_复杂性腹膜后肿瘤放疗进展

文献综述文章编号：1005-2208（2013）10-0887-03复杂性腹膜后肿瘤放疗进展曾昭冲，王斌梁中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】腹膜后肿瘤；放疗Keywords retroperitoneal tumor;radiotherapy原发性腹膜后肿瘤（primary retroperitoneal tumor，PRT）是指起源于腹膜后间隙的肿瘤（现仍多沿用“腹膜后肿瘤”代表PRT）。

肿瘤来源包括脂肪、疏松结缔组织、筋膜、肌肉、血管组织、神经、淋巴组织和胚胎残留组织，但不包括腹膜后实质性脏器和腹膜后的大血管，以及源于他处的转移性肿瘤［1］。

在我国，腹膜后肿瘤中约60%为软组织肉瘤［2］（占全身软组织肿瘤的10%～20%［3］）。

腹膜后软组织肿瘤在成人中更易发生，如脂肪瘤或脂肪肉瘤。

婴儿及儿童则易患生殖细胞肿瘤。

原发于腹膜后间隙的淋巴瘤及生殖细胞肿瘤大多对射线较敏感，治疗效果好，正常组织所受到的射线影响有限。

因此，本文重点讨论的是腹膜后软组织肉瘤的放疗。

腹膜后肿瘤诊治难度很大。

主要原因为：腹膜后肿瘤生长缓慢，缺乏特异性临床表现，出现症状较晚［4］，不少病人就诊时肿瘤往往已较大，侵及邻近的重要器官、血管或神经组织，致使手术难度增大。

对外科医生来说，在腹膜后间隙中进行手术操作切除巨大肿瘤时，要得到足够的手术切缘，完全切除肿瘤十分困难，这导致了较低的肿瘤切除率。

此外，其他导致肿瘤不易完全切除的原因还有：（1）恶性腹膜后肿瘤如脂肪肉瘤等常呈分叶状或多发性。

前者在手术过程中，易导致未完全整块切除；后者易遗漏小病灶。

（2）肿瘤巨大，推移正常器官组织，形成假包膜。

在包膜内剥离肿瘤往往导致手术切除不彻底。

由于肿瘤完全切除率低，加之肿瘤（尤其是软组织肉瘤）的生物学特性，术后往往引起肿瘤复发，其复发率可高达46%～88%［5-6］。

肿瘤反复复发也对手术产生了不利影响，极大地降低了再次手术时完整切除的可能性。

本文中，将这类瘤体巨大、或多次复发、或涉及大血管的腹膜后肿瘤称为“复杂性腹膜后肿瘤”。

局部治疗失败是复杂性腹膜后肿瘤病人的主要死亡原因，单纯依靠手术并不能完全解决问题，手术加放射治疗可能提高肿瘤的局控率与病人的存活率，改善其生活质量［7］。

放疗的另一个优点为：其范围可大于手术范围，又不像手术那样受到血管及神经的限制。

然而，由于腹膜后肿瘤相对罕见，多数文献为回顾性分析，缺少前瞻性随机对照临床研究验证放疗在腹膜后肿瘤治疗中的地位，导致对放疗的方式、疗效和安全性方面存在争议。

复杂性腹膜后肿瘤的放疗更缺少系统的阐述。

本文的主要目的，在于了解现阶段腹膜后肿瘤，尤其是复杂性腹膜后肿瘤的放疗研究进展，探讨进一步提高放疗疗效的各种方法。

1不同放疗方式的研究进展复杂性腹膜后肿瘤的放疗方式主要可分为术前放疗，术中放疗、术后放疗。

1.1术前放疗理论上，复杂性腹膜后肿瘤采用术前放疗较术后放疗有多个优势：术前放疗可直接对肿瘤进行治疗，无须考虑术后放疗时可能填充到瘤床的正常组织尤其是小肠的放疗相关毒性［8-9］；肿瘤边界相对清晰，也更易于实现精确放疗；肿瘤经原位治疗后活性降低，减少了手术种植的风险；放疗过程中更易再充氧，增加了肿瘤细胞的放射敏感性，降低了杀灭肿瘤所需的有效放疗剂量［10］。

因此，术前放疗更有机会进一步增加放疗剂量，降低放疗的相关毒性。

目前，不少研究证实了术前放疗的优势。

例如，Jones 等［11］比较了采用术前、术后外照射的46例原发性和复发性腹膜后软组织肉瘤病人后认为，接受术前外照射的病人耐受性较好且毒性反应较小。

Tzeng等［8］对预测手术切缘可能阳性的腹膜后软组织肉瘤病人进行术前放疗，75%的病人肿瘤最大径缩小，放疗毒性有限。

肿瘤局部控制率和病人的存活率均较好。

这些结果亦得到了其他研究的证实［12］。

1.2术中放疗术中放疗作为外照射的补充，分为术中电子线放疗（intraoperative electron radiation therapy，IOERT）和近距离放疗。

理论上，复杂性腹膜后肿瘤病人行术中放疗能限制正常组织器官特别是小肠的移动，在提高放疗剂量的同时，并不会明显增加放疗的毒性。

目前，关于IORT的研究结果并不统一。

如Krempien 等［13］报道了26例腹膜后软组织肉瘤病例，经45Gy的外照射放疗加15Gy的IOERT治疗，结果显示，所有病人的5年总存活率、无复发存活率和野内控制率分别为64%、28%和72%。

但Ballo等［14］报道，与单纯外放射治疗相比，外照射加IOERT虽提高了放疗剂量，但未提高肿瘤局控率。

故术中放疗的作用仍须进一步的研究。

作者单位：复旦大学附属中山医院放疗科，上海200032通讯作者：曾昭冲，E-mail：zeng.zhaochong@1.3术后放疗复杂性腹膜后肿瘤往往很难做到完整彻底的肿瘤切除，临床医生应慎重考虑进行术后放疗。

理论上术后放疗的优势为，手术时间不会被耽误，可以细致地进行肿瘤分级。

Stoeckle等［15］研究了165例腹膜后软组织肉瘤病人后发现，接受术后放疗的病人，其5年局部复发率降低了34%（P=0.002）。

经多因素分析后发现，未术后放疗是局部复发最重要的预测因子。

目前，有研究者认为，腹膜后软组织肉瘤术后放疗部位主要应集中在术前明确定位的肿瘤后切缘区域，尽量避免照射术后被正常组织填充的区域。

这不仅降低了小肠受照剂量和体积，减少了小肠的放疗毒性，而且也为肿瘤放疗剂量的提高提供了空间。

研究结果显示，仅针对肿瘤后切缘的放疗并未显著增加肿瘤复发的风险。

如Tzeng等［8］报道，16例腹膜后软组织肉瘤针对肿瘤后切缘进行术后放疗，2年无局部复发存活率为80%。

Bossi等［16］对脂肪肉瘤病人的后切缘进行术后放疗，18例病人仅2例出现复发。

Yoon等［17］按此方法照射，病人的3年无局部复发存活率和总存活率分别为90%和87%。

2放疗技术的进展经典研究显示，在控制放疗相关毒性的前提下，高剂量放疗可改善腹膜后软组织肉瘤病人的肿瘤控制情况并提高总存活率。

例如，接受＞35Gy放疗的病人，照射野内复发率更低，术前接受＞45Gy放疗的病人在无瘤生存和总生存时间上均有获益倾向；当放疗剂量≥50Gy时，肿瘤的局控率为91%，而放疗剂量＜50Gy时，局控率仅为33%。

然而，由于放疗体积相对较大，且肿瘤毗邻诸多重要的解剖结构，常规放疗时，较高的照射剂量可引起严重的并发症（如放射性腹盆腔炎、放射性肠炎等），很难达到增加疗效的目的。

近年来，放疗技术有了突破性的进展，多种先进的精确放疗技术用于临床。

三维适形放疗（3D-conformal radio-therapy，3D-CRT）、调强放疗（intensity modulation radiother-apy，IMRT）及影像指引下的放射治疗（image-guided radia-tion therapy，IGRT）等新技术能够精确地使放射剂量集中到肿瘤靶区，肿瘤靶区受到高剂量放疗，而肿瘤周围的正常组织则得到充分保护，降低了正常组织急性和晚期的放射损伤发生率。

2.1从3D-CRT到IMRT适形放疗即照射野的形状适合被照射病变（靶区）的形状，避免或减少了对正常组织器官的照射。

但适形放疗未解决由于肿瘤形状不规则而致的剂量不均匀问题。

进一步的研究产生了IMRT技术，即射野内各点的输出剂量率可根据靶区的形状、厚度和密度自动调节，使靶区内各点和剂量分布均匀。

对于腹膜后肿瘤，尤其是肿瘤部分切除或无法切除的肿瘤，应用IMRT技术，能够在把照射剂量最大程度地集中到肿瘤组织，并使整个肿瘤受量均匀的同时，使周围正常组织器官少受或免受照射。

目前，IMRT已广泛应用到腹膜后肿瘤的治疗中，有了许多研究结果。

例如，Paumier等［18］比较了10例腹膜后软组织肉瘤病人的3D-CRT和IMRT辅助放疗，照射剂量均为50.4Gy/28次。

结果显示，与3D-CRT相比，靶区适形指数IMRT明显占优。

以25Gy左右为临界点，IMRT极大地减少了肠道的高剂量照射体积。

另一项对IMRT与3D-CRT在治疗腹膜后软组织肉瘤的剂量分布差异进行对比的研究结果显示，IMRT不仅可提高靶区适形指数，且显著降低小肠的V25，与前面的研究结果相同［19］。

除了物理学上的比较外，临床上放疗副反应发生率的比较也有研究结果。

Pezner等［20］研究了33例术后放疗的腹膜后软组织肉瘤病例，其中10例接受IMRT的病人，3～4级胃肠道放疗副反应的发生率为10%，而普通术后放疗这一数字则为27%。

IMRT的急性及晚期胃肠道放疗副反应的发生率比普通的术后放疗明显要低。

另外，螺旋断层放射治疗（helical tomotherapy，HT）采用螺旋CT旋转方式摄取图像和治疗肿瘤，集IGRT与IMRT于一身，突出显示了二者治疗的特点，靶区边缘剂量下降梯度陡峭，正常组织受量有限。

复杂性腹膜后肿瘤采用HT治疗，其放疗剂量可达54～70Gy，较好地减少需要保护的正常组织的剂量。

儿童采用HT放疗，可根据病灶位置进行针对性的放疗，保护骨骼，避免或减轻发育障碍［21-22］。

尽管如此，目前尚无极其明确的前瞻性研究证据能够证实IMRT一定能提高对局部肿瘤的控制率，降低复发率。

这些仍需要进一步的研究。

2.2快中子/质子放疗多数软组织肉瘤对常规放射线的反应性较差。

快中子属于高线性能量传递（LET）射线，具有以下放射生物学优势：（1）氧增强比（oxygen enhancement ratio，OER）低，在乏氧条件下可有效杀死癌细胞；（2）放射损伤不易修复；（3）对细胞周期各时相细胞的杀伤作用差异较小。

因此，快中子治疗软组织肉瘤比常规射线有更高的相对生物学效应（RBE）。

目前，世界上各中子治疗中心均在尝试治疗腹膜后肿瘤。

对于广泛侵犯局部组织、不能完全手术切除的软组织肉瘤，或复发的分化较好、生长缓慢的软组织肉瘤，或术后病变残留者，进行快中子治疗，取得了一定的疗效，肿瘤的局控率为53%～56%。

质子由于质量相对较大、散射少，因此，可用于对聚焦性能要求更高的照射，使照射野深部及肿瘤周围的正常组织受照射量减少。

针对紧贴重要脏器（如脊髓）的肿瘤，还可进行再次照射。

关于这方面已经有一些成功的报道。

例如，Swanson等［23］比较了三维适形质子放疗（3D-CPT）、IMRT及3D-CRT治疗腹膜后软组织肉瘤。

结果发现，适形指数在3D-CPT、IMRT及3D-CRT中，分别为0.69、0.75及0.51；小肠V15在3D-CPT、IMRT及3D-CRT中，分别为6.4%、52.2%和66.1%，而小肠V45则分别为6.3%、4.7%和15.6%。

结论认为，与3D-CRT相比，IMRT和3D-CPT的靶区适形度及剂量均匀度均大大提高。