动脉粥样硬化内科学第八版

精心整理动脉粥样硬化【病因和发病情况】 ....................................................................错误!未指定书签。

【发病机制】 ................................................................................错误!未指定书签。

【病理解剖和病理生理】 ............................................................错误!未指定书签。

【诊断和鉴别诊断】 ....................................................................错误!未指定书签。

【预后】 ........................................................................................错误!未指定书签。

【防治】 ........................................................................................错误!未指定书签。

动脉粥样硬化（atherosclerosis ）是一组称为动脉硬化的血管病中最常见、最重要的一种。

各种形成（“动脉硬化”本病病因尚未完全确定，对常见的冠状动脉粥样硬化所进行的广泛而深入的研究表明，本病是多病因的疾病，即多种因素作用于不同环节所致，这些因素称为危险因素（riskfactor ）。

主要的危险因素为：（一）年龄、性别本病临床上多见于40岁以上的中、老年人，49岁以后进展较快，但在一些青壮年人甚至儿童的尸检中，也曾发现他们的动脉有早期的粥样硬化病变，提示这时病变已开始。

近年来，临床发病年龄有年轻化趋势。

男性与女性相比，女性发病率较低，但在更年期后发病率增加。

年龄和性别属于不可改变的危险因素。

（二）血脂异常脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。

总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（lowdensitylipoprotein，LDL，特别是氧化的低密度脂蛋白）或极低密度脂蛋白（（增高被动吸其他的危险因素尚有：①肥胖（标准体重计算参考本节防治段）。

②从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有工作紧迫感者。

③西方的饮食方式：常进较高热量、含较多动物性脂肪、胆固醇、糖和盐的食物者。

④遗传因素：家族中有在年龄＜50岁时患本病者，其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家族。

常染色体显性遗传所致的家族性高脂血症是这些家族成员易患本病的因素。

此外，近年已克隆出与人类动脉粥样硬化危险因素相关的易感或突变基因200种以上。

⑤性情急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸结合的A型性格者。

近年提出肥胖与血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常同时存在时称为“代谢综合征”是本病重要的危险因素。

新近发现的危险因素还有：①血中同型半胱氨酸增高；②胰岛素抵抗增强；③￠?血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；④病毒、衣原体感染等。

近年来由于人民卫生事业的发展，许多传染病得到控制，人民平均期望寿命延长，生活水平提高，滋长的不健康的生活方式使本病相对和绝对发生率增高，现已跃居于导致人口死亡的主要原因之列。

至少6斑块。

使动（PAF【病理解剖和病理生理】动脉粥样硬化的病理变化主要累及体循环系统的大型肌弹力型动脉（如主动脉）和中型肌弹力型动脉（以冠状动脉和脑动脉罹患最多，肢体各动脉、肾动脉和肠系膜动脉次之，下肢多于上肢），而肺循环动脉极少受累。

病变分布多为数个组织器官的动脉同时受累。

最早出现病变的部位多在主动脉后壁及肋间动脉开口等血管分支处。

正常动脉壁由内膜、中膜和外膜三层构成，如图3-7-1所示。

动脉粥样硬化时相继出现脂质点和条纹、粥样和纤维粥样斑块、复合病变3类变化。

美国心脏病学学会根据其病变发展过程将其细分为6型：I型脂质点。

动脉内膜出现小黄点，为小范围的巨噬细胞含脂滴形成泡沫细胞积聚。

Ⅱ脂质条纹。

动脉内膜见黄色条纹，为巨噬细胞成层并含脂滴，内膜有平滑肌细胞也含脂滴，有T 淋巴细胞浸润。

Ⅲ型斑块前期。

细胞外出现较多脂滴，在内膜和中膜平滑肌层之间形成脂核，但尚未形成脂质池。

Ⅳ型粥样斑块。

脂质积聚多，形成脂质池，内膜结构破坏，动脉壁变形。

V破坏平衡。

可以上也可扩张而形成动脉瘤。

视受累的动脉和侧支循环建立情况的不同，可引起整个循环系统或个别器官的功能紊乱：1．主动脉因粥样硬化而致管壁弹性降低当心脏收缩时，它暂时膨胀而保留部分心脏排出血液的作用即减弱，使收缩压升高而舒张压降低，脉压增宽。

主动脉形成动脉瘤时，管壁为纤维组织所取代，不但失去紧张性而且向外膨隆。

这些都足以影响全身血流的调节，加重心脏的负担。

2．内脏或四肢动脉管腔狭窄或闭塞在侧支循环不能代偿的情况下使器官和组织的血液供应发生障碍，产生缺血、纤维化或坏死。

如冠状动脉粥样硬化可引起心绞痛、心肌梗死或心肌纤维化；脑动脉粥样硬化引起脑梗死或脑萎缩；肾动脉粥样硬化引起高血压或肾脏萎缩；下肢动脉粥样硬化引起间歇性跛行或下肢坏疽等。

本病病理变化进展缓慢，除非有不稳定斑块破裂造成意外，明显的病变多见于壮年以后。

现已有不少资料证明，实验动物的动脉粥样硬化病变，在用药物治疗和停止致动脉粥样硬化饲料一段时间后，病变甚至可完全消退。

在人体经血管造影或腔内超声检查证实，控制和治疗各危险因素一段时间后，较早期的动脉粥样硬化病变可部分消退。

【分期和分类】1234压升高、脉压增宽、桡动脉触诊可类似促脉等。

X线检查可见主动脉结向左上方凸出，有时可见片状或弧状钙质沉着阴影。

主动脉粥样硬化最主要的后果是形成主动脉瘤，以发生在肾动脉开口以下的腹主动脉处为最多见r 其次在主动脉弓和降主动脉。

腹主动脉瘤多在体检时查见腹部有搏动性肿块而发现，腹壁上相应部位可听到杂音，股动脉搏动可减弱。

胸主动脉瘤可引起胸痛、气急、吞咽困难、咯血、声带因喉返神经受压而麻痹引起声音嘶哑、气管移位或阻塞、上腔静脉或肺动脉受压等表现。

X线检查可见主动脉的相应部位增大；主动脉造影可显示梭形或囊样的动脉瘤。

二维超声、X线或磁共振显像可显示瘤样主动脉扩张。

主动脉瘤一旦破裂，可迅速致命。

在动脉粥样硬化的基础上也可发生动脉夹层分离。

（三）冠状动脉粥样硬化将在下节详述。

（四）颅脑动脉粥样硬化颅脑动脉粥样硬化最常侵犯颈内动脉、基底动脉和脊动脉，颈内动脉入脑处为特别好发区，病变多集中在血管分叉处。

粥样斑块造成血管狭窄、脑供血不足或局部血栓形成或斑块破裂，碎片脱落造成脑栓塞等脑血管意外（缺血性脑卒中）；长期慢性脑缺血造成脑萎缩时，可发展为血管性痴呆。

X范围和程度，有助于确定介入或外科治疗的适应证和选择施行手术的方式。

多普勒超声检查有助于判断颈动脉、四肢动脉和。

肾动脉的血流情况和血管病变。

脑电阻抗图、脑电图、X线、电子计算机断层显像（CT）或磁共振显像有助于判断脑动脉的功能情况以及脑组织的病变情况。

放射性核素心脏检查、超声心动图检查、心电图检查和它们的负荷试验所示的特征性变化有助于诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，血管造影包括冠状动脉造影在内是诊断动脉粥样硬化最直接的方法。

血管内超声显像和血管镜检查是辅助血管内介入治疗的新的检查方法。

【诊断和鉴别诊断】本病发展到相当程度，尤其是有器官明显病变时，诊断并不困难，但早期诊断很不容易。

年长患者如检查发现血脂异常，X线、超声及动脉造影发现血管狭窄性或扩张性病变，应首先考虑诊断本病。

主动脉粥样硬化引起的主动脉变化和主动脉瘤，需与梅毒性主动脉炎和主动脉瘤以及纵隔肿瘤相鉴别；冠状动脉粥样硬化引起的心绞痛和心肌梗死，需与冠状动脉其他病变所引起者相鉴别；心肌纤维化需与其他心脏病特别是原发性扩张型心肌病相鉴别；脑动脉粥样硬化所引起的脑血管意外，需鉴别；已发生1动脉侧支循环的形成，使病情得到改善。

因此说服患者耐心接受长期的防治措施至关重要。

2．合理的膳食（1）控制膳食总热量，以维持正常体重为度，40岁以上者尤应预防发胖。

正常体重的简单计算法为：体重指数BMI=体重（kg）/身高（m）2，一般以20～24为正常范围，或以腰围为标准，一般以女性≥?Y80cm，男性≥?Y85cm为超标。

（2）超过正常标准体重者，应减少每日进食的总热量，食用低脂（脂肪摄入量不超过总热量的30％，其中动物性脂肪不超过10％）、低胆固醇（每日不超过200mg）膳食，并限制酒和蔗糖及含糖食物的摄入。

提倡饮食清淡，多食富含维生素C（如新鲜蔬菜、瓜果）和植物蛋白（如豆类及其制品）的食物。

尽量以花生油、豆油、菜籽油等植物油为食用油。

（3）年过40岁者即使血脂无异常，也应避免经常食用过多的动物性脂肪和含胆固醇较高的食物，如：肥肉、肝、脑、肾、肺等内脏，猪油、蛋黄、蟹黄、鱼子、奶油及其制品、椰子油、可可油等。

以食用低胆固醇、低动物性脂肪食物，如鱼、禽肉、各种瘦肉、蛋白、豆制品等为宜。

（4）已确诊有冠状动脉粥样硬化者，严禁暴饮暴食，以免诱发心绞痛或心肌梗死。

合并有高血压或心力衰竭者，应同时限制食盐。

3．适当的体力劳动和体育活动参加一定的体力劳动和体育活动，对预防肥胖，锻炼循环系统的功体力45因此不61．2病情发展，用于预防冠状动脉和脑动脉血栓栓塞。

最常用者为阿司匹林，其他尚有氯吡格雷、阿昔单抗、埃替巴肽、替若非班等药（参见本篇第十五章）。

3．溶血栓和抗凝药物对动脉内形成血栓导致管腔狭窄或阻塞者，可用溶解血栓制剂，继而用抗凝药（参见本篇第十五章）。

4．针对缺血症状的相应治疗，如心绞痛时应用血管扩张剂及β|?受体阻滞剂等。

（三）介入和外科手术治疗包括对狭窄或闭塞的血管，特别是冠状动脉、肾动脉和四肢动脉施行再通或重建或旁路移植等外科手术，以恢复动脉的供血。

用带球囊的导管进行经皮腔内血管成形术，将突入动脉管腔的粥样物质压向动脉壁而使血管畅通；在此基础上发展了经皮腔内血管旋切术、旋磨术、激光成形术等多种介入治疗，将粥样物质切下、磨碎、气化吸出而使血管再通。

目前应用最多的还是经皮腔内血管成形术和支架（STent）包括药物洗脱支架植入术（参见本章第三节）。