总量控制下的病种分值结算简要介绍 ppt课件
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国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范培训课件
三、结合实际，制定本地病种目录库。《病种库》将主目录区分为核心病种近11553组，综合病种2499组，各试点城市的病种目录库的分组规则与《病 种库》保持一致。国家医保局统一组织使用试点城市报送的历史数据形成各试点城市的病种目录库。各试点城市在试点过程中按照统一的分组规则不断完善本地 的病种目录库。
四、统一标准，做好历史数据报送工作。各试点医疗机构医保管理部门要协调病案、信息、财务等部门，做好有关数据来源的质量控制，确保医疗保障 基金结算清单各指标项真实、准确、可追溯。要建立医疗保障基金结算清单和医疗服务明细信息表（KC22表）的唯一标识变量，并做好关联工作，确保同一患者 信息的完整性（具体报送办法另行通知）。请各试点城市明确１名联络员，协助完成有关数据报送工作。 附件：1.国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范
2.DIP病种目录库（1.0版） 国家医疗保障局办公室 2020年11月9日
2022/1/18
附件 1
国 Healthcare Security Technical Specification of Diagnosis-Intervention Packet (DIP)
《国家医疗保障按病种分值付费 （DIP）技术规范》培训课件
2021 年 03 月
2022/1/18
2022/1/18
国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP） 技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知 医保办发〔2020〕50号
有关省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局： 为持续推进医保支付方式改革，提升医保治理现代化水平，加强对区域点数法总额预算管理和按病种分值付费试点工作的技术指导，现将我局制定的《国家
2022/1/18
1.概述
四、统一标准，做好历史数据报送工作。各试点医疗机构医保管理部门要协调病案、信息、财务等部门，做好有关数据来源的质量控制，确保医疗保障 基金结算清单各指标项真实、准确、可追溯。要建立医疗保障基金结算清单和医疗服务明细信息表（KC22表）的唯一标识变量，并做好关联工作，确保同一患者 信息的完整性（具体报送办法另行通知）。请各试点城市明确１名联络员，协助完成有关数据报送工作。 附件：1.国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范
2.DIP病种目录库（1.0版） 国家医疗保障局办公室 2020年11月9日
2022/1/18
附件 1
国 Healthcare Security Technical Specification of Diagnosis-Intervention Packet (DIP)
《国家医疗保障按病种分值付费 （DIP）技术规范》培训课件
2021 年 03 月
2022/1/18
2022/1/18
国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP） 技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知 医保办发〔2020〕50号
有关省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局： 为持续推进医保支付方式改革，提升医保治理现代化水平，加强对区域点数法总额预算管理和按病种分值付费试点工作的技术指导，现将我局制定的《国家
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1.概述
总量控制下的病种分值结算管理
医疗偿付 3. 它是一条保、医、患三方共存、制约、和谐的生态链，，
是适合现实情况的
第二部分、总额控制下病种分值 结算办法操作
一、总额预算 二、月结算操作 三、存在问题及解决办法 四、配套管理措施 五、年终决算
一、总额预算及分配方案
• 为实现“收支平衡、略有结余”的医保基金管理 要求，我们要找出病种分值结算的基金总量。要 找出病种分值结算的基金总量，就要预算年度基 金总量以及参与基金支付的各个方面的数量，从 而使我们既全面又清晰地了解年度基金的组成状 态。
过度。
二、简要介绍“病种分值”结算办法
不同病种 医疗费用 比例关系 分值 各医院总分值 费用偿付
设计思路
折合分值
将各病种前三年实际发生的住院次均费用 除以一个固定的参数从而折合成相应的分值， 这个初步的病种分值基本体现了各病种之间医 疗消费的多少关系。
病种分值确定流程
2、选出常见病种
1、广泛调查前三年病种及费用情况
●促使医院自我控制和降低医疗费用
总额一定→同一病种医疗费用低的医院 得到的费用补偿就相对的多→各医院之间 又产生了相互约束、竞争机制。
总量控制下的病种分值结算办法 较好地处理了“医疗服务管理缺乏规范，费用控制难，支
出压力只增不减”的矛盾 1. 实现了以收定支，解决了医保基金收支平衡的大问题 2. 既保障了参保人员的基本医疗又使定点医院得到了合理的
5、综合医院反馈意见确定病种分值
运用“德尔菲”法广泛征求信息 再次得出了“医院修正后分值
病种分值确定示意表
科 别 普外 呼吸 妇产
…..
病 种
急性阑 尾炎
前三年 实际人 均费用 （元）
1890
前三年 实际人 均费用 折合分
是适合现实情况的
第二部分、总额控制下病种分值 结算办法操作
一、总额预算 二、月结算操作 三、存在问题及解决办法 四、配套管理措施 五、年终决算
一、总额预算及分配方案
• 为实现“收支平衡、略有结余”的医保基金管理 要求，我们要找出病种分值结算的基金总量。要 找出病种分值结算的基金总量，就要预算年度基 金总量以及参与基金支付的各个方面的数量，从 而使我们既全面又清晰地了解年度基金的组成状 态。
过度。
二、简要介绍“病种分值”结算办法
不同病种 医疗费用 比例关系 分值 各医院总分值 费用偿付
设计思路
折合分值
将各病种前三年实际发生的住院次均费用 除以一个固定的参数从而折合成相应的分值， 这个初步的病种分值基本体现了各病种之间医 疗消费的多少关系。
病种分值确定流程
2、选出常见病种
1、广泛调查前三年病种及费用情况
●促使医院自我控制和降低医疗费用
总额一定→同一病种医疗费用低的医院 得到的费用补偿就相对的多→各医院之间 又产生了相互约束、竞争机制。
总量控制下的病种分值结算办法 较好地处理了“医疗服务管理缺乏规范，费用控制难，支
出压力只增不减”的矛盾 1. 实现了以收定支，解决了医保基金收支平衡的大问题 2. 既保障了参保人员的基本医疗又使定点医院得到了合理的
5、综合医院反馈意见确定病种分值
运用“德尔菲”法广泛征求信息 再次得出了“医院修正后分值
病种分值确定示意表
科 别 普外 呼吸 妇产
…..
病 种
急性阑 尾炎
前三年 实际人 均费用 （元）
1890
前三年 实际人 均费用 折合分
中山市医保病种分值结算课件(201603)精讲
2014年度全市用于市内住院可分配基金为1803876214.26元（18 亿）,全市实际发生统筹为1750877731.38元,统筹/可分配基金= 1749254101.1/ 1803876214.26/=96.97%；因此2014年度可分配资金 总额为1803876214.26元。
2018/10/9 中山市社会医疗保险政策宣传 15
2018/10/9
中山市社会医疗保险政策宣传
14
★资金分配时，考虑全市医疗机构服务总量
如全市各定点医疗机构住院实际发生的统筹费 用总和未达到可分配资金总额95%的，则按最高不 超过实际发生统筹费用总和105%作为当年度住院 医疗费用分配总资金； 如全市各定点医疗机构住院实际发生的统筹费 用总和达到可分配资金总额95%以上的（含95%）， 则将当年度可分配资金总额作为当年度住院医疗 费用分配总资金。
应调整固定参数，2014年后固定参数调整为73.6）
2018/10/9
中山市社会医疗保险政策宣传
7
2018/10/9
中山市社会医疗保险政策宣传
8
★住院床日费用分值
精神病专科医院，由于住院时间较长， 费用相对恒定，采用住院床日费用分值结算： 累计住院医保费用除以累计住人次天数，再除 以固定参数转化为分值。
2018/10/9
中山市社会医疗保险政策宣传
9
（四）医院等级系数的确定
1、同病种不同医院费用差别 同病种同治疗方法，因病情复杂程度、物价收费标准以及技术 水平等因素的影响，体现在费用上有所差异，设定系数进行区分 权重。 2、系数等级及数值 将三级医院系数设为1，将其他医院病种费用与三级医院比较， 按“约束最优化方法”测算并综合考虑将其他医院分为7个档次 ， 等级系数为0.89～0.49。
2018/10/9 中山市社会医疗保险政策宣传 15
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★资金分配时，考虑全市医疗机构服务总量
如全市各定点医疗机构住院实际发生的统筹费 用总和未达到可分配资金总额95%的，则按最高不 超过实际发生统筹费用总和105%作为当年度住院 医疗费用分配总资金； 如全市各定点医疗机构住院实际发生的统筹费 用总和达到可分配资金总额95%以上的（含95%）， 则将当年度可分配资金总额作为当年度住院医疗 费用分配总资金。
应调整固定参数，2014年后固定参数调整为73.6）
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★住院床日费用分值
精神病专科医院，由于住院时间较长， 费用相对恒定，采用住院床日费用分值结算： 累计住院医保费用除以累计住人次天数，再除 以固定参数转化为分值。
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（四）医院等级系数的确定
1、同病种不同医院费用差别 同病种同治疗方法，因病情复杂程度、物价收费标准以及技术 水平等因素的影响，体现在费用上有所差异，设定系数进行区分 权重。 2、系数等级及数值 将三级医院系数设为1，将其他医院病种费用与三级医院比较， 按“约束最优化方法”测算并综合考虑将其他医院分为7个档次 ， 等级系数为0.89～0.49。
DIP付费模式精要
2024/5/21
医保结算
2024/5/21
医保结算清单
2024/5/21
➢ DIP 将对医院的经营与发展带来哪些影响？
疾病病案首诊页断 手术操作
2024/5/21
疾病诊断、手术操作是DIP分组的核心
1. 主要诊断和手术操作决定DIP入组 2. 其他诊断决定DIP分组的权重
疾病诊断、手术操作决定DIP分值
实现DIP形式下医院的高质量发展
2024/5/21
2024/5/21
病案人眼中的DIP与医院高质量发展
1 DIP 政策学习、内化 2 建立”病案—临床“ 双向培训、交流机制 3 建立临床科室DIP运营管理策略 4 DIP的医疗成本控制
5
4
医院层面建立DIP运营工作组
DIP的多学科协作MDT 制定本机构工作计划，深入推进医
剖宫产术，子宫下 段横切口
108.69
6546.27 7085.19
2024/5/21
诊断编码
诊断名称
手术编码
手术名称
病种分值
目录均费
d25.9
未特指的子宫平滑肌 瘤
68.4100
腹腔镜经腹全子宫切除 术
149.63
d25.9
未特指的子宫平滑肌 瘤
68.4901
经腹全子宫切除术
137.74
9754.46 8979.06
算和按病种分值付费实施办法》
2024/5/21
2. 建立”病案—临床“ 双向培训交流机制，保证成绩不流失
解读DIP政策、DIP分组、医院DIP入组与病案书写规范、诊疗规范等
2024/5/21
2. 建立”病案—临床“ 双向培训交流机制，保证成绩不流失
医保结算
2024/5/21
医保结算清单
2024/5/21
➢ DIP 将对医院的经营与发展带来哪些影响？
疾病病案首诊页断 手术操作
2024/5/21
疾病诊断、手术操作是DIP分组的核心
1. 主要诊断和手术操作决定DIP入组 2. 其他诊断决定DIP分组的权重
疾病诊断、手术操作决定DIP分值
实现DIP形式下医院的高质量发展
2024/5/21
2024/5/21
病案人眼中的DIP与医院高质量发展
1 DIP 政策学习、内化 2 建立”病案—临床“ 双向培训、交流机制 3 建立临床科室DIP运营管理策略 4 DIP的医疗成本控制
5
4
医院层面建立DIP运营工作组
DIP的多学科协作MDT 制定本机构工作计划，深入推进医
剖宫产术，子宫下 段横切口
108.69
6546.27 7085.19
2024/5/21
诊断编码
诊断名称
手术编码
手术名称
病种分值
目录均费
d25.9
未特指的子宫平滑肌 瘤
68.4100
腹腔镜经腹全子宫切除 术
149.63
d25.9
未特指的子宫平滑肌 瘤
68.4901
经腹全子宫切除术
137.74
9754.46 8979.06
算和按病种分值付费实施办法》
2024/5/21
2. 建立”病案—临床“ 双向培训交流机制，保证成绩不流失
解读DIP政策、DIP分组、医院DIP入组与病案书写规范、诊疗规范等
2024/5/21
2. 建立”病案—临床“ 双向培训交流机制，保证成绩不流失
病种分值结算管理制度
病种分值结算管理制度一、总则为规范医疗服务价格管理，明确分级诊疗、病种分值结算的管理原则，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于全市医疗卫生机构内实施分级诊疗、病种分值结算的医疗服务价格管理。
三、病种分值结算管理机制1. 病种分值结算是根据医院实际收治病种的治疗难度和费用，由卫生行政部门根据病种的临床价值和技术难度划定的标准分值，对医院的病种进行定价的一种医疗服务价格管理制度。
分值结算是指将医院对患者收费按病种所规定的分值计算，以达到提高医院服务质量、提高患者满意度、降低医疗服务费用的目的。
2. 病种分值结算的标准分值由专家委员会评审确定，具体的评审标准和流程由卫生行政部门制定。
分值结算的标准分值应充分考虑病种的独特性、手术的难度、手术时间、术后并发症以及医院设备、技术水平等因素。
3. 医院应当对收治的每一例病种进行准确的诊断和治疗，按照病种分值结算标准进行收费。
医院需提供相关的病例资料和手术记录，以便卫生行政部门进行核查。
4. 一旦发现医院对病例进行虚假诊断或治疗，或者超范围、超量次、超标准地进行收费的，将依法追究医疗机构法定代表人和相关责任人的法律责任。
5. 卫生行政部门将抽查医院的分值结算情况，不定期组织对医院的病例进行核查，对存在违规行为的医院将给予警告、罚款、暂停或取消相关病种的资格等处罚。
四、医院管理1. 医院应当建立完善的内部管理制度，制定符合病种分值结算标准的价格管理办法，保证医院内部对病例的标准化操作和收费。
2. 医院的财务部门应当专门设立病种分值结算管理岗位，负责病种分值结算的收费和核算工作，确保全面、准确地统计和报送相关资料。
3. 医院管理层要加强对病种分值结算管理工作的监督和检查，发现问题及时进行整改，保证医院的医疗服务价格合理、合法、透明。
五、患者权益保护1. 医院要向患者明示病种分值结算的相关信息，包括病种分值标准、收费标准、治疗过程和结果等信息，确保患者了解自己的医疗费用。
医保总额控费
2017年6月28日,国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号),要求各地全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,并明确到2020年医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。
作为首个国家层面的医保支付制度改革文件，55号文的出台意味着医保支付方式改革将成为医改的重要工作之一。
而总额控制又被视为最为基础的管理和支付手段。
为此,人社部曾出台了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》,在全国范围内推进总额控制。
一、总额控制的方法:1、直分法:将地区总额预算按照某种办法预先直接分解到每家医疗机构。
目前，绝大多数统筹地区采用的就是这种方法。
具体实施：每家医疗机构总额预算控制指标以过去（1—3年)实际发生的医疗费用为基数（存量不变)。
以地区基金预算总量的增长（基金收入增长幅度）为基础为每家医疗机构确定一个基金预算的增幅（调整系数）,基金预算的增长部分既取决于地区基金预算总量的增长幅度，也取决于每家医疗机构的等级、过去的服务提供效率和资源浪费情况以及考虑一定的资源配置调节（比如通过预算分配的倾斜促进基层医疗机构的发展)等因素。
简单的计算公式为：总额控制指标=基数×（1+增量部分的调整系数％）。
在年终清算时根据实际费用发生并结合监管考核情况，对医疗机构实际发生的费用超出或低于总额控制指标的部分，由医保经办机构与医疗机构按照一定的比例关系进行分担或分享(所谓结余留用、超支分担）。
优点：直观和简便易行，医保经办机构可以通过分解总额预算到每家医疗机构来达到地区基金预算总额控制的目标，医疗机构也因为有了自己具体的控费目标，以预算指标为依据来安排和调整医疗服务行为。
缺点：每家医疗机构的总额预算指标确定很难科学准确（定不准），在就医流动性大的情况下，年初预先确定的预算控制指标与实际发生费用往往存在较大的差距,从而不能对就诊量大幅增加、特别是治疗难度较高的复杂病种比例较高的医疗机构发生的合理医疗费用增长给予充分的费用支付。
医保总额控费
2017年６月2８日,国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革得指导意见》(国办发〔２０１7〕5５号),要求各地全面推行以按病种付费为主得多元复合式医保支付方式,并明确到2020年医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。
作为首个国家层面得医保支付制度改革文件,5５号文得出台意味着医保支付方式改革将成为医改得重要工作之一、而总额控制又被视为最为基础得管理与支付手段、为此,人社部曾出台了《关于开展基本医疗保险付费总额控制得意见》,在全国范围内推进总额控制、一、总额控制得方法:1、直分法:将地区总额预算按照某种办法预先直接分解到每家医疗机构。
目前,绝大多数统筹地区采用得就就是这种方法。
具体实施:每家医疗机构总额预算控制指标以过去(1－3年)实际发生得医疗费用为基数(存量不变)。
以地区基金预算总量得增长(基金收入增长幅度)为基础为每家医疗机构确定一个基金预算得增幅(调整系数),基金预算得增长部分既取决于地区基金预算总量得增长幅度,也取决于每家医疗机构得等级、过去得服务提供效率与资源浪费情况以及考虑一定得资源配置调节(比如通过预算分配得倾斜促进基层医疗机构得发展)等因素。
简单得计算公式为:总额控制指标=基数×(1+增量部分得调整系数％)、在年终清算时根据实际费用发生并结合监管考核情况,对医疗机构实际发生得费用超出或低于总额控制指标得部分,由医保经办机构与医疗机构按照一定得比例关系进行分担或分享(所谓结余留用、超支分担)。
优点:直观与简便易行,医保经办机构可以通过分解总额预算到每家医疗机构来达到地区基金预算总额控制得目标,医疗机构也因为有了自己具体得控费目标,以预算指标为依据来安排与调整医疗服务行为、缺点:每家医疗机构得总额预算指标确定很难科学准确(定不准),在就医流动性大得情况下,年初预先确定得预算控制指标与实际发生费用往往存在较大得差距,从而不能对就诊量大幅增加、特别就是治疗难度较高得复杂病种比例较高得医疗机构发生得合理医疗费用增长给予充分得费用支付。
基本医疗保险费用结算办法模板PPT课件
u 定点医疗机构因内部大修关闭部分医疗服 务等；
u 定点医疗机构被暂停或终止服务协议； u 定点医疗机构扩建或新增科室等；
u 其他需调整年度总额的特殊情况。
-
8
住院基本医疗结算办法
❖月使用计划年中调整流程
■只能调整每年的1-6月的月使用计划总额， 调整的总量原则上不超过剩余的年度总额， 报医院所在区社保局审核备案； ■调整的总额如需超过剩余的年度总额的， 经医院所在区社保局初审后，报市社保局复 审后，报市人社局审定。 ■一个社保年度内调整限一次。
-
23
住院医疗费用年度清算
❖ 清算规则一：年度清算差额量为正数，即结余留 用情况二
封顶线
封顶线A15% 年度清算差额量A-C
-
24
住院医疗费用年度清算（规则一结余留用二） 某医院年度总额450万元；年度定额总计B： 500万元 ；发生人次的医保基金报销金额（ 现场结算和零报）：350万元；零报人次的医 保基金报销金额D:30万元；超平均定额标准4 倍以上的金额E:50万元。
4.年度应支付额 ＝年度定额总计B400万元 5.年度清算差额量＝｜B-A｜＝｜400-500｜＝
100万元（负数） 其封顶线＝B×15%＝60万元 因年度清算差额量100万元＞封顶线60万元 ，故年度清算差额量＝60万元
7.年度实际支付金额＝ 年度应支付额＋年度清算差额 支付额－零星报销人次的医保基金报销金额＋超平 均定额标准4倍以上的金额＝400万元＋50万元 ×80%－30万元＋50万元＝460万元
结论：医院亏损＝460－（500－30）＝10万元 ，占医院现场结算医保基金支付金额的 2.13% 。
-
31
住院医疗费用年度清算
1.年度总额基准A＝年度总额450万元－超平均 定额标准4倍以上的金额50万＝400万元；
u 定点医疗机构被暂停或终止服务协议； u 定点医疗机构扩建或新增科室等；
u 其他需调整年度总额的特殊情况。
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住院基本医疗结算办法
❖月使用计划年中调整流程
■只能调整每年的1-6月的月使用计划总额， 调整的总量原则上不超过剩余的年度总额， 报医院所在区社保局审核备案； ■调整的总额如需超过剩余的年度总额的， 经医院所在区社保局初审后，报市社保局复 审后，报市人社局审定。 ■一个社保年度内调整限一次。
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住院医疗费用年度清算
❖ 清算规则一：年度清算差额量为正数，即结余留 用情况二
封顶线
封顶线A15% 年度清算差额量A-C
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住院医疗费用年度清算（规则一结余留用二） 某医院年度总额450万元；年度定额总计B： 500万元 ；发生人次的医保基金报销金额（ 现场结算和零报）：350万元；零报人次的医 保基金报销金额D:30万元；超平均定额标准4 倍以上的金额E:50万元。
4.年度应支付额 ＝年度定额总计B400万元 5.年度清算差额量＝｜B-A｜＝｜400-500｜＝
100万元（负数） 其封顶线＝B×15%＝60万元 因年度清算差额量100万元＞封顶线60万元 ，故年度清算差额量＝60万元
7.年度实际支付金额＝ 年度应支付额＋年度清算差额 支付额－零星报销人次的医保基金报销金额＋超平 均定额标准4倍以上的金额＝400万元＋50万元 ×80%－30万元＋50万元＝460万元
结论：医院亏损＝460－（500－30）＝10万元 ，占医院现场结算医保基金支付金额的 2.13% 。
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住院医疗费用年度清算
1.年度总额基准A＝年度总额450万元－超平均 定额标准4倍以上的金额50万＝400万元；
梅州市基本医疗保险医疗费用方法的解读
职工医保（城乡居民）当月分值单价=（上年度职工医保（城乡居民）市内住院 费用月平均基金支付额+全市当月职工医保（城乡居民）参保人住院个人自付总 额）÷全市当月各定点医疗机构总分值之和 当月定点医疗机构总分值＝该定点医疗机构分值总数×定点医疗机构权重系数 定点医疗机构月度预结算金额=当月定点医疗机构总分值×当月分值单价-当月定 点医疗机构按分值结算病种的参保人住院个人自付总额
3、特殊医院 按住院床日费用转为分值结算，不设等级系数。
特殊情况（偏离正常费用的处理）
收治某病种实际住院费用为同等级系数医院该病种平均费 用40%～200%之间的 ，给予该病种的一个分值，两头的费 用按实计算分值。 一、超费用分值（﹥200%) 如出现合并症、多种疾病并存导致费用特别高时，规定超 出同等级系数医院该病种平均费用200% (2倍)以上的，按实 际费用计算分值。 高于2倍的病种分值=［（该次住院基本医疗费用÷同一权重系数的定
医保中心对医疗机构监管的重点
二、规范医疗行为，提高医疗服务质量。
医生应主动控费 三、按规定收费 四、医保医生库管理。将监控延伸到医务人员 医疗服务行为。实现用比较经济的费用提供 比较优质的医疗服务 五、智能监控系统
谢谢您的关注！
标准:《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10)》（第十次修订本）
★疾病治疗方式
1、普通治疗方法 考虑到同种疾病采取不同的治疗方法费用有一定差异， 每个病种再分保守、传统手术、微创手术和介入治疗4种方 式，按不同治疗方式统计平均费用。 2、特殊治疗方法 对某些疾病因治疗方式特殊且费用较大的，增加人工肝治 疗、透析治疗、干细胞移植、机械通气、超声乳化等17种治 疗方式。
有关法律法规
社会保险法 第八十七条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品
3、特殊医院 按住院床日费用转为分值结算，不设等级系数。
特殊情况（偏离正常费用的处理）
收治某病种实际住院费用为同等级系数医院该病种平均费 用40%～200%之间的 ，给予该病种的一个分值，两头的费 用按实计算分值。 一、超费用分值（﹥200%) 如出现合并症、多种疾病并存导致费用特别高时，规定超 出同等级系数医院该病种平均费用200% (2倍)以上的，按实 际费用计算分值。 高于2倍的病种分值=［（该次住院基本医疗费用÷同一权重系数的定
医保中心对医疗机构监管的重点
二、规范医疗行为，提高医疗服务质量。
医生应主动控费 三、按规定收费 四、医保医生库管理。将监控延伸到医务人员 医疗服务行为。实现用比较经济的费用提供 比较优质的医疗服务 五、智能监控系统
谢谢您的关注！
标准:《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10)》（第十次修订本）
★疾病治疗方式
1、普通治疗方法 考虑到同种疾病采取不同的治疗方法费用有一定差异， 每个病种再分保守、传统手术、微创手术和介入治疗4种方 式，按不同治疗方式统计平均费用。 2、特殊治疗方法 对某些疾病因治疗方式特殊且费用较大的，增加人工肝治 疗、透析治疗、干细胞移植、机械通气、超声乳化等17种治 疗方式。
有关法律法规
社会保险法 第八十七条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品
总额控制下的医疗保险“按病种分值付费”改革研究——基于南昌市
基于南 昌市城镇 职工 医保 的实践
张 仲 芳
（ 江西财经大学 财税 与公共 管理学 院 ，江西 南 昌 ３ ３ ０ ｏ １ ３ ）
摘
要： 南昌市 ２ ０ １ ３年起 实施 的城 镇职工基本 医疗保险住 院费用“ 按 病种分值付 费” 改革在规 范 医疗服
务行 为、 控制 医疗费用增长、 保障参保 者权 益、 促进 医疗机构发展 等方面发挥 了积极 作用。 研 究表 明， “ 按病种分 值付 费” 对于落 实总额控 制 目标 ， 发挥 医疗保 险支付 方式对医疗费用控制 、 服 务质量提升 、 资源配置优化等方 面
１ ４ ６３ ５ ， ５ ６ ０５
２２ ． ４ ０ 业管理处（ 下同）
在此 背 景下 ， 南 昌市借 鉴 国 内部 分地 区经 验 ， 从２ ０ １ ３ 年ｌ ｊ ｑ １ 日起 实施 以住 院 费用 “ 按病种 分 值付 费 ” 为 核心
收稿 日期 ： ２ ０ １ ６ — １ ０ — ０ ５ 基金项 目： 国家 自然科学基金项 目（ 项 目批准号 ： ８ １ ２ ６ ０ ４ ４ ８ ）
作者简介 ： 张仲芳 ， 江西财经大学财税与公共管理学院教授 、 副 院长 、 博士生导师 ， 江西财经大学社会保障研究 中心主任 ， 主要
表１ ２ ０ １ ０ — ２ ０ １ ２ 年南 昌市城镇职工 医保统筹基金收支和结余情况
统 嚣址 收 入
（ 万 ）
２ ０ｌ ０ ４６１ ６ ９ ４６ ７ｌ
统 嚣
殳｝ Ｉ ｊ
统 簿 金绱余
（玎九 ）
ｌ ５ ６１ ２ ． ４ ２ ０３
余：
‘ ０ ｏ ）
的激 励 约束 作 用 明显 。
关键词 ： 支付方式改革； 按病种分值付 费； 总额控 制 ； 预算 管理 中图分类号 ： Ｆ ８ ４ ０ ． ６ ８ ４ ； Ｃ ９ １ ３ ． ７ 文献标识码 ： Ａ 文章编号 ： １ ０ ０ ２ — ３ ２ ４ ０ （ ２ ０ １ ６ ） １ ２ — ０ ０ ４ ７ — ０ ５
张 仲 芳
（ 江西财经大学 财税 与公共 管理学 院 ，江西 南 昌 ３ ３ ０ ｏ １ ３ ）
摘
要： 南昌市 ２ ０ １ ３年起 实施 的城 镇职工基本 医疗保险住 院费用“ 按 病种分值付 费” 改革在规 范 医疗服
务行 为、 控制 医疗费用增长、 保障参保 者权 益、 促进 医疗机构发展 等方面发挥 了积极 作用。 研 究表 明， “ 按病种分 值付 费” 对于落 实总额控 制 目标 ， 发挥 医疗保 险支付 方式对医疗费用控制 、 服 务质量提升 、 资源配置优化等方 面
１ ４ ６３ ５ ， ５ ６ ０５
２２ ． ４ ０ 业管理处（ 下同）
在此 背 景下 ， 南 昌市借 鉴 国 内部 分地 区经 验 ， 从２ ０ １ ３ 年ｌ ｊ ｑ １ 日起 实施 以住 院 费用 “ 按病种 分 值付 费 ” 为 核心
收稿 日期 ： ２ ０ １ ６ — １ ０ — ０ ５ 基金项 目： 国家 自然科学基金项 目（ 项 目批准号 ： ８ １ ２ ６ ０ ４ ４ ８ ）
作者简介 ： 张仲芳 ， 江西财经大学财税与公共管理学院教授 、 副 院长 、 博士生导师 ， 江西财经大学社会保障研究 中心主任 ， 主要
表１ ２ ０ １ ０ — ２ ０ １ ２ 年南 昌市城镇职工 医保统筹基金收支和结余情况
统 嚣址 收 入
（ 万 ）
２ ０ｌ ０ ４６１ ６ ９ ４６ ７ｌ
统 嚣
殳｝ Ｉ ｊ
统 簿 金绱余
（玎九 ）
ｌ ５ ６１ ２ ． ４ ２ ０３
余：
‘ ０ ｏ ）
的激 励 约束 作 用 明显 。
关键词 ： 支付方式改革； 按病种分值付 费； 总额控 制 ； 预算 管理 中图分类号 ： Ｆ ８ ４ ０ ． ６ ８ ４ ； Ｃ ９ １ ３ ． ７ 文献标识码 ： Ａ 文章编号 ： １ ０ ０ ２ — ３ ２ ４ ０ （ ２ ０ １ ６ ） １ ２ — ０ ０ ４ ７ — ０ ５
总量控制下的病种分值结算管理PPT.
二是管理成本极高;
三是审查工作量大。
• 简便易行的方法，科学性较差，费用控 制效果有限，要么损害患者利益，要么调 动不了医疗服务提供者的积极性。按病种 分值付费的出发点和科学性是不容质疑的， 调动医疗服务提供方参与风险管理的积极 性，但要建立起这套体系的难度也是很大 的，调整和完善这套体系更是一项长期的 工作，而且成本极高。
• 自从出现第三方付费这种形式，医保经 办机构和医疗服务提供者之间就从未停止过 控制与反控制的争斗。为了控制医疗费用过 度上涨，医保经办机构不断改变对医院的付 费方式。概括地说，目前国际上医保经办机 构对医院的付费方式有五种，分别是：按服 务项目付费、按总额预付、按人头付费、按 服务单元付费和按病种付费。
●促使医院自ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ控制和降低医疗费用
总额一定→同一病种医疗费用低的医院 得到的费用补偿就相对的多→各医院之间 又产生了相互约束、竞争机制。
总量控制下的病种分值结算办法 较好地处理了“医疗服务管理缺乏规范，费用控制难，支
出压力只增不减”的矛盾 1. 实现了以收定支，解决了医保基金收支平衡的大问题 2. 既保障了参保人员的基本医疗又使定点医院得到了合理的
• 优点：支付标准相对更科学，极大地遏制了 医疗费用上涨的趋势，患者的利益可以得到
较好的保障; 医院为在标准内提供服务，迫 使其提高服务效率，增进了医疗技术进步。
•缺陷：按疾病诊断付费这种预付制形式的目 的是减少过度医疗服务，最终达到费用控制 的目标。但是实际操作中又出现了下列问题： 一是医院不愿收治危重病人;
步，它把患者每次住院分解成每天或其他单元 来付费，相对科学一些。
优点：方法比较简便，利于医保经办机构操作， 医院易于接受;有利于鼓励医院提高工作效率;费 用控制效果比较明显;管理成本可以接受。 缺陷：与按人头付费方式一样，同样有诱导医 院选择性收治患者的可能，医院乐于延长患者 的住院日，也可能出现分解患者住院次数的行 为，从而达到增加住院日总数或单元数的目的; 医院可能不太关心服务质量，竞争意识减弱。
三是审查工作量大。
• 简便易行的方法，科学性较差，费用控 制效果有限，要么损害患者利益，要么调 动不了医疗服务提供者的积极性。按病种 分值付费的出发点和科学性是不容质疑的， 调动医疗服务提供方参与风险管理的积极 性，但要建立起这套体系的难度也是很大 的，调整和完善这套体系更是一项长期的 工作，而且成本极高。
• 自从出现第三方付费这种形式，医保经 办机构和医疗服务提供者之间就从未停止过 控制与反控制的争斗。为了控制医疗费用过 度上涨，医保经办机构不断改变对医院的付 费方式。概括地说，目前国际上医保经办机 构对医院的付费方式有五种，分别是：按服 务项目付费、按总额预付、按人头付费、按 服务单元付费和按病种付费。
●促使医院自ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ控制和降低医疗费用
总额一定→同一病种医疗费用低的医院 得到的费用补偿就相对的多→各医院之间 又产生了相互约束、竞争机制。
总量控制下的病种分值结算办法 较好地处理了“医疗服务管理缺乏规范，费用控制难，支
出压力只增不减”的矛盾 1. 实现了以收定支，解决了医保基金收支平衡的大问题 2. 既保障了参保人员的基本医疗又使定点医院得到了合理的
• 优点：支付标准相对更科学，极大地遏制了 医疗费用上涨的趋势，患者的利益可以得到
较好的保障; 医院为在标准内提供服务，迫 使其提高服务效率，增进了医疗技术进步。
•缺陷：按疾病诊断付费这种预付制形式的目 的是减少过度医疗服务，最终达到费用控制 的目标。但是实际操作中又出现了下列问题： 一是医院不愿收治危重病人;
步，它把患者每次住院分解成每天或其他单元 来付费，相对科学一些。
优点：方法比较简便，利于医保经办机构操作， 医院易于接受;有利于鼓励医院提高工作效率;费 用控制效果比较明显;管理成本可以接受。 缺陷：与按人头付费方式一样，同样有诱导医 院选择性收治患者的可能，医院乐于延长患者 的住院日，也可能出现分解患者住院次数的行 为，从而达到增加住院日总数或单元数的目的; 医院可能不太关心服务质量，竞争意识减弱。
按病种分值付费与ICD编码(专题培训课件)
三、医保年度结算的检查方法
CfJ
7、 分解处方：病人出院带药参照门诊处方管理（一次门诊处方药量急性 疾病不超过3天量，一般慢性疾病不超过7天量，特定病种、特殊病种 和需长期服用同一类药物的其它疾病，药量不超过30天）出院结算时
，不能将预约门诊检查及治疗项目费用纳入本次住院费用。处方项目
不完整或超时超量使用药品的，每例扣0.1 ；分解处方每例扣0.2分 8、 参保人住院期间，医院要求参保人到门诊购买药品、材料的。每例扣1
六、主要手术操作的选择
（三）仅有操作时，首先选择与主要诊断相对应的、主要的 治 疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序 逐行 对其他操作进行编码
主要诊断：重症肺炎 其 他诊断：2型糖尿病
靡烂性胃炎 手术操作：2017-02-03纤支镜检查
2017-02-05纤支镜下吸痰术 2017-02-07电子胃镜 2017-02-13机械通气
五、主要诊断的选择
（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现， 且 本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现 作为主 要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
五、主要诊断的选择
（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该 并 发症作为主要诊断。
©
五、主要诊断的选择
旧结算方式
年度清算时将全年度医保出院病人的医保费用进行排序，采用.去头去尾.方式
二、住院医保付费方式的改变
鹏算方式
2010年7月开 始实施按病 种分值结算 方式
第八条市社会保险纾办机构与定点医疗机构 结算住院医疗费用，道循“总量控制，按病种 分值話算-按月预付，年终清算”的原则』
第十条全市各定点医疗机构住院医疗费用根 据住院病种分值、住院床日费用分值.以及各 定点医疗机构等级系数等讲行分配.
国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范培训课件
首都医科大学国家医疗保障研究院 2020 年 10 月
2022/1/18
编写说明
《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确医疗 保障是减轻群众就医负担、维护社会和谐稳定的重大制度安排。新时 代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、 三中、四中、五中全会精神，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖 全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体 系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障 的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和 医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施，使人民群众有更 多获得感、幸福感、安全感。
《国家医疗保障按病种分值付费 （DIP）技术规范》培训课件
2021 年 03 月
2022/1/18
2022/1/18
国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP） 技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知 医保办发〔2020〕50号
有关省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局： 为持续推进医保支付方式改革，提升医保治理现代化水平，加强对区域点数法总额预算管理和按病种分值付费试点工作的技术指导，现将我局制定的《国家
医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》（以下简称《技术规范》）和DIP病种目录库（１.0版)（以下简称《病种库》）印发给你们。有关事项通知如下： 一、高度重视，统筹部署安排。各试点城市和所在省级医保部门，要按照《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》（医保办发〔2020〕
45号，以下简称《试点方案》）的要求，成立试点领导机构，指定专人负责，组织技术专家队伍，全面落实试点任务。要加强《技术规范》和《病种库》相关业 务培训，确保试点城市医保经办机构、医疗机构以及相关专家充分理解掌握，并实际运用到试点工作中。完善以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员 积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系。
2022/1/18
编写说明
《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确医疗 保障是减轻群众就医负担、维护社会和谐稳定的重大制度安排。新时 代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、 三中、四中、五中全会精神，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖 全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体 系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障 的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和 医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施，使人民群众有更 多获得感、幸福感、安全感。
《国家医疗保障按病种分值付费 （DIP）技术规范》培训课件
2021 年 03 月
2022/1/18
2022/1/18
国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP） 技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知 医保办发〔2020〕50号
有关省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局： 为持续推进医保支付方式改革，提升医保治理现代化水平，加强对区域点数法总额预算管理和按病种分值付费试点工作的技术指导，现将我局制定的《国家
医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》（以下简称《技术规范》）和DIP病种目录库（１.0版)（以下简称《病种库》）印发给你们。有关事项通知如下： 一、高度重视，统筹部署安排。各试点城市和所在省级医保部门，要按照《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》（医保办发〔2020〕
45号，以下简称《试点方案》）的要求，成立试点领导机构，指定专人负责，组织技术专家队伍，全面落实试点任务。要加强《技术规范》和《病种库》相关业 务培训，确保试点城市医保经办机构、医疗机构以及相关专家充分理解掌握，并实际运用到试点工作中。完善以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员 积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系。
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病情显著特殊的，医疗救治情况复 杂的病例。通过专家会评议合理费用， 折合的分值进行月结算。这一操作给重 病、特病保留了空间，给可能的推诿病 人和分解住院疏通了道路。
2020/12/
18
建立病种分值对照诚信机制
出院诊断按主要疾病、合并症、次要疾病依次
填写，避免和防止人为的诊断升级。 对“诊断升级”和“高套分值”部分，首例首
该医院的 当期分值
该院个人负担 超比例的部分
2020/12/2
14
总量控制下的病种分值结算办法 较好地处理了“医疗服务管理缺乏规范，费用控制难，支
出压力只增不减”的矛盾 1. 实现了以收定支，解决了医保基金收支平衡的大问题 2. 既保障了参保职工的基本医疗又使定点医院得到了合理
的医疗偿付 3. 它是一条保医患三方共存、制约、和谐的生态链，是适
次误差不扣分；从第二次开始，于实际分值中扣除 高出部分的50％；当月高套率超过20％以上的，除 按上述扣除计算外，再从当月折算后的总分值中每
例扣除30分。
2020/12/2
19
年终决算
年终结合门诊特定项目、住外及转 外支付的超支或剩余情况，进行年终决 算调整。考虑特殊材料使用、危重病例、 长期住院病例、住院人次与人数之比以 及个人支付比例等因素，进行年终决算 调整。
2020/12/2
9
●抽象了病种与钱的直接对应关系
分值不直接代表“钱”，只是用来进行加权平 均分配的“权数”．分值单价是动态的.模糊了病 种与费用的直接对应关系.医生推诿病人和分解住 院没有合适的借口和理由
2020/12/2
10
●实现总额控制下基金的客观分配
• 通过各定点医院的实际取得的分值，简单 合理地解决了将其它结算办法的下指标或 下比例实现总额分配的人为问题。
2020/12/2
20
加强“分解住院”和 “挂名住院”的管理
对查实的“分解住院”和 “挂名
住院” 以实际费用（或该病种当月 分值平均费用）的三倍扣减结算费 用。
2020/12/2
21
“住院人次与人数比”控制指 标
对各医院超过前三年住院总人次与住院 总人数比率平均值的指标部分，按折合 人次和分值，全额扣除多得医保统筹基 金。
2020/12/2
22
建立驻医院代表制度
于2008年8月 正式实施。利用专业力 量，对医保基金的使用进行监督，增强医 保专业监管力度。四项工作职能：
宣传医保政策、倾听患者心声、 沟通管理信息、服务百姓健康
2020/12/2
23
支付方式发挥作用的机制：
提供一种激励机制，引导医院和医生的医疗 行为
….. …. … …. … ..
..
…
2020/12/2
7
病种分值结算办法与 其它付费方式在形式上的差别
其它付费方式
费用
病种分值结算
分值
分值---代表着：
个体---抽象和模糊了病种与具体费用间的直接对应关系 总体---客观分配基金总量
2020/12/2
8
●分值不直接代表“钱”，只是用来进
行加权平均分配的“权数”．分值单价是 动态的.模糊了病种与费用的直接对应关 系.医生推诿病人和分解住院没有合适的 借口和理由
总量控制下的病种分值结算 管理体系情况汇报
2020/12/2
1
不同病种 医疗费用 比例关系 分值 各医院总分值 费用偿付
1．设计思路
2020/12/2
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
各病种三年实际发生的 平均次均住院费用
除以固定的参数折合成分值
4、专家纠偏后修正分值
将500多个单病种列表印发定点医院 专家填写经验费用修正分值 得出“拟确定新分值”
2020/12/2
5、综合医院反馈意见确定病种分值
运用“德尔菲”法广泛征求信息 再次得出了“医院修正后分值
6
4、病种分值确定示意表
科 别
病 种
前三年 实际人 均费用 （元）
前三年 实际人 均费用 折合分
值
专家综 合的费 用意见 （元）
专家综合
意见折合 分值
拟确定 新分值
医院修
正后分 值
普外 急性阑
尾炎
1890
22 1780
21
21
23
呼吸 支气管
扩张
3871
46 5300
63
58
63
妇产 子宫内
膜癌
6465
77 5330
63
70
74
= × 某医院的
医保偿付
可分配基金总量 期内总分值
该医院的 当期分值
2020/12/2
该院个人负担 超比例的部分
11
●促使医院自我控制和降低医疗费用
总额一定→同一病种医疗费用低的医院 得到的费用补偿就相对的多→各医院之间 又产生了相互约束、竞争机制。
2020/12/2
12
● 医保经办工作由被动变主动
合我市现实情况的
2020/12/2
15
世界上没有任何一种支付 方式是完美无缺的，各种付费 方式各有利弊，费用控制往往 伴随着服务的不足，控制的减 弱往往伴随着服务的过度。
2020/12/2
16
需要应对的问题
• 降低入院标准问题 • 分解住院还不能完全避免 • 诊断升级问题
2020/12/2
17
建立专家特例单议机制
机制管理→大大减轻医保经办机构的医疗明细审核 工作量→避免医疗信息不对称所带来的矛盾→达到了总 量控制下对医院的管理应淡化“三目录”的管理要求。
管理上由微观转宏观
2020/12/2
13
关注了患者的利益
对个人支付比例的设制有效地防止了医疗费 用的转嫁
= × 某医院的
医保偿付
可分配基金总量 期内总分值
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
2020/12/2
4
月结算公式
基本公式:
某医院的 医保偿付
=
可分配基金总量 该医院的
──────
×当期分值
期内总分值
该院个人负担 部分
该院个人负担 超比例的部分
6000,000
95,000 = ───── × （120） 1000 （120,000） 25,000
50,000
建立不同等级医院的分值系数
2020/12/2
5
3、病种分值确定流程 2、选出常见病种
1、广泛调查前三年病种及费用情况
● 以出院第一诊断为准
按“国际疾病分类标准”统计 包括医保和非医保数据
每年实际发生10例以上的病种 （剔除儿科、产科）
涵盖我市病例数90%以上的 病种500多种
3、根据病种平均费用初步确定分值
2020/12/
18
建立病种分值对照诚信机制
出院诊断按主要疾病、合并症、次要疾病依次
填写，避免和防止人为的诊断升级。 对“诊断升级”和“高套分值”部分，首例首
该医院的 当期分值
该院个人负担 超比例的部分
2020/12/2
14
总量控制下的病种分值结算办法 较好地处理了“医疗服务管理缺乏规范，费用控制难，支
出压力只增不减”的矛盾 1. 实现了以收定支，解决了医保基金收支平衡的大问题 2. 既保障了参保职工的基本医疗又使定点医院得到了合理
的医疗偿付 3. 它是一条保医患三方共存、制约、和谐的生态链，是适
次误差不扣分；从第二次开始，于实际分值中扣除 高出部分的50％；当月高套率超过20％以上的，除 按上述扣除计算外，再从当月折算后的总分值中每
例扣除30分。
2020/12/2
19
年终决算
年终结合门诊特定项目、住外及转 外支付的超支或剩余情况，进行年终决 算调整。考虑特殊材料使用、危重病例、 长期住院病例、住院人次与人数之比以 及个人支付比例等因素，进行年终决算 调整。
2020/12/2
9
●抽象了病种与钱的直接对应关系
分值不直接代表“钱”，只是用来进行加权平 均分配的“权数”．分值单价是动态的.模糊了病 种与费用的直接对应关系.医生推诿病人和分解住 院没有合适的借口和理由
2020/12/2
10
●实现总额控制下基金的客观分配
• 通过各定点医院的实际取得的分值，简单 合理地解决了将其它结算办法的下指标或 下比例实现总额分配的人为问题。
2020/12/2
20
加强“分解住院”和 “挂名住院”的管理
对查实的“分解住院”和 “挂名
住院” 以实际费用（或该病种当月 分值平均费用）的三倍扣减结算费 用。
2020/12/2
21
“住院人次与人数比”控制指 标
对各医院超过前三年住院总人次与住院 总人数比率平均值的指标部分，按折合 人次和分值，全额扣除多得医保统筹基 金。
2020/12/2
22
建立驻医院代表制度
于2008年8月 正式实施。利用专业力 量，对医保基金的使用进行监督，增强医 保专业监管力度。四项工作职能：
宣传医保政策、倾听患者心声、 沟通管理信息、服务百姓健康
2020/12/2
23
支付方式发挥作用的机制：
提供一种激励机制，引导医院和医生的医疗 行为
….. …. … …. … ..
..
…
2020/12/2
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病种分值结算办法与 其它付费方式在形式上的差别
其它付费方式
费用
病种分值结算
分值
分值---代表着：
个体---抽象和模糊了病种与具体费用间的直接对应关系 总体---客观分配基金总量
2020/12/2
8
●分值不直接代表“钱”，只是用来进
行加权平均分配的“权数”．分值单价是 动态的.模糊了病种与费用的直接对应关 系.医生推诿病人和分解住院没有合适的 借口和理由
总量控制下的病种分值结算 管理体系情况汇报
2020/12/2
1
不同病种 医疗费用 比例关系 分值 各医院总分值 费用偿付
1．设计思路
2020/12/2
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
各病种三年实际发生的 平均次均住院费用
除以固定的参数折合成分值
4、专家纠偏后修正分值
将500多个单病种列表印发定点医院 专家填写经验费用修正分值 得出“拟确定新分值”
2020/12/2
5、综合医院反馈意见确定病种分值
运用“德尔菲”法广泛征求信息 再次得出了“医院修正后分值
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4、病种分值确定示意表
科 别
病 种
前三年 实际人 均费用 （元）
前三年 实际人 均费用 折合分
值
专家综 合的费 用意见 （元）
专家综合
意见折合 分值
拟确定 新分值
医院修
正后分 值
普外 急性阑
尾炎
1890
22 1780
21
21
23
呼吸 支气管
扩张
3871
46 5300
63
58
63
妇产 子宫内
膜癌
6465
77 5330
63
70
74
= × 某医院的
医保偿付
可分配基金总量 期内总分值
该医院的 当期分值
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该院个人负担 超比例的部分
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●促使医院自我控制和降低医疗费用
总额一定→同一病种医疗费用低的医院 得到的费用补偿就相对的多→各医院之间 又产生了相互约束、竞争机制。
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● 医保经办工作由被动变主动
合我市现实情况的
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世界上没有任何一种支付 方式是完美无缺的，各种付费 方式各有利弊，费用控制往往 伴随着服务的不足，控制的减 弱往往伴随着服务的过度。
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需要应对的问题
• 降低入院标准问题 • 分解住院还不能完全避免 • 诊断升级问题
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建立专家特例单议机制
机制管理→大大减轻医保经办机构的医疗明细审核 工作量→避免医疗信息不对称所带来的矛盾→达到了总 量控制下对医院的管理应淡化“三目录”的管理要求。
管理上由微观转宏观
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关注了患者的利益
对个人支付比例的设制有效地防止了医疗费 用的转嫁
= × 某医院的
医保偿付
可分配基金总量 期内总分值
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
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月结算公式
基本公式:
某医院的 医保偿付
=
可分配基金总量 该医院的
──────
×当期分值
期内总分值
该院个人负担 部分
该院个人负担 超比例的部分
6000,000
95,000 = ───── × （120） 1000 （120,000） 25,000
50,000
建立不同等级医院的分值系数
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3、病种分值确定流程 2、选出常见病种
1、广泛调查前三年病种及费用情况
● 以出院第一诊断为准
按“国际疾病分类标准”统计 包括医保和非医保数据
每年实际发生10例以上的病种 （剔除儿科、产科）
涵盖我市病例数90%以上的 病种500多种
3、根据病种平均费用初步确定分值