脓 耳

脓耳脓耳[概述]概念脓耳是指耳膜穿孔，耳内流脓为主要表现的疾患。

其病有急有慢，急者为病之初起，可兼有发热、耳痛等症状，．若治之及时，适当，可得痊愈，耳内流脓消失，耳膜也可愈合。

慢者病程较长，脓时流时止．反复发作，耳膜的愈合多较困难，可妨碍听力，且容易出现合并症。

分别相当于急性及慢性化脓性中耳炎。

脓耳是耳科的常见病多发病之一，可发于任何年龄，而以小儿及青年为多见。

本病可发生于任何季节，而以夏热季节发病或慢性脓耳急性发作者较多。

历史源流现存最早的医书《内经》曾提及。

耳中有脓。

这一病证。

《灵枢．厥病》说：。

耳病不可刺者，耳中有脓，若有干耵聍，耳无闻也。

并指出。

耳中有脓。

不适宜用针刺。

晋代，《肘后备急方。

卷六》首次出现。

聘耳”病名，指出聘耳有耳中痛及脓血出等症状。

并收集记载治疗聘耳的方药及方法。

包括用药散吹入耳内、掺入耳内或绵裹药散塞入耳内等。

隋代，《诸病源侯论》首次对聘耳病名的含义及病因病机作了较为详尽的论述。

{诸病源侯论．卷二十九》说：。

耳者宗脉之所聚，肾气之所通，足少阴肾之经也，劳伤气血，热乘虚而入于其经，邪随血气至耳，热气聚．则生脓汁，故谓之聘耳。

又于卷四十八论小儿病中，从小儿的生理特点出发，对小儿聘耳作了专门论述，认识到小儿聘耳与成人聘耳的病因病机各有不同。

还指出“亦有因沐浴水入耳内”，而致脓耳。

《诸病源候论》的这些观点，从本病的源流来说，是十分重要的，对于后世医家的影响也是很大的，后世医家凡言及本病病因病机的，多加以引述或在其基础上加以发展。

《诸病源候论．卷三十五》中还描述了脓耳失治引起的变证．也即后人称为。

黄耳伤寒。

，可见《诸病源候论}对本病的观察十分细致，认识也十分深刻。

唐代，《备急千金要方．卷六下》列有七窍病，除了有聘耳病名外，还有。

底耳。

等病名，也是脓耳的别称。

并有。

毒聋”一名．指的是脓血障碍于听户，即脓耳而引起的耳聋。

对于本病的治疗，则不但补充了部分外治方药，还记载了与本病有关的内服方药二首。

唐代，《外台秘要。

卷二十三》有聘耳方十一首，在卷三十五中有小儿聘耳方四首，其中敷耳雄黄方治小儿聘耳有疮及恶肉，此处所谓恶肉，是指因脓液刺激而致的肉芽、息肉之类，可见当时已对脓耳与耳内肉芽、息肉的关系有了初步的认识．并懂得采用腐蚀作用的药物进行治疗。

宋代，《圣济总录》、《太平圣惠方》、《太平惠民和剂局方》等都以聘耳为主要病名，在治疗上，仍以补充外治方药为主。

《三因极一病证方论。

卷之十六》对于本病的治疗，有解仓饮子。

在《严氏济生方．耳门》里，又有犀角饮子等方．从其治疗原则上来说，比较适合于本病的实热证侯者，开创了以清热解毒法治疗本病的方法。

《仁斋直指方．卷之二十一》首次出现了脓耳的病名、对后世医家的影响也很大，如明代的《普济方》，{医学入门》、《奇效良方》等书均有引用该书脓耳的提法。

元代，《丹溪心法》对本病的治疗，引用李东恒的蔓荆子散，该方疏风清热．解毒利湿，从药物组成上，更适合于脓耳的初期阶段，故为后世医家所推崇，成为治疗脓耳的主要方药之一。

明代，首次出现脓耳治验记载，在《保婴撮要。

卷四》里，对小儿脓耳的治疗，重视乳母对乳儿的影响．主张乳母与乳儿同时治疗的方法，从其医案分析，不少病例用补中益气汤治疗，可见其对脾胃的重视。

《赤水玄珠》继承《诸病源侯论》关于脓耳失治可以引起变症的理论，首先提出。

黄耳伤寒。

的病名。

由于历代经验的积累，对本病的认识逐渐加深，分类渐趋繁杂，从明代开始，出现按脓色不同的命名方法，如《证治准绳．疡医．卷三》便有：。

或问耳中生毒何如?曰．耳中所患不同，皆由足少阴、手少阳二经风热上壅而然，其症有五，曰停耳．亦曰耳湿，常出黄脓；有耳风毒，常出红脓；有缠耳，常出白脓；有耳疳，生疮臭秽；有震耳，耳内虚鸣，时出清脓。

虽有五般．而其一也。

这种按脓色不同的分类法．体现了对本病局部辨证的重视，明清的不少医学文献引用了《证治准绳》的这种分类法或与此分类方法大同小异。

《证治准绳．杂病．第八册》对本病的治疗，更重视内治法，使用的方药有柴胡聪耳汤，通气散、蔓荆子散．对于壮盛之人，积热上攻．耳中脓出．脓水不瘥，用无忧散送服雄黄丸。

清代的医学文献，多以耳疳为本病的主要病名，并继承了按脓色不同的命名方法，如《外科大成。

卷三》说：。

耳疳者，为耳内流出脓水臭秽也，书有云。

出黄脓为聘耳，红脓为风耳，白脓为缠耳，清脓为震耳，名虽有五，其源则一。

这种分类法，虽与《证治准绳》不尽相同，但总的原则是一样的。

《外科大成》对本病的治疗，足少阴虚热者用四物汤加丹皮、石菖蒲及地黄丸滋补之，由于少阳风热者，用蔓荆子散、交感丹清之。

这种分虚实辨证治疗的方法体现了中医辨证施治的特点，也更符合于临床实际应用，尤其是对于虚证脓耳的治疗，对后世医家的影响更大；《辨证录．卷三》从肝胆出发来认识脓耳的发生，更加具体指明与脓耳关系比较密切的脏腑，。

由于这种观点切合临床实际，所用方药也较有效，故多被采用。

《杂病源流犀烛．卷二十三》总结古人的经验与理论，对本病认为大人有实火虚火之分，小儿有胎热胎风之别，其所列方药也较全面。

可见至清代，医家们对本病的认识巳渐趋完善，治疗方法也较多而有效。

为我们认识本病提供了有价值的参考。

[病因病机]一、肝胆火盛、8D热外侵、肝胆经气不舒，内有郁热，兼之起居不慎．风热邪毒侵袭，引动肝胆之热，内外邪热循经困结于耳窍，蒸灼耳膜，血肉腐败．则生脓汁而形成脓耳。

二、脾虚温困，上犯耳窍若因素体虚弱，久病耗伤正气，或过用寒凉药物、食物，损伤脾胃，或饮食不节，思虑过度致脾胃损伤，脾胃虚弱，运化功能失调，以致水湿之气停留，在原有脓耳的基础上，耳窍功能失健，水湿之气易于乘虚困于耳窍，使耳内流脓曰久不愈。

三、肾元号损，邪毒停聚若先天不足或劳伤肾精，以致肾元亏损．耳窍失养，功能失健．邪毒易于侵袭，也易于滞留，使急性脓耳变为慢性脓耳。

又因肾主骨。

肾虚则骨质松脆，不堪脓耳湿热邪毒之腐蚀，久则骨腐成脓黑臭，甚则引致邪毒内陷可形成脓耳变症。

[临床诊断]症状：以耳内流脓为主要症状。

急性发作者．在耳内流脓之前，多有发热，耳内服闷不适感觉．耳痛逐渐加剧，随后耳内流出脓血，耳痛随之减轻，从而形成以耳内流脓为特征的主要症状。

慢性者，耳内流脓曰久，脓量时多时少，或虽无脓液流出，伹耳内潮湿。

并可有耳鸣、听力下降等症状。

检查：急性者耳膜多呈红色，肿胀，血脉显露或标志不清。

耳膜穿孔位置多在中央部，或在边缘或在松弛部。

若穿孔较小，脓液常随搏动流出，穿孔较大则无搏动现象。

、听力检查为传导性耳聋。

．鉴别诊断应注意与耳疖、耳疮鉴别。

耳疖、．．耳疮者也可有耳痛、脓液，分泌物等。

耳疖、耳疮患者耳痛虽剧烈，但部位较浅，按压耳屏或牵拉耳廓时，疼痛多较明显，其脓液及分泌物来源于外耳道局部．而耳膜无穿孔。

脓耳则因耳膜穿孔，脓液流出积于外耳道。

两者病变部位不同，仔细检查。

则不难鉴别。

．[辨证论治]一、辨证1．，肝胆火盛，邪热外侵．证候：本型多见于急性脓耳，起病较急，耳内疼痛，．并见耳鸣，听力障碍，耳内胀闷感。

耳痛逐渐加剧，呈跳痛或锥痛，疼痛牵连患侧头部，常于剧痛之后，耳膜穿孔，流出脓液，流脓之后，耳痛及其他症状也随之减轻。

局部检查，初期见耳膜鲜红，血络显露，耳膜稍向外突，正常标志不清楚。

耳膜穿孔后，有脓液流出，若穿孔处较小，多呈闪光搏动现象，耳道见脓液，为稠黄或带红色，量较多，听力检查为传导性耳聋。

全身可有发热恶寒．头痛，鼻塞流涕等症状，或见口苦咽干，小便黄赤，大便秘结，舌质．红，苔黄，脉弦数。

小儿患者的症状一般比成年人较重，多见高热，啼哭，烦躁不安．甚则出现神昏．抽搐，项强等症状。

病机分析：由于肝胆经气不舒，肝胆火盛与外感邪热困结，上犯耳窍，蒸灼肌膜，气血瘀滞，不通则痛，故耳内疼痛逐渐加剧。

热势壅盛，灼烁肌膜．故耳膜红赤，血脉显露，血肉腐败而成脓汁。

因热邪盛，故脓液稠黄，热伤血脉，故脓中带血．若兼有湿浊者，则脓液量多。

耳膜穿孔，脓液外流，邪热也得之外泄，故耳痛、头痛、发热等症状也随之减轻。

病之初期有发热、．恶寒、头痛、鼻塞流涕者是风热侵袭的表现。

肝胆火热壅盛则可有口苦咽干．小便黄赤，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦而数等。

小儿脏腑柔弱．形气未充，故对邪毒侵袭反应敏感，容易内犯或引动肝风，故症状较重，可见高热，烦躁不安．甚则抽搐，项强等症状。

”2。

脾虚湿困，上犯耳窍证侯：本型多见于慢性脓耳，耳内流脓．经年累月，时重时轻，缠绵日久，流脓量多而清稀，无明显臭味。

局部检查多见耳膜中央大穿孔，耳道积脓较多，脓质清稀，甚如水样．听力检查呈传导性耳聋。

全身可有头晕头重，倦怠乏力，纳少腹胀，大便时溏．面色萎黄无华．唇舌淡白，苔白湿润，脉缓细弱。

病机分析：脾虚不能运化水湿，浊阴不降，反而上犯耳窍，湿为阴邪，重浊粘滞，故耳内流脓日久，缠绵难愈。

因以水湿为主，无明显热象，故脓液清稀无臭味。

因病程较长，．反复发作，耳膜遭受破坏而无恢复机会，故多见中央性大穿孔。

脾虚气血不足，耳失脾气之养，兼之湿浊停积，耳膜破坏等原因．使耳的听觉功能减弱．故有听力减退。

清阳不升，浊阴不降，故有头晕头重。

脾运失职，故纳少腹胀，大便时溏。

气血不足，面失荣华，故面色萎黄．唇舌淡白。

气血不足，不充于脉道，故脉细弱无力。

3。

肾元亏损，邪毒停聚证候：耳内流脓，日久不愈．或时流时止．反复发作。

流脓量不甚多，或污秽或成块状，或如豆腐渣样，并有臭味，听力减退多较明显。

局部检查多见耳膜边缘部或松弛部穿孔，脓稠粘成块状，乳突部X线摄片，多示骨质破坏或胆脂瘤形成，听力检查呈传导性聋或混合性聋。

全身可见头晕神疲，腰酸膝软，脉细弱等症状。

病机分析：肾虚耳窍失健．易致邪毒侵袭并滞留．湿热邪毒久困，则耳内流脓日久不愈，反复发作。

肾元亏虚，骨质松脆，邪毒侵蚀，腐败成脓，故脓液污秽或成块状，如豆腐渣样，并有恶臭味。

耳窍失养，又邪毒久困，正常功能衰退，故听力减退明显．呈传导性聋或混合性聋。

肾虚髓海不足，故有头晕、神疲、目眩等症。

腰为肾府，肾虚髓少不充于骨，故腰痠腿软。

肾虚精血亏损，无以鼓动脉道．故脉细弱无力。

二、治疗对脓耳的治疗，除根据辨证分型施治使用内治之外．外治方法也是十分重要的．以清除脓液及滴耳、吹耳为最常用。

(一)内治法1．肝胆火盛，邪热外侵。

治则：清泻肝胆，疏散外邪。

初期症情较轻，风热在表．故宜以疏散风热，解毒消肿为主。

着肝胆火热已盛，则宣重在清泻肝胆，解毒排脓。

方药：疏散风热，解毒消肿。

以蔓荆子散为主方。

本方是以蔓荆子、甘菊花、升麻，前胡等轻浮之药以疏散外来的风热，清利头目，解热止痛；并用生地、赤芍、麦冬养阴凉血活血．帮助消除耳膜之红肿；、木通、赤茯苓、桑白皮清热利水消肿．清除脓液。

临床应用时，可视肝胆火热炽盛之程度，适当加入清肝药物．如夏枯草，柴胡、龙胆草、山栀子等。

’若肝胆火热炽盛者，宜清泻肝胆．用龙胆泻肝汤。