医院评审申请书

医院评审申请书
一、古蔺县双沙镇卫生院基本情况
1.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人数、医技人数）。

我院2019年8月10日统计，全院员工总数106人，卫生技术人员数96人（医师数33人、护理人数46人、药学人员3人，其他人员14人），其中中级职称7人、初级职称64人。

卫生技术人员占职工总数90%，卫技人员与病床达0.96：1，其中病房护士40人，床护比0.4。

2.房房屋建筑：占地面积12亩，建筑面积8000㎡；现有业务用房占地4亩，业务用房总面积7500㎡，其中急诊科面积180㎡，住院病区面积4000㎡，门诊150㎡，行政后勤（含库房、会议室）700㎡，医技科室800㎡，公共卫生科室1200㎡；每床建筑面积>20㎡，每床净使用面积>5㎡，日平均门诊人次占建筑面积>2㎡。

3.编制床位、急诊留观、实际开放床位。

床位编制：依据古蔺县卫生和计划生育局核定编制病床100张，实际开放床位100张。

4.科室设置情况：古蔺县双沙镇卫生院共设置科室23个，其中临床科室7个，医技科室4个，职能科室12个。

临床科室：内科、外科、妇产科、中医科、手麻科、门诊部、急诊科。

医技科室：放射科、检验科、输血科、特检科。

行政管理科室：党支部、行政办、信息科、财务室、医保办、
药剂科、医务科、护理办、院感办、总务科、公共卫生科、二乙医院创建办公室。

二、等级沿革
古蔺县双沙镇卫生院2012年12月通过一级乙等医院等级评审，2017年12月通过验收被评为四川省群众满意的乡镇卫生院，于2018年申报创建二级乙等综合医院。

三、申请理由
自实施深化医改以来，医院业务和规模发展迅速，基本医疗、预防保健等工作成就斐然，无论是科室建设、就医环境、设备配备、人才队伍都得到了极大发展。

2012年精心组织、严密筹划，于2012年12月通过一级乙等医院评审验收；2017年全面提升群众满意度，优化服务质量，努力拼搏，于2017年12月通过验收被评为四川省群众满意的乡镇卫生院。

医院始终以创建二乙医院为目标，做了大量的前期准备工作，初步具备二级乙等综合医院基本条件。

为进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，进一步确保医疗质量与安全，提升医院整体层次，更加优质、高效的服务于辖区人民群众。

根据《医疗机构管理条例》、《四川省医疗机构等级评审管理办法》以及《古蔺县医疗服务体系十三五规划》，提出创建二级乙等综合医院申请。

四、评审目的
1.医院层面：以创促建、以评促改、评建并举，重在内涵建设，切实提高医疗质量与安全管理水平，提升综合实力，进一步规范、完善医院管理，促进医院可持续发展。

2.病员层面：保障病人医疗安全，保障优质服务，保障病人权
益。

3.医务人员层面：搭建技术平台，优化工作环境，提高人员素质。

4.政府层面：为人民群众提供一个安全、舒适的就医环境，进一步体现医疗卫生事业的公益性。

五、支持条件
根据《医疗机构基本标准（试行）》、《二级综合医院评审标准（2012版）》（卫医管发〔2012〕2号）、《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》的标准要求，2019年开始，我院发动全体职工，特别是职能管理人员认真学习该标准，积极开展二级乙等综合医院创建前的自查、整改工作，对制度、职责、流程、预案进行了梳理、修订、成册并认真培训，提高知晓度和执行力。

经本院创建办首次自评及末次自查评审后我们认为符合二级乙等综合医院等级评审标准。

六、工作计划按阶段划分
结合我院创建二级综合医院工作实际，申报评审医院等级时间拟定在2019年12月前，创建工作采取分阶段计划组织实施。

第一阶段：宣传动员、健全组织。

（2019年3月1日至2019年3月31日）
成立创建工作领导小组
组长：何刚（卫生院院长）
副组长：夏世菊（卫生院副院长）
向洪波（卫生院副院长）
成员：王智（办公室主任）
余定刚（医务科长）
顾筠（护理部主任）
周娅（总务科长）
王彪（急诊科主任）
魏渊（外科主任）
刘丽（外科护士长）
王启琼（内科主任）
李梅芳（内科护士长）
陈会方（妇产科主任）
陈中绪（妇产科护士长）
周锐（门诊部主任）
朱双燕（公卫科科长）
职责：全面负责医院等级评审工作的开展，召开相关会议，传达相关文件精神，全程组织，督导检查，部署指导，统筹安排工作。

由副院长夏世菊分管等级评审工作。

领导组下设创建办公室，办公室设在创建办，创建办公室主任：夏世菊，副主任：余定刚，成员：王智、顾筠、周娅、孙丽君、刘丽、孙继、蔡林、陈泽志、杨芳、明小娟、刘艺、赵雪梅、王永飞。

创建二级综合医院领导小组职责：
1.创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。

2.创建二级综合医院领导小组，全面负责我院创建二级综合医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建过程中各项工作的督导协调，考核、自评、初评、报评、迎检等工作。

3.创建办在医院创建领导小组的领导下，负责创建二级综合医院
的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。

创建办根据工作需要随时可抽调相关工作人员。

4.各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

5.全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，成立创建工作小组，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

6.根据医院阶段性工作重点，利用宣传栏、网络、电视、微信等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的创建二级综合医院的浓厚氛围。

7.创建领导小组、创建办及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略。

8.创建领导小组要适时向卫生行政主管部门汇报我院创建二级综合医院的进展情况，以便获得上级部门的支持和帮助。

分设创建工作小组
按《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》七个章节指标，依据工作分管内容，分设七个工作小组。

负责完成各章节评审任务第一小组（医院功能与任务）：组长：夏世菊；副组长：陈会方；成员：王智、刘健、夏联勇、李群。

第二小组（医院服务）:组长：赵雪梅；副组长：王智；成员：
王启琼、周锐、罗跃欢、龙欢。

第三小组（患者安全目标）：组长：向洪波；副组长：刘丽；成员：魏渊、杨芳、王亿、何敏、刘艺、高平勇。

第四小组（医疗质量安全与持续改进）：组长：余定刚；副组长：孙丽君；成员：顾筠、孙继、王彪、周锐、刘艺、姜华、张兴、陈泽志、魏渊、张娣、何敏。

第五小组（护理管理与质量持续改进）：组长：顾筠；副组长：曾茜；成员：李梅芳、陈中绪、刘丽、张娣、王启娟、李凤、梅元、何云。

第六小组（医院管理）：组长：周娅；副组长：王彪；成员：张雪、罗跃欢、何云、朱双燕、邱丽蓉、徐豪、王永飞、王智。

第七小组（医院运行、医疗质量与安全监测指标）：组长：王永飞；副组长：许军；成员：高茂梅、黄茜、蔡林、李凤仙、官毅力、张雪。

（一）制定创建二级乙等综合医院的实施方案，医院成立创建二及综合医院工作领导小组，组建创建办公室及相关工作机构，分解、落实工作责任范围。

（二）召开全院创建二级综合医院动员大会，宣讲创建二级综合医院对我院生存和发展的重要意义，布置实施方案、各阶段的工作安排及工作要求，调动全院每一位职工积极性，步调一致、上下齐心、通力合作，切实做好创建工作。

（三）组织各职能、临床、医技科室的工作人员认真学习，深入领会《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》等标准办法细则的精神实质及目的要求。

依据标准细则，结合工作实际，逐条对照，找
出差距，切实做好本职工作。

（四）全院各科室按照医院的实施方案、各阶段的工作安排和要求，结合科室实际情况，成立科室创建小组，明确各科室主任作为第一责任人，工作任务有交叉的确定主要负责人，制定创建工作计划，月工作安排和落实措施。

（五）组建创建二乙相关组织机构负责人到先进二乙医院参观、学习先进经验，选派人员到县人民医院短期进修学习，以提升管理水平和能力。

第二阶段：分解指标、下达任务、组织实施。

（2019年4月1日至2019年8月31日）
（一）在原有的日常工作基础上，制定创建工作进度时间表，进一步明确工作重点，将任务、指标分解细化到科室，各科室根据医院实施方案制定出具体实施计划，成立科室主任作为第一责任人，制定并组织本科室开展创建工作，抓好各项工作的落实。

（二）对照《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》及各创建组的责任分工要求，各创建工作组及各科室进行全面的自查、自我评价、自我评分，找出差距的不足，结合实际，制定达标整改方案，狠抓落实，有计划、限期完成。

（三）各创建工作小组及各科室，必须按照本科室制定的达标整改方案，结合实际，逐项落实，做到每月工作有重点，每月进行检查考核，对检查中出现的问题和不足，及时提出整改措施。

（四）医院创建领导小组，根据《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》，定期（每月一次）进行全面检查，并将检查结果及时反馈给各科室，督促其限期整改。

第三阶段：院内自查自评阶段。

（2019年9月1日至2019年10月31日）
（一）医院创建领导小组及创建办公室对各科室各项创建工作进行逐条、逐项、检查、梳理、评定，提出整改措施。

各创建工作组和各科室根据达标工作的实施情况，有计划地进行自查，不断查漏补缺。

（二）各项必备资料归档完毕，邀请上级有关专家来院检查指导，针对存在问题及薄弱环节，对我院创建工作进行全面的评估，加强技术指导，强化工作落实，针对存在的问题限时整改。

医院创建领导小组将邀请有关专家模拟二级综合医院评审委员会的评审方式，进行一次全院性的达标自查，对全院的达标工作进行全面的考评验收。

根据自查考评验收的情况，进一步查漏补缺。

（三）创建办公室收集、整理全套备查资料，上报医院创建二级综合医院工作领导小组审阅。

第四阶段：迎检验收。

（2019年11月1日至2019年12月31日）
（一）根据自查情况，医院写出自评报告。

（二）对没有达标的项目采取有效措施，迅速全面整改，明确整改时限，要求整改到位。

（三）各项创建工作准备就绪。

进入迎检状态。

全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术，迎接医院等级评审委员会的专家对我院的考核评审。

（四）安排好联络人员和接待人员，填写好二级乙等综合医院申报材料呈报市医院等级评审委员会对我院的考核评审（迎评方案另行制定）。

七、已经开展的工作
我院组织全院工作人员认真学习标准，积极开展了多轮自查、自评、自纠、整改工作，对制度、职责、流程、预案进行了梳理、修订、成册并在医院内部开展培训。

八、取得的成效
医院管理进一步规范，医疗质量与安全得到进一步提升，基本达到《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》的要求。

九、存在的问题
1.行政管理、医疗质量管理不够规范，管理水平有待进一步提高。

2.医疗质量与安全的内涵建设以及细化内容还有很大的提升空间，医疗核心制度的执行和医疗安全、医疗服务质量管理需要进一步持续改进。

3.诊疗目录有限，诊疗技术有待进一步提高，年轻一代医务人员培训有待加强，目前我院尚无学科建设。

4.医疗科研项目及论文方面是我院薄弱环节，目前我院尚无医疗科研项目，也无论文发表，论文撰写能力极差。

5.管理工具使用不熟练，职能部门负责人业务能力有待进一步提高。