病历汇报
主任查房汇报病历
主任查房汇报病历
尊敬的主任，
我今天进行了查房工作，并汇报以下患者病历：
1. 患者姓名：王先生
年龄：55岁
性别：男
主诉：胸闷、气短、心悸
现病史：王先生有高血压和糖尿病的历史，最近出现胸闷、气短和心悸的症状。查体发现血压升高，心率增快。心电图显示有心律失常的迹象。建议进行进一步检查，如心脏彩超、心肌酶谱检查等，以明确诊断并制定相应治疗方案。
2. 患者姓名：李女士
年龄：40岁
性别：女
主诉：发热、咳嗽、咳痰
现病史：李女士有慢性支气管炎的病史，近几天出现发热、咳嗽、咳痰等症状。查体发现肺部闻及干湿啰音。建议进行胸部X光检查和痰涂片检查，以明确诊断并给予相应的抗生素治疗。
3. 患者姓名：张先生
年龄：65岁
性别：男
主诉：头痛、恶心、呕吐
现病史：张先生有高血压的病史，最近出现持续性头痛、恶
心和呕吐的症状。查体发现血压升高，神经系统检查未见明显异常。建议进行头部CT检查和颅内压监测，以明确诊断是否
为脑出血或颅内压增高。相应的降压治疗也要及时给予。
4. 患者姓名：赵女士
年龄：30岁
性别：女
主诉：腹痛、恶心、呕吐
现病史：赵女士最近出现腹痛、恶心和呕吐的症状，症状加
重后就诊。查体发现腹部压痛和反跳痛，触诊可扪及腹部肿块。建议进行腹部B超检查和血液检查，以明确诊断是否为胃溃
疡破裂或肠梗阻，及时进行外科手术治疗。
以上是我今天查房的患者病历汇报，请您查阅。如有需要进一步检查或治疗的患者，请您提出指示，我会及时跟进并报告治疗效果。
谢谢！
医生
病史汇报模板
病史汇报模板
病史汇报是医疗工作中非常重要的环节，它记录了患者的病情发展和治疗过程。为了提高病史汇报的准确性和规范性，以下是一个标准格式的病史汇报模板，供医务人员参考使用。
一、基本信息
1. 患者姓名：张三
2. 年龄：60岁
3. 性别：男性
4. 就诊日期：2022年1月10日
二、主诉
患者主诉：持续咳嗽、咳痰、气促。
三、现病史
1. 发病时间：患者于一个月前开始出现咳嗽症状。
2. 症状特点：咳嗽频繁，伴有咳痰，痰量中等，呈白色，无脓血。
3. 伴随症状：气促，活动后加重，休息后稍有缓解。
4. 加重因素：寒冷刺激、疲劳等。
5. 缓解因素：休息、保暖等。
四、既往史
1. 健康状况：患者平时体健，无其他慢性疾病。
2. 手术史：无。
3. 过敏史：对药物无过敏史。
4. 吸烟史：患者吸烟史30年，每天吸烟20支。
五、家族史
1. 家族中是否有类似疾病史：无。
六、个人史
1. 饮食：患者饮食习惯正常，无特殊偏好。
2. 生活环境：居住环境整洁，无明显污染。
3. 工作环境：长期从事办公工作，无明显接触有害物质。
4. 心理因素：无明显精神压力。
七、体格检查
1. 一般情况：患者体型适中，精神状态良好。
2. 体温：36.5℃。
3. 血压：收缩压/舒张压为120/80mmHg。
4. 心率：80次/分钟。
5. 呼吸：20次/分钟。
6. 皮肤：无黄染、紫绀等异常。
7. 呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
8. 心脏：心率齐，无明显杂音。
八、辅助检查
1. 胸部X光片：双肺纹理清晰，无明显异常阴影。
2. 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常。
病例情况汇报
病例情况汇报
引言概述：
病例情况汇报是医学领域中常见的工作方式，通过对患者的详细记录和分析，
医生可以更好地了解疾病的发展过程和治疗效果。本文将介绍病例情况汇报的重要性以及如何进行有效的病例情况汇报。
一、患者基本信息
1.1 患者个人资料
患者基本信息是进行病例情况汇报的基础。包括患者的姓名、年龄、性别、职业、联系方式等。这些信息有助于医生对患者进行个体化的治疗和跟踪观察。
1.2 病史
病史是病例情况汇报中不可或缺的一部分。详细记录患者的病史，包括既往疾
病史、手术史、药物过敏史等。这些信息可以帮助医生更好地了解患者的身体状况，避免潜在的风险。
1.3 体格检查结果
体格检查是病例情况汇报中重要的内容之一。通过对患者的体格检查，医生可
以了解患者的生理状况，包括身高、体重、血压、心率等指标。这些数据对于判断患者的身体状况和制定治疗方案非常重要。
二、疾病诊断与治疗
2.1 疾病诊断
在病例情况汇报中，准确的疾病诊断是关键。医生需要根据患者的症状、体格
检查结果和相关检查报告，进行全面的分析和判断，确诊患者的疾病类型。
2.2 治疗方案
根据疾病诊断结果，医生需要制定相应的治疗方案。治疗方案应该根据患者的
个体差异和疾病的特点进行个体化的制定，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等。
2.3 治疗效果评估
病例情况汇报还需要对治疗效果进行评估。医生可以通过患者的症状改善情况、体格检查结果、相关检查报告等多个方面来评估治疗的效果，以便及时调整治疗方案。
三、并发症及预后评估
3.1 并发症
在病例情况汇报中，对患者的并发症情况进行详细记录是非常重要的。并发症
病史汇报模板
病史汇报模板
【病史汇报模板】
一、患者基本信息：
患者姓名：李华性别：男年龄：45岁职业：教师婚姻状况：已婚
住址：XX省XX市XX区XX街道XX号联系电话：138XXXXXXX
二、主要症状描述：
患者于2021年5月1日出现咳嗽、咳痰、发热等症状，伴有乏力、头痛、全
身不适感等。咳嗽为干咳，咳痰为黄色粘稠痰液，发热体温最高达到39.5℃。症状初期较轻，但逐渐加重，且持续时间较长。
三、既往病史：
1. 高血压：患者自2010年被确诊为高血压患者，长期口服降压药物控制血压。最近一次测量血压为140/90mmHg。
2. 糖尿病：患者于2015年被确诊为2型糖尿病患者，长期口服降糖药物控制
血糖。最近一次空腹血糖为7.2mmol/L。
3. 冠心病：患者于2018年被确诊为冠心病患者，曾行冠状动脉造影术，结果
显示冠状动脉狭窄50%。目前口服阿司匹林和他汀类药物。
四、家族病史：
患者父亲患有高血压，母亲患有糖尿病，姐姐患有类风湿性关节炎。无其他明
显家族遗传疾病。
五、个人生活史：
患者平时作息规律，每天保持7-8小时的睡眠时间。饮食方面，偏好清淡食物，少食油腻和辛辣食品。不吸烟，偶尔饮酒，每周饮酒频率不超过2次，每次饮酒量不超过100ml。
六、过敏史：
患者无药物过敏史和食物过敏史。
七、体格检查：
一般情况：患者意识清楚，神志正常，面色稍苍白。
体温：37.8℃
呼吸：20次/分钟
血压：130/80mmHg
心率：80次/分钟
肺部听诊：双肺呼吸音清晰，无明显干湿啰音。
心脏听诊：心率齐，无明显异常杂音。
腹部触诊：腹软，无压痛，肝、脾未触及明显异常。
病例情况汇报
病例情况汇报
1. 引言
本文旨在汇报病例情况，包括病例背景、病情描述、诊断结果以及治疗方案等
内容。通过详细描述病例情况，可以帮助医生和研究人员更好地了解疾病的特点和治疗方法，为患者提供更好的医疗服务。
2. 病例背景
本病例涉及一名男性患者，年龄为45岁，无明显遗传病史。患者主要症状为
胸痛、呼吸困难和咳嗽，持续时间约为2周。患者此前体检结果显示血压正常，无其他明显异常。
3. 病情描述
患者于2周前开始出现胸痛，疼痛部位为胸骨后部，程度为轻度，伴有压迫感。胸痛常在运动或剧烈活动后加重，休息后有所缓解。同时，患者还出现了呼吸困难和咳嗽，呼吸困难主要表现为活动时呼吸急促，休息后逐渐缓解，咳嗽主要为干咳。患者没有发热、乏力、胸闷等其他不适症状。
4. 体格检查
患者体温正常，血压为120/80 mmHg，心率为80次/分钟。肺部听诊未发现明
显异常，心脏听诊可听到正常的心音，无杂音。
5. 实验室检查
血常规检查显示白细胞计数正常，C反应蛋白水平正常。心电图检查显示正常
窦性心律，无明显异常。
6. 影像学检查
胸部X射线显示肺部无明显异常，心脏形态正常。心脏超声检查显示心脏结构正常，心功能良好。
7. 诊断结果
根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为稳定型心绞痛。进
一步核实诊断需要进行冠状动脉造影检查。
8. 治疗方案
针对稳定型心绞痛，我们建议患者采取以下治疗方案：
- 药物治疗：给予患者硝酸甘油作为急救药物，以缓解胸痛发作。同时，患者
需要长期服用β受体阻滞剂、抗血小板药物和他汀类药物，以控制病情和预防心血管事件的发生。
病历核实情况汇报
病历核实情况汇报
根据医院要求，我对患者王先生的病历进行了核实。王先生，男，45岁，因头痛、恶心、呕吐等症状于2021年10月10日入院就诊。经过详细的病历核实，以
下是我对患者病情的汇报：
首先，根据患者的主诉和既往病史，我对患者进行了详细的问诊和体格检查。
患者自述头痛已有半年之久，伴随恶心、呕吐，食欲减退。既往有高血压病史，长期未规律服药。体格检查发现患者神志清楚，生命体征平稳，头颅无外伤，神经系统检查未见明显异常。
其次，我对患者进行了必要的辅助检查。头部CT检查显示脑实质未见明显异常，脑血管造影示脑血管通畅。血常规、生化、凝血功能等检查项目均在正常范围内。心电图示心率不齐，提示心律失常。
综合患者的病史、体格检查和辅助检查结果，我对患者的病情进行了初步判断。患者可能存在原发性头痛，伴随心律失常。考虑到患者长期高血压未治疗，也不能排除高血压相关并发症所致的头痛。因此，我建议进一步完善相关检查，如24小
时动态心电图监测、头部MRI等，以明确诊断。
此外，我还对患者的治疗方案进行了调整。对于头痛症状，我建议给予相应的
头痛治疗，并规范患者的用药，加强对高血压的管理和治疗。同时，建议患者定期复诊，密切观察病情变化。
最后，我对患者的家属进行了相关健康教育。详细介绍了患者的病情和治疗方案，强调了规范用药的重要性，提醒患者定期复诊，避免诱发因素，保持良好的生活习惯。
总的来说，经过对患者病历的核实和分析，我对患者的病情有了初步了解，并
提出了相应的治疗建议。希望医护人员能够密切关注患者的病情变化，及时调整治疗方案，为患者提供更好的医疗服务。
病例情况汇报
病例情况汇报
引言概述：
病例情况汇报是医学领域中重要的工作之一，它能够帮助医生和研究人员更好地了解疾病的特点、发展趋势和治疗方法。本文将从五个方面详细阐述病例情况汇报的内容和要求。
一、病例信息
1.1 病人个人信息：包括姓名、性别、年龄、职业等基本信息，以及病人的主诉和病史。
1.2 体格检查结果：详细记录病人的身体状况，包括体温、血压、呼吸、心率等指标，以及皮肤、眼底、心肺、腹部等方面的检查结果。
1.3 实验室检查结果：列举病人进行的各项实验室检查，如血常规、尿常规、肝功能、血糖等，详细描述检查结果。
二、病情分析
2.1 临床表现：详细描述病人的症状和体征，包括疼痛部位、程度、持续时间等，以及其他症状如恶心、呕吐、头晕等。
2.2 病情发展：追踪病人的病情发展情况，记录病人的病程、病情变化和治疗效果，以及可能的并发症。
2.3 诊断结果：根据病人的病史、体格检查和实验室检查结果，给出初步的诊断结果，并进行详细解释。
三、治疗方案
3.1 药物治疗：列出病人接受的药物治疗方案，包括药物的名称、剂量、使用
频率和疗程，以及可能的不良反应和禁忌症。
3.2 非药物治疗：介绍病人接受的非药物治疗方法，如手术、物理治疗、心理
治疗等，详细描述治疗过程和效果。
3.3 随访计划：制定病人的随访计划，包括复诊时间、检查项目和随访内容，
以及可能的调整方案。
四、病例讨论
4.1 病因分析：对病人的病因进行分析，包括内因和外因，以及可能的相关因素。
4.2 治疗策略：讨论病人的治疗策略，根据病情和诊断结果，提出合理的治疗
建议和措施。
病历检查总体情况汇报材料
病历检查总体情况汇报材料
尊敬的领导：
根据医院要求，我对患者进行了详细的病历检查，并整理了以
下汇报材料，现将检查总体情况进行汇报如下：
患者基本情况，患者姓名为张三，性别男，年龄45岁，职业为
教师。患者主要就诊原因为持续性头痛、恶心、呕吐，症状已持续
两周。
病史，患者无特殊遗传史，无药物过敏史，无手术史。平时体
格健康，无长期慢性病史。患者自述在两周前开始出现头痛、恶心、呕吐症状，症状持续性加重，影响正常生活和工作。
体格检查，患者查体时头颅无外伤，颅内无明显异常。神经系
统检查未发现明显异常，生理反射正常。头颅CT检查显示脑部结构
正常，未见明显异常。
实验室检查，患者血常规、生化、尿常规等实验室检查结果均
正常，未见明显异常。脑脊液检查未见明显异常。
诊断意见，根据患者病史、体格检查和实验室检查结果，结合
头颅CT检查和脑脊液检查，初步诊断为慢性偏头痛，需进一步明确
诊断。
治疗方案，建议患者进一步到神经内科进行详细检查，排除其
他疾病，明确诊断。同时建议患者避免过度劳累，保持良好的生活
作息，避免诱发疾病发作。针对疼痛症状，可以适当使用止痛药物
缓解症状。
随访观察，建议患者定期到医院进行随访观察，及时调整治疗
方案。如症状加重或出现新的不适，应及时就诊。
总结，患者病情较为复杂，需要进一步明确诊断和治疗。希望
领导能够关注患者病情的发展，为患者提供及时有效的医疗帮助。
以上是我对患者病历检查总体情况的汇报材料，如有不足之处，还请领导批评指正。谢谢！
病史汇报模板
病史汇报模板
引言：
病史汇报是医学工作中非常重要的一环，它是医生与患者之间进行有效沟通和
诊断的基础。一个合理的病史汇报模板可以帮助医生更好地了解患者的病情和病史，从而制定出更准确的治疗方案。本文将介绍一种常用的病史汇报模板，以帮助医生进行病情评估和诊断。
一、主诉部分：
1.1 症状描述：详细描述患者的主要症状，如何开始，发展情况，是否有加重
或缓解的因素等。例如，患者主诉头痛已持续一周，以前从未出现过，每天早晨起床时症状最为明显，稍作休息后有所缓解。
1.2 伴随症状：列举患者除主要症状外的其他症状，如恶心、呕吐、发热等。
例如，患者还伴有恶心、呕吐和食欲不振的症状。
1.3 病史回顾：回顾患者过去是否有相似的症状或相关疾病，以及之前的治疗
情况。例如，患者曾有类似的头痛症状，但未经治疗或治疗效果不佳。
二、既往史部分：
2.1 个人史：记录患者的个人基本情况，如性别、年龄、职业、婚姻状况等。
例如，患者为一名30岁的女性，已婚，从事办公室工作。
2.2 过敏史：询问患者是否有过敏史，包括药物过敏、食物过敏等。例如，患
者无药物过敏史，但对某些海鲜过敏。
2.3 家族史：了解患者的家族中是否有与当前症状相关的疾病。例如，患者的
母亲曾患有类似的头痛症状。
三、现病史部分：
3.1 发病时间：记录患者当前症状的发病时间和起因。例如，患者头痛症状开
始于一周前，起因可能是工作压力增大。
3.2 病程和变化：描述患者当前症状的病程和变化情况，包括症状的频率、持
续时间、加重或缓解的因素等。例如，头痛症状每天早晨起床时最为明显，持续时间约为2-3小时，稍作休息后有所缓解。
病历审查情况汇报
病历审查情况汇报
近期，我院对病历审查工作进行了全面梳理和总结，现将审查情况进行汇报如下：
一、审查对象。
本次审查对象为我院住院患者的病历，共计涉及XX个科室，涉及XX名医生。审查内容主要包括病历书写规范、诊断与治疗方案的合理性、医嘱执行情况等方面。
二、审查方法。
我们采取了多种方法对病历进行审查，包括定期抽查、随机抽查、重点科室抽
查等。同时，结合临床路径管理和病例讨论会等方式，对病历进行了全面的审查和讨论。
三、审查结果。
1. 病历书写规范。
经过审查发现，部分医生在书写病历时存在字迹潦草、信息不完整、诊断不清
晰等问题。我们将加强对医生的书写规范培训，提高病历书写质量。
2. 诊断与治疗方案的合理性。
在审查中发现，部分病历中的诊断与治疗方案存在不合理之处，如过度开药、
重复检查等情况。我们将加强对医生的临床指导，引导其合理开药、合理检查，提高诊疗质量。
3. 医嘱执行情况。
部分病历中的医嘱执行情况不够规范，如护理记录不完整、护理措施不到位等
问题。我们将加强对护士的培训，提高护理质量，确保医嘱的有效执行。
四、改进措施。
1. 加强培训。
针对发现的问题，我们将加强对医生和护士的书写规范、临床指导、护理培训
等方面的培训，提高他们的专业水平和工作质量。
2. 完善管理。
我们将建立健全病历审查的管理制度，明确审查的程序和要求，加强对病历质
量的监督和管理，确保审查工作的有效开展。
3. 强化沟通。
我们将加强医护之间的沟通和协作，促进团队合作，共同提高病历质量，为患
者提供更加优质的医疗服务。
五、总结。
通过本次病历审查汇报，我们发现了一些存在的问题，也提出了相应的改进措施。我们将持续关注病历质量，不断完善审查工作，为患者提供更加安全、有效的医疗服务。
病例情况汇报
病例情况汇报
标题：病例情况汇报
引言概述：
病例情况汇报是医疗工作者在诊断和治疗过程中非常重要的一环，通过汇报可以帮助医护人员更好地了解患者的病情和治疗进展，从而制定更有效的治疗方案。本文将详细介绍病例情况汇报的重要性以及如何进行有效的汇报。
一、病例情况汇报的重要性
1.1 为医护人员提供全面了解患者病情的机会
1.2 促进医护人员之间的沟通和协作
1.3 有助于及时调整治疗方案
二、如何进行病例情况汇报
2.1 确定汇报的对象和方式
2.2 提供患者的基本信息和病史
2.3 描述患者的主要症状和体征
三、汇报内容的详细要求
3.1 描述患者的主诉和病史
3.2 分析患者的体征和检查结果
3.3 总结患者的诊断和治疗过程
四、如何提高病例情况汇报的质量
4.1 确保信息的准确性和完整性
4.2 避免使用专业术语和缩写
4.3 注重语言表达和逻辑性
五、病例情况汇报的注意事项
5.1 保护患者隐私和机密性
5.2 尊重患者的意愿和权利
5.3 及时更新汇报内容和记录
总结：
病例情况汇报是医疗工作者在诊断和治疗过程中至关重要的一环，通过准确、全面地汇报患者的病情和治疗进展，可以帮助医护人员更好地了解患者的状况，从而制定更有效的治疗方案。因此，医疗工作者应该重视病例情况汇报的质量和准确性，以确保患者得到最佳的治疗效果。
病例汇报模板
病例汇报模板病例汇报模板
一、基本信息
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院日期：
科室/病房号：
初步诊断：
二、主诉
患者主要症状：
三、现病史
疾病起病时间：
病情进展：
就诊于其他医院的情况：
是否接受过其他治疗：
过去有无类似疾病史：
四、家族史
是否有家族遗传疾病：
与亲属是否有类似症状：
五、既往史
高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肾脏疾病等有无：手术史、外伤史、输血史等有无：
过敏史有无：
六、体格检查
一般情况：
意识状态：
体温、呼吸、心率、血压等生命体征：
口唇、指甲、皮肤黏膜、淋巴结等外观：
心肺腹检查：
神经系统检查：
其他相关系统检查：
七、辅助检查
血常规：
尿常规：
电解质：
肝功能：
肾功能：
心电图：
胸部X线：
头颅CT/MRI：
其他必要检查：
八、初步诊断与鉴别诊断
初步诊断：
鉴别诊断：
九、治疗计划
药物治疗：
支持性治疗：
手术干预：
其他治疗：
十、病程观察与进展
患者病情观察：
重要生命体征变化：
辅助检查结果变化：
治疗效果观察与总结：
十一、结论与建议
最终诊断：
治疗效果评估：
出院建议：
以上是一个常规病例汇报模板，需要根据具体情况进行相应修改与完善。病例汇报的目的是为了全面、准确地记录患者的病情信息，便于医护人员进行诊断和治疗。同时也是医疗团队之间相互交流与合作的重要工具，确保患者得到最佳的医疗护理。
病历汇报评价标准
病历汇报评价标准
病历汇报评价标准如下：
1.内容完整：病历汇报内容应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。
2.重点突出：病历汇报应突出重点，包括患者的主要症状、体征、辅助检查结果等，以及医生对患者病情的初步判断和诊疗计划。
3.逻辑清晰：病历汇报应条理清晰，按照时间顺序或逻辑顺序进行叙述，避免出现重复或矛盾的内容。
4.语言简练：病历汇报应使用简练、准确的语言，避免使用过于专业或复杂的词汇，以便患者和家属理解。
5.格式规范：病历汇报应按照规定的格式进行书写，包括字体、字号、排版等，以方便阅读和存档。
病例情况汇报
病例情况汇报
引言概述：
病例情况汇报是医疗工作中非常重要的一环，通过对患者病情、治疗和预后等方面的详细记录和分析，可以为医疗团队提供重要参考，帮助制定合理的治疗方案和提高患者的生存率。本文将就病例情况汇报的重要性、内容、格式、注意事项和示例进行详细介绍。
一、病例情况汇报的重要性
1.1 为医疗团队提供重要参考
1.2 有助于制定合理的治疗方案
1.3 提高患者的生存率
二、病例情况汇报的内容
2.1 患者的基本信息
2.2 病情描述和诊断
2.3 治疗方案和预后
三、病例情况汇报的格式
3.1 标题
3.2 摘要
3.3 正文
四、病例情况汇报的注意事项
4.1 保护患者隐私
4.2 准确记录病情
4.3 注意语言规范和专业性
五、病例情况汇报示例
5.1 患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号等
5.2 病情描述和诊断：主诉、现病史、既往史、体格检查等
5.3 治疗方案和预后：药物治疗、手术治疗、预后评估等
总结：
病例情况汇报是医疗工作中至关重要的一环，通过详细记录和分析患者的病情和治疗情况，可以为医疗团队提供重要参考，帮助制定合理的治疗方案，提高患者的生存率。在进行病例情况汇报时，需要注意保护患者隐私，准确记录病情，注意语言规范和专业性。希望本文能够帮助医护人员更好地进行病例情况汇报工作。
病历报告总结模板范文
一、基本信息
1. 患者姓名：__________
2. 性别：__________
3. 年龄：__________
4. 住院号：__________
5. 入院日期：__________
6. 离院日期：__________
二、主诉
患者因__________（主诉）入院，主要症状及体征如下：
1. 症状：__________
2. 体征：__________
三、现病史
1. 病程简介：患者于__________（时间）出现__________（主诉），在当地医院就诊，诊断为__________（诊断），治疗效果不佳，遂转入我院。
2. 诊疗经过：
（1）入院后，完善相关检查，包括：__________
（2）根据检查结果，制定治疗方案，包括：__________
（3）治疗过程中，患者病情变化如下：__________
四、既往史
1. 常见病史：患者既往体健，无重大疾病史。
2. 过敏史：患者对__________（药物或食物）过敏。
五、家族史
患者家族中无类似疾病病史。
六、体格检查
1. 一般情况：患者神志清楚，精神可，营养中等，体型偏瘦。
2. 皮肤：全身皮肤无黄染、瘀点、瘀斑。
3. 消化系统：腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。
4. 呼吸系统：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
5. 心血管系统：心率__________次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
6. 其他系统：神经系统查体无异常。
七、辅助检查
1. 实验室检查：
（1）血常规：__________
（2）尿常规：__________
（3）肝肾功能：__________
病历审查情况汇报怎么写
病历审查情况汇报怎么写
病历审查情况汇报。
尊敬的领导：
根据医院相关规定，我对病历审查情况进行了汇报。在过去的一段时间里，我
对病历进行了认真仔细的审查和分析，现将审查情况向您做如下汇报：
一、审查患者基本信息。
在审查病历时，我首先对患者的基本信息进行了仔细核对，包括姓名、年龄、
性别、住院号等信息，确保患者的基本信息准确无误。
二、审查病史及诊断情况。
针对患者的病史及诊断情况，我进行了详细的审查和分析。对于患者的主要症状、体征、实验室检查结果等进行了全面的了解，确保患者的诊断准确性。
三、审查治疗方案及用药情况。
在审查治疗方案及用药情况时，我对患者的治疗方案进行了全面的了解和分析，确保治疗方案的科学性和合理性。同时，对患者的用药情况进行了仔细的审查，确保用药的安全性和有效性。
四、审查护理记录及医嘱执行情况。
针对护理记录及医嘱执行情况，我进行了全面的审查和分析，确保护理措施的
科学性和有效性，同时确保医嘱的准确执行。
五、审查并发症及不良事件情况。
在审查病历的过程中，我特别关注并发症及不良事件的发生情况，对相关的记
录进行了仔细的审查和分析，确保相关情况的及时记录和处理。
六、审查病历书写质量。
在审查病历时，我也对病历的书写质量进行了细致的检查，确保病历的书写规范、清晰，内容完整、准确。
七、其他情况汇报。
除上述内容外，我还对其他相关情况进行了审查和记录，确保病历中的各项内容齐全、准确。
综上所述，我在审查病历的过程中，严格按照医院相关规定，认真负责地进行了审查工作，确保了病历的准确性和完整性。同时，我也发现了一些问题和不足之处，并已经及时向相关部门反馈并提出了改进意见。
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查体：T：36.2℃，P：60次/分，R：20次/分，BP：135/90mmHg； 身高：170cm;体重：-kg，发育正常，营养中等，平车推入病房， 被动体位，查体配合，心肺腹无阳性体征。 专科情况：双上肢肌力正常，双下肢肌力0级，全身感觉异常，胸 12以下减退，球肛门反射阳性，骶部感觉存在，运动消失。坐站 位平衡0级。 阳性检查结果：泌尿系B超：膀胱壁增厚 余尿量增多 前列腺钙化 膀胱残
护理措施
1、自理能力的缺陷：教会病人穿衣、进食、洗 漱的方法和技巧。鼓励病人独立完成自理。当 病人不能完成时则给予辅助。将病人经常使用 的物品放在易拿取的地方。将呼叫器放在患者 手边，听到铃响立即给予答复。在病人活动范 围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动， 以增加病人的自我价值。
护理措施
2、躯体移动障碍：鼓励病人使用上肢从事自我照顾，
延Baidu Nhomakorabea排尿
对于因膀胱逼尿肌过度活跃而产生尿急症状和 反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者 在逼尿肌不稳定收缩启动前可感觉尿急，并能 收缩括约肌阻断尿流出现，最终中断逼尿肌的 收缩。治疗目标为形成3-4h的排尿间期，无尿 失禁发生。
膀胱括约肌控制力训练
常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨 肌（肛门括约肌），每次收缩持续10 s， 重复10次，每日3~5次。
护理措施
8、排尿异常：行膀胱压力测定，测定结果为 压力高，容量小，为神经源性小膀胱，给予制 定饮水计划，托特罗定口服，降低膀胱内压， 增大膀胱容量，指导患者进行膀胱训练（方法 如下），注意观察患者的小便改善情况。
习惯训练
习惯训练是基于排尿规律安排患者如厕时间的 方法。这种训练方法不仅能提醒患者定时排尿， 还可保持患者会阴部皮肤干洁。应鼓励患者避 免在安排时间以外排尿，但这在尿急时常会难 以控制。
护理措施
3、皮肤完整性受损（压疮）：床褥保持平整柔软，使用 气垫床，保持皮肤清洁干燥。 （2）每2-3小时翻身一次， 翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。并注意 观察皮肤受压情况。（3）保持肢体功能位。对骨隆突 部分给予保护，使用保护敷料。（4）增加营养，以增 强机体抵抗力。
护理措施
4、功能障碍性悲哀：鼓励并倾听病人表达自己 的感受，并给与安慰。向患者家属解释患者出 现的消极情绪和感受，鼓励家属给予更多的关 心和理解。耐心向患者解释病情（给患者希望， 将预后与医生沟通后，逐渐告知患者），使其 能积极配合治疗和锻炼，及时巡视病房了解患 者需要，帮助病人解决，给予更多的关心。
代偿性排尿训练
Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体 前倾，屏住呼吸10~12 s，用力将腹压传 到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节 和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部 膨出，增加腹部压力。
代偿性排尿训练
Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余 手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施 力向内下方压，也可用拳头由脐部深按 压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔， 避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高 的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流 到肾脏。
肛门牵拉技术
肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解 促使尿道括约肌痉挛缓解 改善流出道阻力
排尿反射训练
发现或诱发“触发点”，促进反射性排尿。 常见“触发点”：叩击/触摸耻骨上区、牵拉 阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。 听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。 叩击时宜轻而快，避免重叩。击频率50~100 次/min，扣击次数100~500次。 高位SCI患者一般都可以恢复反射性排尿。
护理措施
6、知识的缺乏：与缺乏相关知识有关。 护理措施：为患者解释有关疾病与护理知识。 通过交谈了解病人对疾病和未来生活方式的顾 虑，针对病人的顾虑给予解释和指导。为患者 提供相关知识内容，鼓励病人自学有关知识， 对病人提出的问题，耐心给予解答。
护理措施
7、排便异常：多吃水果和蔬菜，养成定时排便 的习惯，每日顺着肠蠕动方向按摩数次，增加 肠蠕动，促进排便，并进行盆底肌训练，超过 3～5天无大便，给予软化剂或缓泻剂，必要时 给予灌肠。并向家属解释预防和处理便秘的必 要性。
协助身体活动，以促进恢复，协助病人进行功能锻炼。 锻炼时应循序渐进。保持肢体功能位。当病人需移换 床、外出坐轮椅时，请其他人帮助或使用恰当的辅助 器材，以便于转运。加强保护措施，当然病人不能坐 位稳定则不可执行这种转移方式，在病人经过正规康 复训练后，如能自行转移，亦在早期应有人保护，防 止摔倒外伤。
护理问题
1、自理能力的缺陷：与运动障碍有关 2、排尿异常：与神经受损有关 3、躯体移动障碍：与运动障碍有关 4、排便异常：与神经受损有关 5、皮肤完整性受损（压疮）：与运动、感觉障碍有关 6、功能障碍性悲哀：与瘫痪有关 7、知识的缺乏：与缺乏相关知识有关。
预期目标
1、病人卧床期间生活需要得到满足。 2、病人排尿情况较之前有所改善 。 3、病人能按时排出成形软便。 4、病人保持皮肤完整，不发生压疮。 5、病人不发生下肢静脉血栓。 6、消除患者的不良情绪，病人能正确认识已发生的改变，并做出 理智的选择。 7、病人能了解有关疾病的相关知识。
病例汇报
康复科 武艳群
病例简介
患者，解XX，男，46岁，主因双下肢活动受限，大小便失禁2月于 2016-01-06-11:20入院。2月前患者在矿井下作业时不慎被矿石砸伤 颈部，当即出现颈部疼痛、双上肢麻木、双下肢不能活动、大小便失 禁，无头晕、恶心、意识丧失，被他人送至临汾市人民医院，行颈椎 MRI示：颈5-7椎体滑脱并脊髓损伤，行内固定手术治疗，术后给予防 治并发症、营养神经、康复训练等治疗，病情稳定后为行系统康复治 疗入住本科。
护理措施
5、有失用综合症的危险:正确指导功能锻炼，经常进行肌肉活 动和锻炼，肌纤维会越来越发达有力，反之就会出现费用性肌萎缩， 护士应向病人及家属讲解功能锻炼的意义，使病人及家属能主动配合， 提高功能锻炼效果，其方法包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动。 （1）进行瘫痪肢体的被动运动。（2）进行肌肉按摩，促进血液循环， 防止肌肉萎缩；（3）进行健肢的主动运动，如上肢外展、扩胸运动、 两手捏橡皮球及手指的各种动作；也可用哑铃或拉弹簧锻炼上肢和胸 背部肌肉；（4）病情允许时在床上练习坐位练习，指导患者独立完 成翻身，穿脱衣服等；（5）鼓励病人做力所能及的事情。