糖尿病患者管理卡
糖尿病患者自我管理调查表(活动前)
附件3 糖尿病患者自我管理状况调查致社区糖尿病自我管理小组居民书各位居民：我们诚挚地邀请您参加本次关于糖尿病自我管理的调查，本调查对您不会造成任何伤害，您的所有资料将会绝对保密，请您如实填写您的情况。
您有权利拒绝参加或在任何时点退出本次调查。
感谢您的支持和配合！知情同意书本人同意参加本次调查。
经调查者的解释，本人已明白此次调查的目的，同时知道即使己签同意书，仍有权随时退出该调查，而对本人的医疗服务及治疗不会造成任何影响。
本人也已获悉调查资料仅供研究所用，并将会绝对保密。
参加者签名：调查者签名：糖尿病患者自我管理状况调查（活动前使用）填表说明：1.调查员使用本问卷，采取一对一、面对面的方式询问居民，并将答案填入问卷中。
2.编码原则：编码由5位阿拉伯数字组成，从左至右第一位数字为省/直辖市代码，各省/直辖市代码如下，北京：1；上海：2；重庆：3；江苏：4；浙江：5；广东：6。
从左至右第二位至第三位数字为小组代码，各小组代码如下：第一组：01；第二组：02；第三组03；...... 第十组：10。
从左至右第四位至第五位数字为居民代码，居民代码从01至30顺序编号。
如北京第二组第15名居民，编码为10215。
3.将选中的选项的编码，填在调查表右侧相应的格子内，数字和编码不要填出编码格外。
4.用文字或数字填写的文字填在指定的横线上。
5.性别：请调查员自行填写，不需询问。
男性为1，女性为2。
6.出生日期：出生日期填写阳历年、月、日三项。
例如出生年月为1975年4月2日，应填写为19750402。
如果不能申报月的，按照6月申报, 如果不能申报日的，按照15日申报。
若出生月份为阴历，则月份加1，若月份加1后大于12月，则出生年加1。
糖尿病患者自我管理状况调查表编码：CODE 调查日期：年月日DATE2Name姓名：Add. 家庭住址：Tel. 联系电话：一、一般情况B1.您的性别：○1男○2女 B1 B2.出生日期：年月日 B2 B3.您家庭居住地：○1城镇○2农村B3 B4.您的文化程度：B4 ○1小学及以下○2初中○3高中/中专/技校○4大专○5本科○6研究生及以上B5.您本人的月收入状况（元）： B5 ○1无固定收入○21000以下○31000至3000 ○43000至5000 ○55000以上B6.您医疗费用的支出方式是：B6 ○1公费医疗○2职工医保○3居民医保○4农村合作医疗○5商业医疗保险○6自费B7.您确诊患有糖尿病的时间有多久B7 ○1尚未确诊○2一年以内○3一年到三年○4三年到五年○5五年以上B8.您确诊的糖尿病类型是B8 ○11型○22型○3其他（请注明）○4不清楚B9. 过去一个月内，您发生低血糖的次数为B9○1没有发生 ○21次 ○32次 ○43次及以上 ○5不记得B10.您是否出现了糖尿病的一些慢性并发症？ B10 ○1没有 ○2有 B101. 糖尿病肾病 ○1是 ○2否 B10.1 B102. 视网膜病变 ○1是 ○2否 B10.2 B103. 糖尿病神经病变 ○1是 ○2否 B10.3 B104. 糖尿病下肢血管病变○1是 ○2否 B10.4B105. 糖尿病足 ○1是 ○2否 B10.5 B11.您同时还患有其他慢性病吗？ B11○1没有 ○2有B12. 您目前和谁一起生活？ B12 ○1父母 ○2配偶 ○3子女 ○4其他B13. 对您糖尿病的病情最了解的家庭成员是？ B13 ○1父母 ○2配偶 ○3子女 ○4其他B14. 您之前是否参加过慢性病患者自我管理小组活动？ B14○1是（请注明疾病类型） ○2否二、糖尿病知识知晓情况K1. 您知道正常人的空腹血糖范围是多少吗？ K1 ○14.4-6.1 mmol/L ○26.1-7.0 mmol/L ○37.0-7.8 mmol/L ○4不知道K2. 您知道糖尿病导致的危害都有哪些吗？ K2○1不知道 ○2知道K3. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？ K3○1不知道 ○2知道K4. 糖尿病患者的血压最好控制在哪个范围之内？ K4 ○1120/80mmHg ○2140 /90mmHg ○3130/80mmHg ○4不知道K5. 糖尿病饮食治疗的原则不包括 K5 ○1控制总热量摄入 ○2定时定量进餐 ○3少量多餐 ○4维持理想体重 ○5不吃甜食K6. 进行食物交换份计算时通常将含多少千卡热量的一定重量食物称作1份？ K6 ○180 ○290 ○3100 ○4120 ○5不知道K7.合理的糖尿病饮食，碳水化合物应占总热量的百分比是多少？K7 ○125-30% ○235-40%○345-50% ○450-60% ○5不知道K8.下列食物每天的摄入量由多到少的排序，您认为哪个更合理：K8 ○1谷类＞蔬菜、水果＞肉蛋奶类＞油脂○2蔬菜、水果＞谷类＞肉蛋奶类＞油脂○3肉蛋奶类＞蔬菜、水果＞谷类＞油脂○4不知道K9.通常用体重指数〔BMI=体重(kg)/身高(m )2〕来衡量人体的肥胖程度，您知道体重指数大于多少为超重？K9 ○120 ○224 ○328 ○430 ○5不知道K10. 18岁以上成年人每周至少应该进行多少分钟的中等强度有氧运动？K10 ○1120分钟○2150分钟○3180分钟○4240分钟○5不知道K11.您知道我国成人每日推荐食盐摄入量是克/人/天吗？K11 ○13克○26克○39克○412克○5不知道K12.您知道我国成人每日推荐食用油摄入量是毫升/人/天吗？K12 ○115毫升○225毫升○335毫升○445毫升○5不知道三、自我管理行为A1.最近3个月内，您是否听过关于糖尿病的讲课？A1 ○1没有○2听过A2. 最近3个月内，您与医生讨论过糖尿病的治疗吗？ A2 ○1没有 ○2讨论过A3. 您主要从哪些渠道了解关于糖尿病防治方面的知识A4. 您现在是否采取措施（包括生活方式干预和药物治疗）控制血糖？ A4 ○1否 ○2是A5. 您家中是否有血糖仪？ A5 ○1有 ○2无（跳转至A7）A6. 您通常多长时间自己测一次血糖？ A6 ○1每天1～4次 ○21～3 次/周 ○31～3次/月 ○41～2次/季度○51～3 次/年○6血糖不稳定、生病的时候测○7从来没测过A7.您通常至少多久去医院复查一次血糖？A7 ○11次/月○21次/季度○31次/半年○41次/年○5血糖不稳定、生病的时候测○6从来没复查过A8.影响您血糖监测频率的因素1.家中缺少检测仪器○1是○2否 A8.12.家中检测使用的试纸价格贵○1是○2否 A8.23. 医院较远○1是○2否 A8.34. 没必要定期检测血糖○1是○2否A8.45. 其他因素（请注明）○1是○2否A8.5 A9.您平均每天花多长时间运动（步行、跑步、游泳、打球、跳舞等活动和家务）？A9 ○130分钟○230-60分钟○31-3小时○43小时以上○5不运动A10.您是否掌握自我足部检查的方法？A10 ○1是○2否（跳转至A12题）A11.您通常至少多长时间进行一次自我足部检查？A11 ○11次/天○21次/周○31次/月○41次/季度○51次/年○6从来不做A12.您是否掌握了注射胰岛素的方法？A12 ○1是○2否（跳转至A14）○3我不需要通过注射胰岛素控制血糖（跳转至A14）A13.您在使用注射器注射胰岛素时，注射器与皮肤之间的角度是？ A13 ○145度○260度○375度○490度○5不知道A14.您现在吸烟吗？A14 ○1不吸烟（跳转至Z1）○2吸烟，但不是每天吸○3吸烟，每天都吸A15. 您通常一周吸多少支烟？(1两烟叶折合50支香烟）A15 四、自我效能以下是一些询问您完成一些日常事情自信心的问题。
糖尿病患者管理卡
糖尿病患者管理卡（随访记录卡）
患者信息卡号：建档日期：年月日建档单位建档医生
患者基本信息
患者姓名出生日期性别
婚姻状况身份证号
民族籍贯血型
职业状况文化程度
家庭住址家庭电话
工作单位单位电话
付费方式定点医疗单位
个人史：
现病史：
糖尿病家族史：
过敏史：
随访内容
患者一般情况
多饮有无多食有无多尿有无消瘦有无乏力有无视力模糊有无手脚麻木有无手足疼痛有无四肢发凉有无精神紧张有无其他症状请注明：
检查项目
身高m 体重kg
空腹血糖mmol/L 餐后血糖mmol/L 糖化血红蛋白% 甘油三酯mmol/L 血压mmHg 总胆固醇mmol/L
低密度脂蛋白胆固醇（LDL—C）mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇
（HDL—C）
mmol/L
视网膜病变神经病变
B超尿微量白蛋白
糖尿病足
心电图
其他
非药物治疗情况
体力活动每周次每次分钟
饮食每天餐每餐平均主食克
吸烟每天吸烟支比上次减少支
饮酒每天饮酒克比上次减少克
体重比上次减少公斤
自我血糖监测每周监测次时间是否正确是否
近期是否发生过急性并发症是否
糖尿病酮症酸中毒是否糖尿病非酮症高渗综合征是否
乳酸性酸中毒是否糖尿病低血糖症是否
处方
药物名称（商品名）此次更改用药名称（商品名）用药方法
口服降糖药 1
2
3
胰岛素
其他用药 1
2
3
饮食
体力活动
下次随访日期：年月日
随访时要做的检查项目：检查时间：
（续表）注：患者基本信息由糖尿病患者管理信息数据库自动生成，不需要医生再次填写。
新版公卫平台操作手册(1)
新公卫平台操作手册ﻫﻫ网址:１50．1３8。
1８3。
24：99９9ﻫ点击公共卫生系统,登陆系统,账号和密码使用老系统的账号和密码即可．ﻫﻫﻫ1。
健康档案管理1。
1个人健康档案使用说明在查询结果下面有个添加，点击会跳入档案建立的初始界面，图片中的红框为必输项。
(1）在第一个图中首先点击个人健康档案,会出现信息查询，在信息查询里有多种形式的查询功能,最下级机构一般使用姓名查询(因为一个村子里的人数少，姓名重复可能性较低）,上级机关若要查询一个具体的人,输入身份证号或档案号点击查询即可。
上级机关查询下级要勾选含下属,家庭档案编号为一个家庭所共有的编号,是需要在输入档案时录入的．带有签约的为家庭医生的功能。
其余的条件查询，是设定某些区间，查询出相应的一部分档案。
添加旁边为导出，可以导出个人健康档案里的一部分数据，形成表格样式。
(２)个人基本信息表要按照国家规范进行填写,所属区划必须要填写到最后一级,由于儿童不一定有身份证号所以可以不用输入，既往史里可以添加疾病，添加成功后会提示建立相应的管理卡。
档案建立完成后要记得点击上方的保存，档案保存后要更改内容点击修改进入编辑模式.表格最下面的建档时间是可以修改的.1。
２健康体检表的使用说明(１)点击健康体检会出现信息查询界面，里面的查询功能与个人健康档案的使用相同，不同之处在于信息查询结果只有导出.（2)点击健康体检会出现下图,点击确定即可输入内容，在健康体检下有新增功能，需要录入新的表格时点击进行新增.1。
3综合随访使用说明打开个人健康档案在左面一栏中有综合随访功能,这个表格主要是为了多种慢病所做的,为了方便多种疾病的档案建立,这个表同样可以进行新增,随访对象可进行多选,保存后不可进行修改。
1.2 健康档案变更操作手册ﻫ1。
2。
１档案转出档案转出只能转向下级机构账号。
点击健康档案变更目录下的档案转出，点击查询(可以按照信息查询内的各种条件查询)。
ﻫ 查询出结果后在个人档案号前点击选定，可以批量转出选中的档案，也可以全部转出所有的档案。
2023年糖尿病工作计划(2篇)
2023年糖尿病工作计划1、糖尿病病人管理：管理率达到年内辖区糖尿病患者人数的____%。
如：规范管理率____年内已管理的糖尿病人数/年内糖尿病患者总人数____%。
2、要建立规范糖尿病病人管理卡：管理卡（首页）包括基本情况，基本情况、并发症情况、行为生活习惯、体格检查、实验室检查、药物及非药物治疗情况等，并录入电脑。
3、要按照分级管理定期随访工作：随访包括询问病情，监测血压及其他物理检查，实验室检查，签到合并症及指导用药和饮食。
进行一对一健康指导等干预措施。
4、检查分级管理情况：检查是否参加分级管理和管理内容：询问病情，监测血压及其他物理检查，实验室检查，签到合并症，观察指导用药和饮食，进行一对一健康指导等工作。
5、要做好辖区糖尿病高危人群进行糖尿病筛查工作。
6、定期总结：1）、每季度要进行工作小结;2）、半年和全年进行汇总统计，分析和评价高血压管理和控制情况。
7、内年至少一次对糖尿病患者进行一次定期体检。
2023年糖尿病工作计划（二）一、工作目标____对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病城市建档率达____%，农村达____%;对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病健康体检率达到____%以上;对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病管理率达到____%以上，规范管理率达到____%以上，高血压、糖尿病患者健康体检率达____%以上。
二、主要任务（一）高血压患者管理根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内____岁及以上高血压患者进行规范管理。
1.高血压患者筛查途径为：对辖区____岁及以上居民每年首诊测血压;居民诊疗过程测量血压;健康体检及高危人群筛查中测量血压;通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生机构联系;居民健康档案建立过程中询问等。
2.建立高血压患者健康档案。
建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。
高血压和糖尿病档案录入和管理卡修改
高血压和糖尿病档案录入和管理卡修改1.高血压和糖尿病属于慢性病管理。
我们分为纳入管理的和不管理2部分。
不纳入管理的高血压、糖尿病，或者血压偏高，血糖偏高，糖耐量异常，按照以下方案录入。
2、纳入管理的高血压糖尿病，封面红色贴合粉红贴。
不纳入管理的没有贴。
虽然他是高血压、糖尿病。
3、录入个人信息表和普通人基本一样。
需要注意的是，不纳入管理的，在既往史中，不要录入高血压和糖尿病。
（纸质档案可以有）否则，系统会自动生成高血压、糖尿病的管理卡，逼迫我们随访。
4、录入体检表时，不纳入管理的，在血压上，也可以如实录入。
在体检表的最后有个健康评价，也可以录入高血压、糖尿病。
但是，健康指导中选择建议复查，不要选择纳入慢性病管理。
保存的时候提示“该居民”选择，取消，就可以了。
这样，系统依然肯能自动生成管理卡。
所以我们要删除不必要的管理卡。
到左边栏的慢性病患者健康管理，选择高血压患者管理卡，点击查询，找到那个人，在前面打钩，选择他点击删除，把不需要的管理卡删除就可以。
不纳入管理的糖尿病也是相同操作。
血糖高的，不纳入管理的，选择取消。
就可以。
每次录入完成一个人的时候，1、都要到慢性病患者健康管理中高血压或和糖尿病管理卡中查找以下，删除不需要的管理卡。
2、如果既往史录入了高血压和或糖尿病信息，也会生成高血压糖尿病管理卡，也要删除。
纳入管理的高血压和糖尿病档案录入1、纳入管理的高血压糖尿病，封面红色贴、粉红贴。
2、录入个人信息表和普通人基本一样。
需要注意的是，纳入管理的，在既往史中，录入高血压和糖尿病。
日期选择年月日，纸质档案没有日子的选择一个（1号或与月份相同的日子都可以），这样保存后系统会自动生成高血压、糖尿病的管理卡，逼迫我们随访。
3、录入体检表时，纳入管理的，在血压上，也可以如实录入。
在体检表的最后有个健康评价，录入高血压、糖尿病。
但是，健康指导中选择定期随访，建议复查，纳入慢性病管理。
保存的时候提示“该居民”选择确定。
社区医院对糖尿病患者的健康管理
患者管理 ： ①进行病情和危 险因素评 估， 并进 行 分 类。② 建 个 人慢 性 病档 案， 包括糖尿病基本情况 ， 随访表 ， 自我 管 理表 ， 相关检查结果等 。③建 慢性患者
联系卡 ： 患者 可 与 医 师 随 时 联 系 ， 方 便 患
防糖 尿 病 昏迷 知 识 ： 按 时 按 量 按 规 定 服 药， 从 而 减 少 并 发 症 。定 时 测 血 糖 、 尿糖， 指导患者 检测 方 法 ， 教会 患 者 自己测血 糖， 有 助 于 了解 病 情 调 整 用 药 。定 时 复 诊
４ ３ ０ ０ ３ ０湖 北 武 汉 市 斫 口 区 汉 正 街 社 区 卫
评价 ｍ糖及体重 的情况 ， 告知患者促发糖 尿病 昏迷 的危 险因素 ， 随身携带标志清楚 的疾病识 别 卡 ， 以便 发 生 昏迷 时 及 时处
者咨询 。④建立 了两级管理网 ， 每位糖 尿 病患者都有丰 十 家庭 医生负责 ， 中心 又指 定专家对家 庭 医生 负责 指导 。充 分利用 对 口帮扶 ３甲医院医疗资源 ， 提高 中心 的 管理能力 。⑤按 病情 轻重定 期预 约或 电 话 随访 ， 并 详 细记 录 ， 使健 康 档 案从 “ 死
末梢循环差 ， 应告知用视角 和触 觉保 护 白 己。指导 患者 穿 宽松 、 透气 的衣 服 和 鞋
袜， 改变 不 良的生 活方 式 。
讨 论
治 是社 区慢性 病管 理的 主要 内容。健康 教育是一种 以防病保 健知识 和技 能为 主 要内容 的教 育活动 ， 不仪能为居 民提供 最 佳的优 质服务 ， 极大地发挥社 区医疗 的服 务平 台作用 ， 义体现政府对居 民健康 问题 的高度 关注 。同时使社 区 医护人员 与 居 民建立 了 紧密 的关 系 ， 促进 了社 会 的 和
家庭医生签约模板
一、建立健康档案一年1次（首次建档人员）二、管理健康档案一年1次（已建档人员）体格检查1次，健康评估1次，双向转诊服务4次，家庭巡诊4次，门诊预约服务12次。
三、健康咨询一年4次四、特殊重点人群健康管理一年1次1、老年人：体格检查1次，健康评估1次，双向转诊服务4次，家庭巡诊4次，尿液分析1次，常规心电图检查1次，肝胆胰脾常规B超1次，血常规1次，血脂血糖1次，肝功能、肾功能检查1次，老年人中医体质辨识及生活指导1次，门诊预约服务12次2、高血压：建立高血压管理卡1次（首次管理人员），体格检查1次，健康评估1次，双向转诊服务4次，家庭巡诊4次，血压测定4次，用药及生活健康指导4次，中医药健康管理2次，门诊预约服务12次3、糖尿病：建立糖尿病管理卡1次（首次管理人员），体格检查1次，健康评估1次，双向转诊服务4次，家庭巡诊4次，血糖测定4次，用药及生活健康指导4次，门诊预约服务12次4、严重精神障碍患者：建立重症精神病管理卡1次（首次管理人员），体格检查1次，健康评估1次，双向转诊服务4次，家庭巡诊4次，尿液分析1次，常规心电图检查1次，肝胆胰脾常规B超1次，血常规1次，血脂血糖1次，肝功能、肾功能检查1次，用药及生活健康指导4次，门诊预约服务12次5、脑卒中：建立脑卒中管理卡1次（首次管理人员），体格检查1次，健康评估1次，双向转诊服务4次，家庭巡诊2次，用药及生活健康指导2次，门诊预约服务12次6、冠心病：建立冠心病管理卡1次（首次管理人员），体格检查1次，健康评估1次，双向转诊服务4次，家庭巡诊2次，用药及生活健康指导2次，门诊预约服务12次7、残疾人：建立残疾人管理卡1次（首次管理人员），体格检查1次，健康评估1次，双向转诊服务4次，家庭巡诊2次，生活健康指导2次，门诊预约服务12次8、肺结核：建立肺结核管理卡1次（首次管理人员），体格检查1次，健康评估1次，双向转诊服务4次，家庭巡诊12次，用药及生活健康指导4次，门诊预约服务12次9、高血压高危人群：建立高血压高危管理卡1次（首次管理人员），体格检查1次，健康评估1次，双向转诊服务4次，家庭巡诊2次，血压测定4次，减盐生活健康指导2次，门诊预约服务12次10、孕产妇：建立孕产妇管理卡1次（首次管理人员），体格检查1次，健康评估1次，双向转诊服务4次，产前随访6次（首次、2-5次），产后访视2次（7周内、42天），门诊预约服务12次11、儿童：建立儿童健康管理卡1次（首次管理人员），体格检查1次，健康评估1次，双向转诊服务4次，新生儿访视1次，1-8月份儿童健康检查4次（1月龄、3月龄、6月龄、8月龄），12-30月份儿童健康检查4次（12月龄、18月龄、24月龄、30月龄），3-6岁儿童健康检查4次（3岁、4岁、5岁、6岁），儿童中医药健康服务6次（6月、12月、18月、24月、30月、36月）门诊预约服务12次。
慢病管理工作总结
慢病管理工作总结XXX：XX年慢性病管理工作总结XX年慢性病管理工作总结根据《基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病、重症精神病）患者管理服务项目实施方案》的精神，结合本辖区实际，我中心制定了《慢性病患者管理服务项目实施方案》并成立了慢性病防治工作领导小组。
在慢性病防治工作领导小组的带领下，我村卫生室对本辖区内原发性高血压和2型糖尿病、重症精神病进行了筛查工作，对已确诊的原发性高血压患者、2型糖尿病及重症精神病患者纳入了规范管理，现将一年来工作总结汇总如下：一、建立居民健康档案按照卫生部《城乡居民健康档案管理规范》的要求，协助乡卫生院为居民建立档案，我村目前现所有村民，规范建立居民建档人数为份，建档率在98%以上，档案项目填写基本齐全，健康档案使用更新及时。
二、认真落实慢病防治指导思想XX年我卫生室大力开展以高血压、糖尿病、重症精神病为重点的慢病防治工作，并结合控烟、控酒、饮食、心理干预等步伐，积极开展健康宣教与促进，并开展了分别以高血压、糖尿病为重点的科普讲座以及健康知识讲座，对已确诊的高血压、糖尿病患者以以及高危人群举行随诊、随访工作并指导患者的用药情况，具体相识患者的患病情况以及病情的发展请况。
做到最大程度的降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和出生率。
三、老年人及高血压、2型糖尿病重症精神病人的管理。
我村191名65岁以上老年人,协助卫生院举行本年度免费体格检查,实体检163人。
并在饮食惯用药及自我保健方面举行了周全指导。
对我村高血压患者和2型糖尿病患者举行登记办理，每年举行四次定期随访，并举行一次周全体格检查，每次随访进行面对面访视，询问病情及用药情况，使随访率达到95%以上。
并在饮食用药运动心理等生活惯方面进行指导。
对重症精神病患者建档建卡配合专业机构人士给重症精神病人进行心理疏导和康复指导，并进行随访和指导。
我卫生室落实35岁以上首诊测血压制度，年内我辖区共有原发性高血压患者127已建立高血压病患者管理卡127人，管理率85%。
糖尿病护士工作总结
糖尿病护士工作总结糖尿病护士工作总结1根据《基本公共卫生慢性病（高血压、Ⅱ型糖尿病）患者管理服务项目实施方案》的精神，结合本辖区实际，我中心制定了《慢性病患者管理服务项目实施方案》并成立了慢性病防治工作领导小组。
在慢性病防治工作领导小组的带领下，我村卫生室对本辖区内Ⅱ型糖尿病进行了筛查工作，对已确诊的Ⅱ型糖尿病患者纳入了规范管理，现将一年来工作总结汇总如下：一、认真落实Ⅱ型糖尿病防治指导思想20某某年我卫生室大力开展以Ⅱ型糖尿病为重点的慢病防治工作，并结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，并开展了分别以Ⅱ型糖尿病为重点的科普讲座以及健康知识讲座，宣传了健康饮食的重要作用。
对已确诊的Ⅱ型糖尿病患者以及高危人群进行随诊、随访工作并指导患者的用药情况，详细了解患者的患病情况以及病情的发展请况。
对于2群主要危险因素，有效地控制辖区Ⅱ型糖尿病的'发病率和死亡率。
型糖尿病患者发现一年的患者进行年检工作。
做到最大程度的降低人二、Ⅱ型糖尿病管理工作本村卫生室落实了高危人群测血糖制度，对诊测出的Ⅱ型糖尿病患者进行建立Ⅱ型糖尿病管理档案，纳入Ⅱ型糖尿病管理人群。
并且进行按期随访，指导用药情况，了解用药情况以及病情的发展。
本年内我辖区共有原发性Ⅱ型糖尿病患者人，已建立Ⅱ型糖尿病病患者管理卡人，管理率某某%。
本年内规范化管理Ⅱ型糖尿病病人某某人，规范化管理率达某某%。
第三季度随访工作结束，汇总显示，规范化管理Ⅱ型糖尿病病人血糖达标人，血糖达标率为某某%。
三、来年糖尿病工作打算继续落实开展高危人群测血糖制度，以及对于现有的Ⅱ型糖尿病患者进行随访、随诊工作。
并且按期进行健康宣教，以及以Ⅱ型糖尿病为重点的科普讲座以及健康知识讲座，宣传了健康饮食的重要作用。
做到发现Ⅱ型糖尿病病患者及时建档、建卡，按要求进行随访工作，对Ⅱ型糖尿病患者进行健康教育，进行生活方式指导，促使糖尿病患者的血糖保持在正常范围。
电子档案操作流程
电子档案操作流程
一、建立档案：
1、个人基本信息表：健康档案→个人健康档案→新增→输入全部信息后保存。
2、健康体检表：双击刚建立的档案→健康体检→输入体检信息后保存。
二、高血压患者：
1、建立高血压管理卡：慢病管理→高血压管理→新增专项卡→输入需建卡人姓名→查询→选择需要建卡人→确定→输入管理卡信息后保存。
2、建立高血压随访表：慢病管理→高血压管理→查询→选择需随访人双击→点右上方新增→输入随访信息后保存。
三、糖尿病患者：
1、建立糖尿病管理卡：慢病管理→糖尿病管理→新增专项卡→输入需建卡人姓名→查询→选择需要建卡人→确定→输入管理卡信息后保存。
2、建立糖尿病随访表：慢病管理→糖尿病管理→查询→选择需随访人双击→点右上方新增→输入随访信息后保存。
四、老年人：
1、建立老年人管理卡：老年人保健→专项管理→新增专项卡→输入需建卡人姓名→查询→选择需要建卡人→确定→输入管理卡信息后保存。
2、建立老年人随访表：老年人保健→专项管理→查询→选择需随访人双击→点右上方新增→输入随访信息后保存。
五、0-6岁儿童：
1、建立儿童保健卡：儿童保健→儿童建档→儿童建卡→输入需建卡人姓名→查询→选择需建卡人→确定→输入保健卡信息后保存。
2、建立儿童体检表：儿童保健→儿童健康检查→查询→选择需查体人→健康检查→点击相应查体表→点击新增→输入查体信息后保存。
六、孕产妇：
1、建立孕产妇保健卡：妇女保健→孕产妇建卡→查询→选择需建卡人→新增→输入保健卡信息后保存。
2、建立孕产妇随访记录表：妇女保健→业务管理→查询→选择需随访人→查看→点击相应访视表→输入访视信息后保存。
国家基本公共卫生服务规范填表说明
国家基本公共卫生服务规范（填表说明）2010年10月目录前言 (3)城乡居民健康档案管理服务规范 (4)健康教育服务规范 (15)0～36个月儿童健康管理服务规范 (19)孕产妇健康管理服务规范 .......... 错误！未定义书签。
老年人健康管理服务规范 .......... 错误！未定义书签。
预防接种服务规范 ................ 错误！未定义书签。
传染病报告和处理服务规范 ........ 错误！未定义书签。
高血压患者健康管理服务规范 . (52)2型糖尿病患者健康管理服务规范 (57)重性精神疾病患者管理服务规范 .... 错误！未定义书签。
前言为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发…2009‟70号），规范国家基本公共卫生服务项目管理，卫生部在总结各地实施基本公共卫生服务项目经验的基础上，组织制定了《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》（以下简称《规范》）。
本《规范》分为10个类别，即：城乡居民健康档案管理、健康教育、0～36个月儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、预防接种、传染病报告和处理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理。
在各项规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、考核指标及服务记录表单等作出了规定。
《规范》所列服务内容免费向城乡居民提供，其中部分检查项目鼓励有条件的地区开展，考核指标标准由各地根据本地实际情况自行确定。
各项公共卫生服务项目服务记录表单应纳入居民健康档案统一管理。
《规范》主要作为乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生服务项目的参考依据，其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照执行。
《规范》所列公共卫生服务项目主要由乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责组织实施，村卫生室、社区卫生服务站应分别接受乡镇卫生院、社区卫生服务中心的业务管理并合理承担公共卫生服务任务。
居民健康档案管理系统详细操作手册
居民健康档案管理系统详细操作手册1.系统安装................................................................................................... 错误!未定义书签。
2.系统登录 (1)2.1.客户端登入 (1)2.2.登入权限........................................................................................... 错误!未定义书签。
3.居民健康档案管理 (4)3.1.家庭档案管理 (4)3.1.1.新建家庭 (4)3.1.2.家庭成员保护 (4)3.2.居民健康档案管理 (7)3.2.1.新建档案 (7)3.2.2.档案管理 (8)3.2.3.档案任务 (10)3.3.综合查询 (11)3.3.1.居民查询 (11)3.3.2.档案查询 (11)3.4.重点人群管理 (12)3.4.1.婴幼儿管理 (12)3.4.2.孕产妇健康管理 (13)3.4.3.高血压患者管理 (14)3.4.4.糖尿病患者管理 (15)3.4.5.重性精神病患者管理 (16)3.4.6.老年人健康管理 (17)3.5.预防接种管理 (18)3.5.1.选择疫苗登记 (18)3.5.2.疫苗接种查询 (19)3.5.3.疫苗接种参考 (19)3.6.传染病管理 (20)3.7.健康教育 (21)3.7.1.健康教育活动记录 (21)3.7.2.健康教育活动记录查询 (22)3.8.迁入转出管理 (22)3.8.1.居民转出登记 (22)3.8.2.居民迁入 (23)3.8.3.转出迁入查询 (24)4.统计报表 (25)4.1.综合查询 (25)4.2.综合报表 (25)4.2.1.建档情况统计 (25)4.2.2.工作进展统计 (25)4.2.3.基本服务汇总 (26)4.2.4.人群年龄分布汇总 (28)4.2.5.人群档案进展曲线 (29)4.2.6.人群占比进展图 (30)附1：关闭信息界面 (31)附2：打印档案 (31)1.系统安装通过访问x117.21.247.一八3/esosi/，打开系统安装界面。
2018年公卫新版糖尿病报告卡
*报告日期：□□□□年□□月□□日
*报告地区：_____________
报告单位：_____________
诊断依据（可多选）：
□典型的糖尿病症状（多饮、多食、多尿、体重下降）加上随机血糖检测静脉血糖水平≥11.1mmol/L
□空腹血糖检测，静脉血糖水平≥7.0mmol/L
联系电话（手机）：__________
联系电话（座机）：__________
*现住类型：□本县区□本市其他县区□本省其他地市□其它省□港澳台□外籍
*现住地址：省市（县）区（县）乡
*现住详细地址：_______________________
*现住地址国标：____________
*户籍类型：□本县区□本市其他县区□本省其他地市□其它省□港澳台□外籍
□葡萄糖负荷后2h血糖检测，静脉血糖水平≥11.1mmol/L
注：*按要求进行详细填写；
△职业代码：0不详11公务员13专业技术人员17职员21企业管理者24工人27农民31学生37现役军人51自由职业者54个体经营者70无业人员80离退休人员90其他
糖尿病
基本信息
*患者姓名：____________
*性别：□男□女
*出生日期：□□□□年□□月□□日
是否有身份证：□有□无
*身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
*民族：____________
△职业类型：_________（请在下方选择代码填写）
*联系人：_________
工作
空腹血糖测定值：____________mmol/L
餐后血糖测定值：____________mmol/L
转归：□治愈好转□未愈□死亡□其他
糖尿病的社区护理 PPT课件
点，对符合条件的对象进行血糖筛查。
(三)健康档案：通过以往建立的人群健康档案、基
线调查或者糖尿病筛查时的血糖检测结果发现糖尿
病患者。
(四)健康体检：通过定期或不定期的从业人员健康
体检、单位组织健康检查，检出糖尿病患者。 (五)通过健康教育，促使患者或高危人群主动检测 血糖，发现糖尿病患者。 (六)收集社区内已确诊患者的信息：利用家庭访视 等机会，收集社区卫生服务机构以外医疗机构确 诊的糖尿病患者。
糖尿病高危人群界定条件
符合下列任一项条件者，即为高危人群：
1 2 糖调节受损者； 有糖尿病家族史者(双亲或同胞患糖尿病)；
3
4
肥胖和超重者(体质指数(BMI)≥２４ｋｇ／ｍ２)；
妊娠糖尿病患者和曾有分娩巨大儿(出生体重≥４Ｋｇ)的妇女；
年龄≥30岁的妊娠妇女，有不能解释的滞产者；有PCOS的妇女； 5 高血压患者(血压≥140/90ｍｍＨｇ)和(或)心脑血管病变者；
1次/12个月 1次/12个月 1次/
肌酐、尿素氮
1次/12个月
1次/12个月
1次/12个月
1次/12个月
三、糖尿病的转诊
转诊的重要性
糖尿病患者在社区卫生服务机构和综合医院 之间进行转诊，可以合理利用卫生资源，充分发 挥各级综合医院和社区卫生服务机构各自的优势， 使不同情况的糖尿病患者在得到综合治疗的同时 获得长期的随访管理，进行连续的保健，减轻患 者医疗负担。而且，转诊可以保证患者和医生在
血糖控制不佳组 至少一个月一次 电话或见面 每次就诊和/或随访交流 每次就诊和/或随访交流 每3个月检测一次
血糖控制良好组 至少3个月一次 电话或见面 每次就诊和/或随访 交流 每次就诊和/或随访 交流 每3-6个月检测一次
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高血压□有□无
高血脂□有□无
视网膜病变□有□无
周围神经病变□有□无
肾病□有□无
足部病变□有□无
脑卒中□有□无
高血压□有□无
视网膜病变□有□无
糖尿病足□有□无
糖尿病肾病□有□无
冠心病（心肌梗塞死）□有□无
脑卒中□有□无
糖尿病神经病变□有□无
高血脂□有□无
既往空腹血糖mmol/L
既往餐后2小时血糖mmol/L
既往糖化血红蛋白%
吸烟□是□否
平均每日支
饮酒□是□否
平均每日两
目前并发症或合并症情况
有无诊断时间
目前治疗方式
糖尿病患者管理卡（首页）
患者编号：□□□□□□□□建卡日期：年月日
建档单位
建档医生
患者基本信息
患者姓名
出生日期
性别
婚姻状况
身份证号
民族
籍贯血型职业状况文来自程度家庭住址家庭电话
工作单位
单位电话
付费方式
定点医疗单位
个人史
现病史
糖尿病家族史
过敏史
一般信息
过敏史
一般信息
确诊时间
确诊方式
确诊单位
确诊时并发症情况