、细致的护理服务。
正确书写护理会诊申请单对于提高医疗质量、减少误诊、提高工作效率具有重要意义。
本文将从五个大点出发，详细阐述护理会诊申请单的书写范文。
正文内容：1. 患者基本信息1.1 患者姓名：在护理会诊申请单上准确填写患者的姓名，以便医务人员能够准确识别患者身份。
1.2 年龄、性别：填写患者的年龄和性别，这些信息对于医务人员进行专业护理会诊非常重要。
1.3 住院号：填写患者的住院号，以便医务人员能够快速查找患者的病历和相关资料。
2. 会诊目的2.1 会诊问题：明确填写会诊的目的，例如疾病诊断、治疗方案制定、护理干预等。
2.2 会诊时间：填写会诊申请的时间，以便医务人员能够及时处理和安排会诊事宜。
2.3 会诊科室：填写需要会诊的科室名称，确保会诊申请能够准确传达给相关科室。
3. 会诊内容3.1 病情描述：详细描述患者的病情，包括病史、症状、体征等，以便医务人员能够全面了解患者的情况。
3.2 诊断与治疗情况：填写患者已经接受的诊断和治疗情况，以便医务人员能够在会诊时参考。
3.3 需要会诊的具体问题：明确列出需要会诊的具体问题，以便医务人员能够有针对性地提供专业意见和建议。
4. 护理要求4.1 护理目标：明确填写会诊申请的护理目标，例如改善患者的症状、提高生活质量等。
4.2 护理措施：列举需要采取的护理措施，例如监测生命体征、给予特殊饮食等。
4.3 护理重点：强调需要特别关注的护理重点，例如疼痛管理、感染预防等。
5. 签名和日期5.1 申请人签名：由申请人在会诊申请单上签名，确保申请的真实性和有效性。
5.2 申请日期：填写申请的日期，以便医务人员能够准确记录申请的时间。
总结：综上所述，正确书写护理会诊申请单对于医疗机构的工作效率和质量具有重要影响。
在填写护理会诊申请单时，应准确填写患者基本信息、会诊目的、会诊内容、护理要求等内容，并在申请单上签名和填写日期。
会诊申请单书写范文
会诊申请单书写范文尊敬的xx院办，大夫：病例号：xxxxxx 住院号：xxxxxx患者姓名：xx，性别：男，年龄：xx岁，住址：xx市xx区xx路xx号主治医生/科室：xx医生/ xx科病症描述：患者xx先生于xx年xx月xx日入院，主诉胸闷、心悸已有x 天，为不明原因。
患者于入院当日进行了基本理化检查，结果显示血常规、尿常规、肝功能、肾功能等均在正常范围内。
心电图（EKG）显示心动过缓，左束支传导阻滞，符合心律不齐的表现。
为进一步明确患者的病情，我们认为应邀请心血管内科的专家给出会诊意见，故特向贵院提交申请。
会诊目的：1.进一步明确患者胸闷、心悸的确切原因。
2.确定是否存在其他心脏病或其他潜在疾病。
3.制定更具针对性的治疗方案。
请贵院指定专家协助，共同研究患者的病情，并提供专业的会诊意见。
鉴于患者病情较为复杂，现在送会诊病历、影像学资料、相关检查报告等，请收到后及时安排专家会诊。
会诊所需资料：1.患者入院病历。
2.患者心电图（EKG）报告单及图像资料。
3.相关检查报告，如心脏彩超、CT、MRI等。
4.其他与患者病情相关的资料。
会诊时间：盼能尽早安排，使患者能早日得到专家意见，并制定相应的治疗方案。
请贵院尽快回复，并告知会诊时间、地点及专家信息等相关安排。
最后，请接受我们的谦虚和衷心感谢！我们期待着贵院的支持与合作，相信您的专业意见将对患者的病情分析和治疗方案提供重要帮助。
此致敬礼附：患者病历、报告单等相关资料。
患者xx家属签字：_______日期：____年____月____日。
郴州市骨科医院邀请知名专家会诊申请单
邀请知名专家会诊申请单
填写说明：
1.普通会诊应提前二天申请，报医务科审核批准后通知院办，院办对接科室与教授后，落实好后勤服务；
2.院外知名专家会诊手术费5千~1万/台；
3.救助病人及其他特殊病人，视情况由患者提出申请，科主任确应，经医务部核准后给予部分或全部减免；
4.我院有能力主刀完成的手术，患者要求由知名专家主刀手术，会诊费由患者承担；
5.我院技术力量暂不能顺利完成的手术，需请知名专家帮助完成的，会诊费由医院承担；
6.转送病人的专家来院主刀手术，需填写此表。
会诊申请单书写范文
会诊申请单书写范文
尊敬的医生，
我是患者XXX的治疗医生，现就其病情诚邀贵科专家参与会诊，并请会诊专家对病情进行评估并提供治疗意见。
患者XXX，男，XX岁，于XXXX年XX月XX日入院，主
诉XXXXXX。
经仔细检查和分析，初步诊断为XXXXX。
目前，我们已对其进行常规治疗，但病情尚未得到明显改善。
为了能更全面地了解患者的病情以及制定更合理的治疗方案，我们希望能邀请贵科专家参与会诊。
具体会诊内容包括但不限于：
1. 详细了解患者的病史、症状和体征；
2. 审视患者的各项检查报告，包括实验室检查、影像学检查等；
3. 进行系统性审查和评估患者的病情；
4. 就患者目前的治疗方案进行分析和讨论，并提供相关建议。
会诊安排：
1. 时间：XXXX年XX月XX日上午X点；
2. 地点：XXXX医院X楼X会议室。
同时，请贵科专家带齐与病情有关的各项资料，并提前进行准备。
如有需要，我们将为专家提供合适的会诊环境和相关辅助材料。
真诚希望贵科专家能撤军檐下，诚意与我们共同探讨病情，提供宝贵的治疗意见，为患者早日康复贡献力量。
期待您的积极回应！
谨启，
XXX（治疗医生）。
会诊单申请书模板
会诊单申请书模板尊敬的[医院名称]会诊中心：您好！我是[科室名称]的医生[姓名]，现在有一名患者需要进行跨科室会诊，特此提交会诊申请。
一、患者基本信息1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[患者性别]3. 年龄：[患者年龄]4. 住院号：[患者住院号]5. 床号：[患者床号]6. 入院日期：[患者入院日期]7. 所在科室：[患者所在科室]二、会诊原因及目的1. 会诊原因：患者目前初步诊断为[患者初步诊断]，但由于病情复杂，存在[具体问题]，需要其他科室的专业意见进行进一步诊断和治疗。
2. 会诊目的：希望通过会诊，与其他科室的专家共同讨论患者的病情，明确诊断，制定更合理的治疗方案，提高患者的治疗效果。
三、会诊时间会诊时间：[会诊日期] [会诊时间]四、会诊科室及邀请专家1. 会诊科室：[会诊科室名称]2. 邀请专家：[专家姓名]（职称：[专家职称]）五、会诊前准备1. 已向患者及家属解释会诊的目的和意义，取得他们的同意。
2. 已准备好患者的病历资料、检查结果等相关信息，以便会诊时提供给会诊专家。
六、会诊要求1. 请会诊专家对患者的病情进行全面评估，并提出诊断和治疗建议。
2. 请会诊专家就患者目前的治疗方案提出宝贵意见，并提出改进措施。
3. 请会诊专家就患者的病情发展和预后进行预测，并提供相应的护理建议。
七、会诊结果应用1. 会诊结果将作为患者后续治疗的重要参考依据。
2. 会诊结果将用于提高我科室对该疾病的诊疗水平。
八、会诊费用会诊费用：[会诊费用]元，由我科室承担。
九、会诊申请日期：[会诊申请日期]特此申请，恳请批准。
申请人：[姓名]职务：[职务]所在科室：[科室名称]联系电话：[联系电话]注：会诊申请单一式两份，一份交会诊中心，一份留存于申请科室。
院外专家会诊申请单(存根联)
医院院外专家会诊申请单（存根联）姓名性别年龄入院日期科室病区床号住院号入院诊断：我自愿申请院外专家来院对□我/□患者进行会诊。
1.申请院外专家会诊原因：（1）进一步明确诊断；（2）来院指导、协助治疗、手术。
2.申请专家：来自医院，姓名，职称，来院时间。
3.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
4.我已被告知:院外专家会诊的效果不能确定，在此免除经规范诊疗操作后未能达到预期效果的医院和会诊专家的责任。
申请人签字：科室意见：医院主管医疗部门负责人审批意见：时间：年月日时分医院院外专家会诊申请单姓名性别年龄入院日期科室病区床号住院号入院诊断：我自愿申请院外专家来院对□我/□患者进行会诊。
1.申请院外专家会诊原因：□（1）进一步明确诊断；□（2）来院指导、协助治疗、手术。
申请专家：来自医院，姓名，职称，来院时间。
2.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
3.我已被告知:院外专家会诊的效果不能确定，在此免除经规范诊疗操作后未能达到预期效果的医院和会诊专家的责任。
……………………………………………………………………………申请人签字：（患者家属请附有效证件材料）时间：年月日时分……………………………………………………………………………科室意见：主治医师：科主任：时间：年月日时分……………………………………………………………………………医院主管医疗部门意见：医院主管医疗部门负责人签名（医务部门公章）：。
会诊申请单
被邀会诊科室
被邀医师姓名及职称
实到会诊医师签名及职称
实到会诊时间
会诊主持人（申请会诊科室主任或被授权主任医师）
患者或其授权人意见及签名：年月日时分
申请会诊医师签名并职称：上级医师签名并职称：年月日时分
申请科室主任意见、签名并职称：年月日时分
会诊记录及建议：
会诊科室：会诊医师签名并职称：
会诊申请单
姓名：科室名称：床号：住院号：
患者姓名：
性别：
年龄：
入院日期：
会诊申请发起时间：年月日时分
拟会诊地点：内科办公室
会诊类型：□急会诊□普通会诊
申请会诊类别：□科内会诊□科间会诊
患者病历摘要：
患者以“”为主诉入院，入院情况：。入院诊断：。诊疗经过：。
目前诊断：
申请会诊目：明确诊断，指导下一步诊疗
年月日时分
备注：科内会诊：＜3人参加的会诊，按单人会诊书写会诊意见，≥3人参加的会诊按疑难病历讨论形式书写会诊意见。
多学科会诊申请单
多学科会诊申请单尊敬的医疗团队：
患者信息：
姓名：
年龄：
性别：
住院号/门诊号：
就诊医生信息：
主治医生：
科室：
联系电话：
病情摘要：
患者病情简述：
首发症状及病史：
目前症状及体征：
已行检查及检查结果：
治疗方案及效果：
需求及建议：
请列明您对会诊的需求及期望：
1.会诊目的及焦点：
根据患者的情况，请简要描述需要会诊的目的及重点关注的问题。
2.会诊专科及专家选择理由：
请列明您希望参与会诊的专科及专家选择理由，并附上专家的简要
简历。
3.患者是否同意会诊：
请注明患者是否已经知晓并同意进行会诊。
4.相关资料附上清单：
请在此处列明患者已完成的检查、检验及相关医疗资料，附上检查
报告的摘要或复印件。
5.会诊方式及时间安排：
请列明您希望的会诊方式（如书面报告、电话、视频会议等）及具
体时间安排。
6.特殊要求及注意事项：
请在此处列明特别需要会诊专家关注的问题或您对会诊的特殊要求。
7.预期结果及后续计划：
请简要列明您预期的会诊结果，并提供后续计划或治疗建议。
感谢您的合作与支持！我们期待着与您进行多学科会诊，共同为患者提供更好的医疗服务。
医疗团队。
申请院内会诊申请书模板
尊敬的医务科：您好！我科现有一名患者，因病情复杂，需要进行多学科综合诊疗会诊。
为确保患者得到最优质的医疗服务，提高诊断和治疗效果，特向贵科申请组织院内多学科综合诊疗会诊。
现将患者的病情及会诊申请详情如下：一、患者基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 科别：XXX5. 病区号：XXX6. 床号：XXX7. 住院号：XXX8. 入院日期：XXX二、患者病情摘要1. 简要病史：患者因“XXX”症状于XXX就诊，初步诊断为“XXX”。
自入院以来，患者病情变化较大，目前主要症状为“XXX”。
2. 辅助检查（影像学检查请标明片号，病理检查请标明病理号）：根据患者病情，已进行相关辅助检查，包括“XXX”等，检查结果显示“XXX”。
3. 目前诊断：根据患者的病史、临床表现及辅助检查结果，目前诊断为“XXX”。
4. 治疗经过：患者自入院以来，已进行“XXX”等治疗，但病情未见明显好转，亟需进一步诊断和治疗。
三、会诊理由及目的1. 会诊理由：鉴于患者的病情复杂，涉及多个学科，本科室难以独立完成诊断和治疗。
为了确保患者得到最优质的医疗服务，提高诊断和治疗效果，特申请组织院内多学科综合诊疗会诊。
2. 会诊目的：通过多学科的综合会诊，对患者的病情进行全面的评估，明确诊断，制定更加科学、合理的治疗方案，以便为患者提供更好的医疗服务。
四、拟请会诊科室或专家1. 拟请会诊科室：根据患者病情，拟请以下科室进行会诊：“XXX”、“XXX”、“XXX”等。
2. 拟请会诊专家：请各相关科室推荐具有丰富经验的专家参与会诊。
五、会诊时间及地点1. 会诊时间：请贵科协调，安排在XXX年XXX月XXX日（星期X）上午X时至X时进行会诊。
2. 会诊地点：XXX会议室。
六、会诊主持人请贵科指定一名负责人担任会诊主持人，负责组织、协调会诊事宜。
七、科主任意见请本科室主任审批会诊申请，并在申请单上签署意见。
八、备注如有其他需要，请随时与医务科联系。
会诊单(可编辑修改word版)
总医院会诊邀请函
急•普
病史摘要
中请会诊目的和要求
医院是否具备中请所必须具备的资质
邀请医院医师会诊
中请医师科主任医疗机构（盖章）
会诊记录
医院会诊医师
总医院会诊邀请函
医院:
我院科患者由于以下原因：•患者要求. □ 2•患者病情需要，特邀请贵院专家到我院会诊。
医务人员外出会诊登记表
R期:
总医院医务科制
简要病史及会诊理山
审批签字
注：邀请外院医师会诊应事先报医务科，由院长或医务科主任审批。
姓名 性别 院外会诊申请单
年龄 住院号
科别
床号
日期
医院 主任（副主任主任）医师
申请会诊医师
科主任签名
院内会诊申请单
请 _____ 医院科（特殊普通）会诊（急诊平诊）
科床号住院号:
医师外出会诊情况回执
2、会诊结束后两个工作日内，会诊医师将此表交回医务科。
外院邀请本院医师会诊登记
邀请外院医师会诊登记
入院时间: 入院诊断: 申请会诊时间:
会诊科室及专业:
会诊理III:
申请会诊医师签字:
姓名
性别
年龄
会诊记录
科别 床号
住院号
会诊时间: 会诊意见: 会诊医师签字:
是否急会诊:。
院外专家会诊申请书
XXXX医院
院外专家会诊申请单
患者性别年龄：科室床号住院号
入院诊断：
我自愿申请院外专家来院对口我／口患者进行会诊。
1．申请院外专家会诊原因：
口（1）进一步明确诊断；
口（2）来院治疗、手术。
2．申请专家：
医院，医师，职称。
3．我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致医疗意外及并发症。
────────────────────────────────────申请人签字：时间：年月日时分
（患者/患者委托人）
────────────────────────────────────科室意见：
主治医师：
科主任：
时间：年月日时分
────────────────────────────────────医务部意见：
分管院长：
时间：年月日时分
────────────────────────────────────备注：。
皮肤病会诊申请单
皮肤病会诊申请单尊敬的会诊专家：您好！患者_____，性别_____，年龄_____岁，因皮肤病症状持续未愈，现特向您申请会诊，以获得更专业、准确的诊断和治疗建议。
一、患者基本情况患者于_____（具体时间）出现皮肤症状，主要表现为_____。
发病以来，患者的病情发展情况如下：＿____。
患者曾在_____（医疗机构名称）接受过_____（治疗方法）治疗，但效果不佳。
患者既往身体健康状况良好，无慢性疾病史，无药物过敏史。
二、目前的症状与体征1、皮损表现患者皮肤出现_____（具体皮损形态，如红斑、丘疹、水疱、鳞屑等），分布在_____（部位），皮损的颜色为_____，大小约为_____，数量_____。
2、自觉症状患者自述有_____（瘙痒、疼痛、灼热等）感觉，症状的严重程度_____（轻度、中度、重度），发作频率_____。
3、其他相关症状患者同时伴有_____（发热、乏力、关节疼痛等）症状。
三、已进行的检查及结果1、实验室检查患者进行了血常规检查，结果显示_____。
进行了生化检查，肝肾功能指标为_____。
进行了免疫指标检查，如自身抗体、免疫球蛋白等，结果为_____。
2、影像学检查进行了_____（如皮肤 B 超、CT 等）检查，结果显示_____。
3、皮肤病理检查（如有）皮肤病理检查结果为_____。
四、初步诊断及治疗情况1、初步诊断经本科室医生初步诊断，考虑为_____（疾病名称），但由于病情较为复杂，难以明确诊断。
2、治疗情况目前给予患者的治疗方案为_____（药物名称、剂量、用法），治疗时间为_____。
但治疗效果不理想，患者症状未见明显改善。
五、申请会诊的目的1、明确诊断希望通过会诊，结合专家的丰富经验和专业知识，对患者的病情进行更深入的分析，明确诊断。
2、制定治疗方案根据明确的诊断结果，制定更有效的、个性化的治疗方案，以提高患者的治疗效果，改善患者的生活质量。
六、相关资料的提供为了便于您进行会诊，我们已准备了患者的病历资料、检查报告、治疗记录等相关资料，将在会诊时一并提供给您。
营养科会诊申请单
会诊记录
姓名：病案号：
患者姓名：性别：年龄：床号：科室：营养科：
患者病情及诊疗情况：
患者因病入院治疗，考虑存在营养风险，请营养科进一步行营养风险筛查及营养评估，并指导营养治疗。
申请会诊医师签名：
日期：时间：
会诊科室营养科会诊时间年月日会诊意见：看病人，阅病例，
营养风险筛查：NRS2002评分：分□有营养风险□无营养风险
PG-SGA评价：定量：分定性：级属□轻□中□重度营养不良生化检查：
营养诊断：□营养不良□蛋白质-能量摄入不足□蛋白质不足□肌少症□恶液质□超重和肥胖治疗建议：□饮食+营养教育□ONS □TEN □PEN+PPN □TPN
具体如下：
1、目标能量：kcal/天，蛋白g/天
2、营养监测：（血糖、离子电解质测定、维生素监测、肝肾功能、维生素、蛋白系列等）
3、注意事项：
已予饮食指导，不适随诊，谢邀！
会诊医师签名：
日期：时间：。
院外专家会诊申请单及相关制度
院外专家会诊申请单姓名性别年龄岁科室科病房床号床住院号入院诊断:我自愿申请院外专家来院对我［］/［］患者进行会诊。
1.申请院外专家会诊原因:［］(1)进一步明确诊断;［］(2)来院指导、协助治疗、手术。
2.申请专家:来自＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿医院, 姓名：＿＿＿＿＿, 职称：＿＿＿＿＿,来院时间: ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日。
3.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用。
4.我已被告知: 院外专家会诊的效果不能确定, 在此免除经规范诊疗操作后未达到预期效果的医院和会诊专家的责任。
申请人签字:(患者家属/关系人请附身份证明材料)日期: 年月日科室意见:主管医师:科主任:日期: 年月日医务科意见:医务科主任：部门公章:日期: 年月日患者家属［］/关系人［］姓名：关系：单位或住址：联系电话：患者家属［］/关系人［］身份证明材料复印件：会诊制度(一)医师外出会诊管理制度1、外出会诊医师资质：我院注册执业医师同时具有副主任及以上职称者、经医院医务科批准登记后（非行政时间由医院总值班批准），方具有外出会诊的资格。
其他人员不得擅自外出会诊。
2、审批程序：会诊邀请机构应向我院医务科发出书面会诊函（信件或传真）。
内容包括：拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师、会诊目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。
特殊情况可用电话或电子邮件提出会诊要求，但应及时补办书面手续。
批准外出会诊后，及时通知科室负责人安排会诊人员。
个人收到会诊邀请函时应及时报科主任及医务科审批，经审批同意、登记后方可外出会诊。
非行政时间可报告总值班。
3、会诊费用：与邀请方商议决定。
4、会诊汇报：会诊结束后填写《医师外出会诊记录》，并在2个工作日内将会诊邀请单、会诊记录和会诊交费发票交医务科留存、备案。
5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作时，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊；发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全时，应当建议将该患者转往具备收治条件的医疗机构诊治。
会诊申请单书写范文
会诊申请单书写范文会诊申请单。
患者姓名，XXX 性别，男年龄，45岁住院号，XXX。
主治医生，XXX 科室，XXX 联系电话，XXX。
会诊科室，XXX 联系电话，XXX。
申请会诊原因及目的，患者XXX因XXX住院治疗，目前病情较为复杂，病情变化较大，需要贵科专家会诊，共同商讨诊疗方案，提高治疗效果。
主要病史及检查结果，患者XXX因XXX入院，入院后完善各项检查，详见病历资料。
目前主要症状为XXX，体征为XXX，实验室检查提示XXX，影像学检查提示XXX。
希望会诊内容及重点，请贵科专家对患者目前病情进行全面评估，并提出治疗建议，特别是对XXX问题给予重点关注，希望得到贵科专家的指导。
希望会诊时间，请贵科专家尽快安排会诊时间，以便及时调整治疗方案。
申请医生签名，XXX 日期，XXX。
复核医生签名，XXX 日期，XXX。
会诊科室意见，XXX 日期，XXX。
会诊科室负责人签名，XXX 日期，XXX。
会诊意见，XXX 日期，XXX。
会诊专家签名，XXX 日期，XXX。
会诊申请单范文。
患者姓名，王XX 性别，男年龄，45岁住院号，20220001。
主治医生，张XX 科室，心血管内科联系电话，139XXXXXXX。
会诊科室，心脏外科联系电话，138XXXXXXX。
申请会诊原因及目的，患者王XX因急性心肌梗死入院，经药物治疗后病情未见好转，需要贵科专家会诊，共同商讨是否需要介入治疗。
主要病史及检查结果，患者王XX因胸痛、气促入院，入院后完善各项检查，详见病历资料。
目前主要症状为胸痛，体征为心率加快，血压波动，实验室检查提示心肌酶升高，心电图提示ST段抬高，超声心动图提示左心室功能下降。
希望会诊内容及重点，请贵科专家对患者目前病情进行全面评估，并提出治疗建议，特别是对介入治疗的适应症给予重点关注，希望得到贵科专家的指导。
希望会诊时间，请贵科专家尽快安排会诊时间，以便及时调整治疗方案。
申请医生签名，张XX 日期，2022年1月1日。