深静脉置管中常见问题及对策
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深度。（标示） 加强巡视 严格交接班 责任到人
2.局部皮肤受损，
穿刺部位每周换药一到二次，严密消毒 后要稍等片刻，局部干燥后再贴敷透明 敷料，防止出现湿疹样过敏。
固定导管的敷贴过敏
3.皮肤机械性损伤， 反复换膜，表皮保护层破坏。 选择残留胶少的膜 减少换膜次数 掌握换膜技巧 敷贴边缘皮肤起泡、红、痒、痛，立即
原因：局部血肿压迫、反复穿刺、穿刺方向不对、星状 神经节的位置变异、损伤部位在颈上交感神经节或其 节前纤维
预防：避免反复穿刺；穿刺时颈动脉不要过于拉向 内侧，以免穿刺点向左移，靠近气管旁；颈动 脉波动不明显时放弃颈内静脉穿刺；穿刺点可 选择颈部中段，即使动脉损伤形成血肿，也不 压迫星状神经节
椎动脉假性动脉瘤 ：穿刺伤及椎动脉，软组织
输液相关性血行性感染----从输液和外周血培养中分离出相同的 致病菌，同时患者没有其他的感染灶
5.栓塞形成，
股静脉置管下肢出现血栓最常见，早期 有肿涨感、渐而红、肿、痛，
锁穿发生在穿刺侧上肢肿涨痛，经B 超 证实栓塞形成。应及时汇报医生做溶 栓处理，抬高患肢，热敷促进血运。
PICC也常发生同测上肢栓塞。
➢ 深静脉置管技术虽然已成熟应 用临床，仍然发现一些问题需要研 究和探讨，为了保证导管的有效性 对下列问题进行分析找出解决方法， 供同行参考。
穿刺过程中的问题
✓ 1 进针点的探讨: 锁骨下 颈内静脉 股静脉 PICC
锁骨下静 脉图
颈内V 与肌肉 的关系
股静脉穿 刺点
✓ 2 置管困难，常常发现置入导丝20公 分时发生阻力，此时不能用力推进，否则 导丝弯曲影响再次置入，分析认为针尖处 于锁骨下静脉与腔静脉的汇管处顶住血管 壁所至，如果强行进入导丝会上行至颈内 静脉，应该稍稍后退针头，再置入导丝， 调整方向即可顺势入上腔静脉。
1.导管的有效性减低：
堵塞 完全堵塞或部分堵塞 均由于高浓度药液和血液纤维蛋白附着 在导管壁所致。
渗出
渗血、渗液：
病人凝血功能差、咳嗽、肿瘤压迫上 腔压力增大、损伤淋巴管等原因都会引 起。
可以采用局部加压和换药时保留局部 创刺点周围血痂，减少渗出，穿刺点覆 盖纱布吸附渗出，保持局部皮肤干燥， 防止感染。
✓ 3.心慌、心率失常，导管置入过深到 心脏主动脉入口下方所至，可以采取拔 除导管2-3公分即可。
✓ 4.疼痛，在确认没有损伤胸膜、 肺尖的情况下，主诉胸背部疼痛，可 能与损伤神经、恐惧、紧张有关，应 该给予局部按摩、心理疏导必要时口 服止痛药。
5、误伤动脉、神经
沉着、找准按压点、观察表情及生命 体征，
➢ 病人住院期间的导管有效性维护主 要靠护士完成，只要护理人员按规范操 作，掌握护理技巧，严格交接班制度， 及时处理异常,均能保证带管病人的安全、 有效。
➢ 我们还要关注带管出院后的病人护 理问题，保证病人在家休息期间安全 有效。化疗间隙期，考虑到反复穿刺 可能带来更大的风险和节省经费，病 人常常要求带管回家，因为我们社区 护理力量比较薄弱，家庭护理也缺乏 相关知识，为了减少并发症的发生我 们应该做到：
几种情况被迫拔管:
1锁穿后一旦发现明显的气胸、血胸。 2锁穿后出现持续疼痛，止痛处理无效并有影响 功能活动者。 3锁穿后摄片提示导管上行颈内静脉。 4导管严重堵塞经溶栓6小时以上人仍不畅通者。 5局部乃至全身感染。 6每次输液后即刻出现寒颤、发热的输液反应征 状。 7picc置管后局部炎症加重并有全身征状。
深静脉置管中常见的问题及对策
➢ 深静脉置管包括CVC、PICC和股静 脉、颈静脉置管几种方式，其目的是将 药物，液体、营养液等各种需要经过静 脉输入体内的物质通过管道直接送入深 静脉内，达到治疗的作用。我们开展这 项技术已有十二年之久，已进入成熟阶 段，每年成功完成约600余例。成功率 达到95%，为临床科研、治疗做出了较 大的贡献，大大降低了化疗并发症---静 脉炎的发生。
痛，异位甚至失败，建议二次置管间隔二
周以上时间，经常更换部位，尤其特殊体
形病人更加注意。
➢ 小结：深静脉置管给临床治疗工作 带来很多方便，尤其对化疗病人提供了 便利，同时也为病人减轻了痛苦和减少 了并发症的发生。这项工作的开展给护 理工作提出了更高的要求，更加显示了 无菌技术、换药技术、皮肤护理、健康 教育、医护患的沟通等护理技能的重要， 当然这是一项专业性较强的技能，要求 培养一支精湛的队伍和加强病人及家属 的相关知识教育，另外做好各种记录也 是防范护理纠纷发生的保证。
1.相关知识教育指导，
告知病人换药间隔时间、（每周一到二 次），由专业的医护人员实施换药，要 掌握无菌原则及封管规范，
2.提高病人及家属自我观察及防护力。
发现有滑出、滑进过深，感染、栓塞迹 象应及时就近处理，必要时来院处理，
告知病人由专业人员护理或指导下完成。
切忌不规范操作（为了省钱、方便自己 处理。）
5.PICC携带者，穿刺侧可以从事正 常家务活动，但不能重力提物，支撑 和游泳等重体力活动。
6.股静脉置管者，不要过长时间直 立，下垂，要经常抬高、按摩患肢，促 进血液循环，防止血栓形成。
7.转科转院病人要写转科小结，向对方交 待有关注意事项。
8.再次置管病人，由于反复穿刺损伤，
局部出现疤痕样结缔组织，进针困难，疼
插管部位感染----插管部位周围2cm的皮肤出现红、痛、硬或分泌 脓液
皮下隧道感染----导管表面皮肤以及插管部位周围2cm以上皮肤出 现红、痛、硬
导管相关性血行性感染----在具有血行性感染临床症状的患者， 从导管标本的半定量或定量培养以及血培养(外周)中分离出相 同的致病菌(相同的种属和药敏谱)，同时患者没有其他明显的 感染灶。当缺乏实验室检查确证时，具有血行性感染临床表现 的患者，若拔除可疑导管后体温恢复正常，也可认为是导管相 关性血行性感染的间接证据
障碍和灼痛，确诊应及早行交感神经阻滞
导管的固定
预防感染
1穿刺时 严格执行无菌原则，防止 污染导管、导丝的尾部。
2减少操作者手接触导管表面，尤其 是在手套有血迹的污染时。
3用生理盐水冲洗导管表面，
4置管速度要慢。
谈话的主题
1技术实力,取得信任、增强信心。
2主要并发症：气胸、血胸，误伤动脉、神 经、淋巴，滑脱、折断、感染，
3费用、出院处理
思考题 1置管时防止感染的要点? 2术前谈话要交待的主要问题有哪些? 3紧急拔管的指征有哪些?
可能的情况下就地更换入静脉。
误伤神经应立即退出，重新选择。
6失败
不要推卸责任：怪病人血管不好，人 老了肌肉松，畸形等。
冷静的分析原因，适当安慰病人，有 把握的再次选择。
➢ 上述四个问题常常发生在穿刺过 程中，只要我们以正确的方法应对就 可以迎刃而解。我们再探讨病人带管 过程中常出现的问题及解决方法。
3.换药地点，可以就近医院完成，也可 以来我院门诊，有大部分病人相信谁置 管谁换药安全，要求回到病房换药，尽 管会给病房工作带来麻烦：收费问题、 时间选择、责任人员等一些不确定因素 会干扰病房工作秩序，我们还是满足了 这部分病人的要求。
4.带管病人可以淋浴，不要泡澡，沐 浴时要保证贴膜完整，防止水浸入，沐 浴后要立即更换敷贴。
内出血，形成搏动性血肿，其后周围纤维组织包 绕而形成瘤壁。
可通过超声、动脉造影或CT等检查瘤体的大 小、部位、范围、血管壁情况，如动脉瘤逐渐增 大，压迫临近组织和器官，引起动脉栓塞，继发 感染，甚至发生瘤体破裂， 宜早期行手术治疗
动静脉瘘 ：毗邻的动静脉在穿刺过程中同时受
伤后，由于压力梯度较大，彼此吸附在一起，数 天之内形成瘘道，如动静脉的创口之间有血肿、 机化，形成通于动脉和静脉之间的、管间接瘘， 一 旦确诊，宜及早行手术
关注严重并发症
中风 ：国外报道1例左侧颈静脉穿刺误伤颈动脉
后，致同侧交感神经、第9、10、11、12脑神经、第 2、3、4颈神经受损；1例颈内静脉穿刺误伤颈动脉 累及基底动脉后诱发严重中风；1例颈静脉穿刺误伤 颈动脉后发生矢状窦血栓形成；6例颈内静脉穿刺误 穿颈动脉后合并偏瘫，除1例外均证实伴存动脉粥样 硬化，平均年龄为68岁
分析： 诱发原因可能是误穿颈动脉导致血肿形成使
脑血流锐减；手压穿刺点或出现血管迷走神经紊乱、 或者与撕裂或分离颈动脉内膜层的纤维沉淀动脉粥 样硬化斑 有关
霍那综合症 ：一般见于经颈内静脉穿刺时，激惹星状
神经节（由下颈交感神经节和第1胸交感神经节融合 而成，位于第7颈椎和第1胸椎之间前外侧）引起。出 现面部充血、无汗
导管外周血块形成 ：当导管进入血管即于管周
围产生“鞘膜样”纤维蛋白沉积，3-4天后，出现机 化。预防按时使用肝素液冲管
急性心衰 ：对有心功能不全的病人，如采用头
低位穿刺，势必增加心脏前负荷，极易诱发急性 心衰或加重心功能不全。
冠状窦受损 ：很少见，易发生在左侧颈内静脉
穿刺置管
复合区域疼痛综合症 ：症状为交感神经反射性
处理。
4.感染， 穿刺点周围有红肿、热、痛。 体质下降、白细胞减低、换药时消毒不严 密、致热物质的输入均是引起感染的可 能，以及病人自身防护意识差、洗澡时 水浸入创面、也会导致感染。我们应该 做好相关知识的教育，告知病人保护措 施，严格无菌操作。
导管相关性感染的有关概念
细菌定居----当患者没有临床症状时，导管的血管内部分或远端 部分半定量培养<15个菌落，或定量培养<1000个菌落
2.局部皮肤受损，
穿刺部位每周换药一到二次，严密消毒 后要稍等片刻，局部干燥后再贴敷透明 敷料，防止出现湿疹样过敏。
固定导管的敷贴过敏
3.皮肤机械性损伤， 反复换膜，表皮保护层破坏。 选择残留胶少的膜 减少换膜次数 掌握换膜技巧 敷贴边缘皮肤起泡、红、痒、痛，立即
原因：局部血肿压迫、反复穿刺、穿刺方向不对、星状 神经节的位置变异、损伤部位在颈上交感神经节或其 节前纤维
预防：避免反复穿刺；穿刺时颈动脉不要过于拉向 内侧，以免穿刺点向左移，靠近气管旁；颈动 脉波动不明显时放弃颈内静脉穿刺；穿刺点可 选择颈部中段，即使动脉损伤形成血肿，也不 压迫星状神经节
椎动脉假性动脉瘤 ：穿刺伤及椎动脉，软组织
输液相关性血行性感染----从输液和外周血培养中分离出相同的 致病菌，同时患者没有其他的感染灶
5.栓塞形成，
股静脉置管下肢出现血栓最常见，早期 有肿涨感、渐而红、肿、痛，
锁穿发生在穿刺侧上肢肿涨痛，经B 超 证实栓塞形成。应及时汇报医生做溶 栓处理，抬高患肢，热敷促进血运。
PICC也常发生同测上肢栓塞。
➢ 深静脉置管技术虽然已成熟应 用临床，仍然发现一些问题需要研 究和探讨，为了保证导管的有效性 对下列问题进行分析找出解决方法， 供同行参考。
穿刺过程中的问题
✓ 1 进针点的探讨: 锁骨下 颈内静脉 股静脉 PICC
锁骨下静 脉图
颈内V 与肌肉 的关系
股静脉穿 刺点
✓ 2 置管困难，常常发现置入导丝20公 分时发生阻力，此时不能用力推进，否则 导丝弯曲影响再次置入，分析认为针尖处 于锁骨下静脉与腔静脉的汇管处顶住血管 壁所至，如果强行进入导丝会上行至颈内 静脉，应该稍稍后退针头，再置入导丝， 调整方向即可顺势入上腔静脉。
1.导管的有效性减低：
堵塞 完全堵塞或部分堵塞 均由于高浓度药液和血液纤维蛋白附着 在导管壁所致。
渗出
渗血、渗液：
病人凝血功能差、咳嗽、肿瘤压迫上 腔压力增大、损伤淋巴管等原因都会引 起。
可以采用局部加压和换药时保留局部 创刺点周围血痂，减少渗出，穿刺点覆 盖纱布吸附渗出，保持局部皮肤干燥， 防止感染。
✓ 3.心慌、心率失常，导管置入过深到 心脏主动脉入口下方所至，可以采取拔 除导管2-3公分即可。
✓ 4.疼痛，在确认没有损伤胸膜、 肺尖的情况下，主诉胸背部疼痛，可 能与损伤神经、恐惧、紧张有关，应 该给予局部按摩、心理疏导必要时口 服止痛药。
5、误伤动脉、神经
沉着、找准按压点、观察表情及生命 体征，
➢ 病人住院期间的导管有效性维护主 要靠护士完成，只要护理人员按规范操 作，掌握护理技巧，严格交接班制度， 及时处理异常,均能保证带管病人的安全、 有效。
➢ 我们还要关注带管出院后的病人护 理问题，保证病人在家休息期间安全 有效。化疗间隙期，考虑到反复穿刺 可能带来更大的风险和节省经费，病 人常常要求带管回家，因为我们社区 护理力量比较薄弱，家庭护理也缺乏 相关知识，为了减少并发症的发生我 们应该做到：
几种情况被迫拔管:
1锁穿后一旦发现明显的气胸、血胸。 2锁穿后出现持续疼痛，止痛处理无效并有影响 功能活动者。 3锁穿后摄片提示导管上行颈内静脉。 4导管严重堵塞经溶栓6小时以上人仍不畅通者。 5局部乃至全身感染。 6每次输液后即刻出现寒颤、发热的输液反应征 状。 7picc置管后局部炎症加重并有全身征状。
深静脉置管中常见的问题及对策
➢ 深静脉置管包括CVC、PICC和股静 脉、颈静脉置管几种方式，其目的是将 药物，液体、营养液等各种需要经过静 脉输入体内的物质通过管道直接送入深 静脉内，达到治疗的作用。我们开展这 项技术已有十二年之久，已进入成熟阶 段，每年成功完成约600余例。成功率 达到95%，为临床科研、治疗做出了较 大的贡献，大大降低了化疗并发症---静 脉炎的发生。
痛，异位甚至失败，建议二次置管间隔二
周以上时间，经常更换部位，尤其特殊体
形病人更加注意。
➢ 小结：深静脉置管给临床治疗工作 带来很多方便，尤其对化疗病人提供了 便利，同时也为病人减轻了痛苦和减少 了并发症的发生。这项工作的开展给护 理工作提出了更高的要求，更加显示了 无菌技术、换药技术、皮肤护理、健康 教育、医护患的沟通等护理技能的重要， 当然这是一项专业性较强的技能，要求 培养一支精湛的队伍和加强病人及家属 的相关知识教育，另外做好各种记录也 是防范护理纠纷发生的保证。
1.相关知识教育指导，
告知病人换药间隔时间、（每周一到二 次），由专业的医护人员实施换药，要 掌握无菌原则及封管规范，
2.提高病人及家属自我观察及防护力。
发现有滑出、滑进过深，感染、栓塞迹 象应及时就近处理，必要时来院处理，
告知病人由专业人员护理或指导下完成。
切忌不规范操作（为了省钱、方便自己 处理。）
5.PICC携带者，穿刺侧可以从事正 常家务活动，但不能重力提物，支撑 和游泳等重体力活动。
6.股静脉置管者，不要过长时间直 立，下垂，要经常抬高、按摩患肢，促 进血液循环，防止血栓形成。
7.转科转院病人要写转科小结，向对方交 待有关注意事项。
8.再次置管病人，由于反复穿刺损伤，
局部出现疤痕样结缔组织，进针困难，疼
插管部位感染----插管部位周围2cm的皮肤出现红、痛、硬或分泌 脓液
皮下隧道感染----导管表面皮肤以及插管部位周围2cm以上皮肤出 现红、痛、硬
导管相关性血行性感染----在具有血行性感染临床症状的患者， 从导管标本的半定量或定量培养以及血培养(外周)中分离出相 同的致病菌(相同的种属和药敏谱)，同时患者没有其他明显的 感染灶。当缺乏实验室检查确证时，具有血行性感染临床表现 的患者，若拔除可疑导管后体温恢复正常，也可认为是导管相 关性血行性感染的间接证据
障碍和灼痛，确诊应及早行交感神经阻滞
导管的固定
预防感染
1穿刺时 严格执行无菌原则，防止 污染导管、导丝的尾部。
2减少操作者手接触导管表面，尤其 是在手套有血迹的污染时。
3用生理盐水冲洗导管表面，
4置管速度要慢。
谈话的主题
1技术实力,取得信任、增强信心。
2主要并发症：气胸、血胸，误伤动脉、神 经、淋巴，滑脱、折断、感染，
3费用、出院处理
思考题 1置管时防止感染的要点? 2术前谈话要交待的主要问题有哪些? 3紧急拔管的指征有哪些?
可能的情况下就地更换入静脉。
误伤神经应立即退出，重新选择。
6失败
不要推卸责任：怪病人血管不好，人 老了肌肉松，畸形等。
冷静的分析原因，适当安慰病人，有 把握的再次选择。
➢ 上述四个问题常常发生在穿刺过 程中，只要我们以正确的方法应对就 可以迎刃而解。我们再探讨病人带管 过程中常出现的问题及解决方法。
3.换药地点，可以就近医院完成，也可 以来我院门诊，有大部分病人相信谁置 管谁换药安全，要求回到病房换药，尽 管会给病房工作带来麻烦：收费问题、 时间选择、责任人员等一些不确定因素 会干扰病房工作秩序，我们还是满足了 这部分病人的要求。
4.带管病人可以淋浴，不要泡澡，沐 浴时要保证贴膜完整，防止水浸入，沐 浴后要立即更换敷贴。
内出血，形成搏动性血肿，其后周围纤维组织包 绕而形成瘤壁。
可通过超声、动脉造影或CT等检查瘤体的大 小、部位、范围、血管壁情况，如动脉瘤逐渐增 大，压迫临近组织和器官，引起动脉栓塞，继发 感染，甚至发生瘤体破裂， 宜早期行手术治疗
动静脉瘘 ：毗邻的动静脉在穿刺过程中同时受
伤后，由于压力梯度较大，彼此吸附在一起，数 天之内形成瘘道，如动静脉的创口之间有血肿、 机化，形成通于动脉和静脉之间的、管间接瘘， 一 旦确诊，宜及早行手术
关注严重并发症
中风 ：国外报道1例左侧颈静脉穿刺误伤颈动脉
后，致同侧交感神经、第9、10、11、12脑神经、第 2、3、4颈神经受损；1例颈内静脉穿刺误伤颈动脉 累及基底动脉后诱发严重中风；1例颈静脉穿刺误伤 颈动脉后发生矢状窦血栓形成；6例颈内静脉穿刺误 穿颈动脉后合并偏瘫，除1例外均证实伴存动脉粥样 硬化，平均年龄为68岁
分析： 诱发原因可能是误穿颈动脉导致血肿形成使
脑血流锐减；手压穿刺点或出现血管迷走神经紊乱、 或者与撕裂或分离颈动脉内膜层的纤维沉淀动脉粥 样硬化斑 有关
霍那综合症 ：一般见于经颈内静脉穿刺时，激惹星状
神经节（由下颈交感神经节和第1胸交感神经节融合 而成，位于第7颈椎和第1胸椎之间前外侧）引起。出 现面部充血、无汗
导管外周血块形成 ：当导管进入血管即于管周
围产生“鞘膜样”纤维蛋白沉积，3-4天后，出现机 化。预防按时使用肝素液冲管
急性心衰 ：对有心功能不全的病人，如采用头
低位穿刺，势必增加心脏前负荷，极易诱发急性 心衰或加重心功能不全。
冠状窦受损 ：很少见，易发生在左侧颈内静脉
穿刺置管
复合区域疼痛综合症 ：症状为交感神经反射性
处理。
4.感染， 穿刺点周围有红肿、热、痛。 体质下降、白细胞减低、换药时消毒不严 密、致热物质的输入均是引起感染的可 能，以及病人自身防护意识差、洗澡时 水浸入创面、也会导致感染。我们应该 做好相关知识的教育，告知病人保护措 施，严格无菌操作。
导管相关性感染的有关概念
细菌定居----当患者没有临床症状时，导管的血管内部分或远端 部分半定量培养<15个菌落，或定量培养<1000个菌落