阑尾周围脓肿合并过敏性紫癜

临床信息
主诉与现病史
•
患者于入院前4天无明显诱因下出现转 移性右下腹区疼痛不适，呈持续性疼痛， 伴有恶心呕吐胃内容物多次，发病后无发 热畏寒史，无腹泻史，在武汉三医院输液 治疗，未见好转，来我院。
诊疗信息
体格检查
•
神志清楚，急性痛苦病容，双肺呼吸音 粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜 听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右下 腹区压痛（+），反跳痛（+），肝脾肋下 未及，结肠充气实验（+）。双下肢无浮肿。 NS（-）。
简要治疗过程和效果
•2016-05-25，彩超检查：盆腔内可见前后 径70mm液性无回声区。考虑盆腔积液。 2016-05-26 腹水常规+生化检查，颜色 淡 黄色，性状 微浑，李凡他试验 2+，有核 细胞计数 2440x10^6/L，中性细胞比率 55%，淋巴细胞比率 42%，单核细胞比率 3%，
发病机制
• 目前认为是免疫因素介导的一种全身血管炎症。 • （一）蛋白质及其他大分子致敏原作为抗原 • 刺激人体产生抗体(主要为IgG)，后者与抗原结合成抗原抗 体复合物，沉积于血管内膜，激活补体，导致中性粒细胞 游走、趋化及一系列炎症介质的释放，引起血管炎症反应 。此种炎症反应除见于皮肤、黏膜小动脉及毛细血管外， 尚可累及肠道、肾及关节腔等部位小血管。 • （二）小分子致敏原作为半抗原 • 与人体内某些蛋白质结合构成抗原，刺激机体产生抗体， 此类抗体吸附于血管及其周围的肥大细胞，当上述半抗原 再度进入体内时，即与肥大细胞上的抗体产生免疫反应， 致肥大细胞释放一系列炎症介质，引起血管炎症反应。
简要治疗过程和效果
• 肾病内科与糖皮质激素治疗。 • 2016-06-08 血常规：白细胞20.83*10^9/L， 中性细胞比率 88.2%，淋巴细胞比率 6%， • 2016-06-08 尿常规：尿潜血 3+Cell/uL，蛋 白质 3+g/L，白细胞 +-Cell/uL，红细胞 113.18/uL，白细胞 29.85/uL， • 2016-06-09 血常规：白细胞11.32*10^9/L， 血红蛋白 95g/L，中性细胞比率 81.6%， 淋巴细胞比率 11.9%
病程及预后
本病病程一般在2周左右。多数预后良好， 少数肾型患者预后较差，可转为慢性肾炎 或肾病综合征。
讨论
• 1.本例患者阑尾周围脓肿诊断是否成立？
• 2.患者1月内多次复查血常规血象偏高，腹 型过敏性紫癜一般不伴随血象增高，过敏 性紫癜诊断是否成立？
谢
谢
治疗及转归
• 最终考虑诊断：阑尾周围脓肿伴不全性肠 梗阻，继发腹型过敏性紫癜，过敏性紫癜 性肾炎 • 经治疗后患者皮肤紫癜症状好转，仍有间 断腹痛症状。后转至上级医院。
过敏性紫癜病因
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过敏性紫癜指南规范
• （一）消除致病因素
• 防治感染，清除局部病灶（如扁桃体炎等 ），驱除肠道寄生虫，避免可能致敏的食 物及药物等。
过敏性紫癜指南规范
• （二）一般治疗 • 1．抗组胺药盐酸异丙嗪、氯苯那敏（扑尔敏）、阿司咪 唑（息斯敏）、去氯羟嗪（克敏嗪）、西米地丁及静脉注 射钙剂等。 • 2．改善血管通透性药物 维生素C、曲克芦丁、卡巴克络等 。维生素C以大剂量(5～10g/d)静脉注射疗效较好，持续用 药5～7日。 • （三）糖皮质激素 • 糖皮质激素有抑制抗原抗体反应、减轻炎症渗出、改善血 管通透性等作用。一般用泼尼松30mg/d，顿服或分次口服 。重症者可用氢化可的松100～200mg/d，或地塞米松5～ 15mg/d，静脉滴注，症状减轻后改口服。糖皮质激素疗程 一般不超过30天，肾型者可酌情延长。
阑尾周围脓肿合并过敏性紫癜
病例摘要
• • • • 1.患者， 男， 22 岁 2.因“右下腹痛不适4天”入院。 3.既往体检，否认特殊病史 4.PE：腹平软，右下腹区压痛（+），反跳 痛（+），肝脾肋下未及，结肠充气实验 （+）。 • 5.辅检：2016.05.15武汉市第三人民医院B超 提示：右下腹包块
简要治疗过程和效果
• 2016-05-26复查血常规：白细胞33.5*10^9/L， 红细胞 6.27*10^12/L，血红蛋白 179g/L， 中性细胞比率 93.4%，淋巴细胞比率 2.4%， • 2016-05-26 尿常规：酮体 -mmol/L，尿潜 血 3+Cell/uL，蛋白质 3+g/L，亚硝酸盐 +，白细胞 +-Cell/uL，
简要治疗过程和效果
• 2016-06-09 大便隐血3+， • 2016-06-11 尿微量白蛋白 127.3mg/L，24 小时尿蛋白总量 1.01g/24h， • 2016-06-15 血常规：白细胞 10.62*10^9/L， 血红蛋白 99g/L，中性细胞比率 78.9%， 淋巴细胞比率 10.9%，2016-06-16 尿常规： 尿胆原 Normal，尿潜血 3+Cell/uL，蛋白 质 3+g/L， • 2016-06-19 尿常规：尿潜血 3+Cell/uL，蛋 白质 3+g/L，
过敏性紫癜指南规范
• （四）对症治疗 • 腹痛较重者可予阿托品或出莨菪碱(654-2)口服或皮下注射; 关节痛可酌情用止痛药；呕吐严重者可用止吐药；伴发呕 血、血便者，可用奥美拉唑等治疗。 • （五）其他 • 如上述治疗效果不佳或近期内反复发作者，可酌情使用： ①免疫抑制剂：如硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺等；②抗 凝疗法：适用于肾型患者，初以肝素钠100～200U/(kg· d) 静脉滴注或低分子肝素皮下注射，4周后改用华法林4～ 15mg/d，2周后改用维持量2～5mg/d，2～3个月；③中医 中药：以凉血、解毒、活血化瘀为主，适用于慢性反复发 作或肾型患者。
简要神体力差，心电监护提 示HR:120bpm左右。无畏寒发热症状，无恶 心呕吐症状。请院内会诊。经讨论考虑诊 断：阑尾周围脓肿伴不全性肠梗阻、复合 型过敏性紫癜。腹水考虑阑尾周围脓肿渗 出所致。 • 治疗上扩容，加强抗感染，抗组胺，糖皮 质激素治疗 • 后转至本院血液肾病内科继续诊治
辅助检查
• 2016.05.15武汉市第三人民医院B超提示： 右下腹包块 • 2016.05.20本院腹部立位平片：不全性肠梗 阻。2016-05-18 本院血常规：白细胞 17.75*10^9/L，中性细胞比率 87.8%，淋 巴细胞比率 6.4%，
初步诊断及鉴别诊断
• 初步诊断：阑尾周围脓肿伴不全性肠梗阻 • 鉴别诊断：1）．急性胃肠炎：多伴有呕吐、 腹泻，多因进食不洁饮食引起，腹痛呈散 在不局限，压痛亦呈散在，故目前依据不 足。2)．右侧输尿管结石：多伴有腰酸、血 尿病史，多呈绞痛，B超、尿常规等检查有 助诊断。 3)．上消化道穿孔：多呈突发刀 割样腹痛，全腹呈板样腹，全腹压痛伴肌 紧张。X线腹部平片等有助诊断。
简要治疗过程和效果
• 治疗后患者腹痛症状好转，肛门排气排便。 精神体力差，饮食欠佳。无畏寒发热。无 恶心呕吐。查体：右下腹压痛症状好转。 无反跳痛。于2016.05.25起患者双下肢踝关 节以下出现散在瘀点瘀斑。并于2016.05.25 夜间再次出现腹痛症状。以下腹痛为主。 无反跳痛。双下肢瘀点瘀斑增多。
简要治疗过程和效果
• 入院后予抗感染，营养支持处理。 • 2016-05-21 尿常规：酮体 2+mmol/L，尿潜血 3+Cell/uL， 蛋白质 1+g/L，白细胞 1+Cell/uL，大便隐血 阴性(-)， • 2016-05-21 复查血常规：白细胞18.34*10^9/L，血小板 339*10^9/L，中性细胞比率 85.2%，淋巴细胞比率 7.3%，钠 128.2mmol/L，氯 95.1mmol/L • 2016-05-21，CT检查：1、腹腔内局部肠道扩张积液、积气， 并可见液平，请结合临床，2、肝、胆、脾、胰及双肾未 见明显异常；3、盆腔未见明显异常。