颅脑损伤

颅脑损伤的分类
格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale, GCS）
睁 眼（E） 计 分 言 语（V） 计 分 肢 体 运 动（M） 计 分
自动睁眼
4
呼唤睁眼
3
刺痛睁眼
2
不睁眼
1
正确 不当 错乱 难辨 无语
5
按吩咐动作
6
4
定位反应
5
3
屈曲反应
4
2 过曲反应（去皮层） 3
1
过伸反应（去脑）
颅 骨 骨 折 图 示
内板和外板骨折顺序
颅骨骨折分类
颅盖骨折 颅底骨折
线型骨折 凹陷性骨折
开放性骨折 闭合性骨折
一、颅盖骨折
线形骨折(linear fracture) 凹陷骨折(depressed fracture)
临床表现：
线形骨折：除头皮损伤外可无症状；
凹陷骨折：触诊可及，大面积凹陷可致颅高压， 功能区可有定位体征
诊断：CT、MRI 治疗：钻孔引流术
脑表面 新月形 低密度 影或等 密度影
三、脑内血肿
（Intracerebral Hematoma）
发生机制 常与脑挫裂伤同时存在 浅部血肿：由挫裂的脑皮质血管破裂所
致，常与硬膜下血肿同时存在；
深部血肿：由脑深部血管破裂所致，脑 表面无明显挫裂伤，很少见。
颅脑损伤
(craniocerebral injury)
哈医大二院神经外科 马东营
第一节 概 述
颅脑损伤其发生率居创伤中的第二位， 仅次于四肢骨折。
死亡率和致残率为创伤中首位。
颅脑损伤方式
1 直接损伤: ①加速性损伤(着力伤) ②减速性损伤(对冲伤) ③挤压性损伤
2 间接损伤： ①传导伤 ② 挥鞭伤 ③胸部挤压伤
1.颅前窝骨折
常累及眶顶及筛骨; 常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏，颅内积 气； 球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊 猫眼”征）； 损伤嗅神经。
2.颅中窝骨折
蝶鞍骨折伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻 漏（经蝶窦）； 蝶鞍旁骨折，Ⅲ-Ⅵ颅神经受损； 颞骨岩部（中耳）骨折伴鼓膜破裂时，脑脊液 经外耳道流出；鼓膜完整时经咽鼓管鼻腔流出； 岩部骨折，面听神经损伤；
临床表现
1.意识障碍 2.头痛、恶心、呕吐 3.生命体征改变 4.局灶症状和体征
（早期、晚期）
诊断
症状和体征 CT最常用、最有价值 MRI
治疗
(1)非手术治疗： 严密观察病情，头高位，保持呼吸道通 畅，营养支持，脑保护和促醒，降颅内压。 躁动、癫痫、高热的处理； (2)手术治疗： 继发严重水肿，持续颅内压高，有脑疝伴 血肿者应及时手术。挫裂伤灶及血肿清除、 内外减压术。
慢性硬膜下血肿
（chronic subdural hematoma）
血液积聚于硬脑膜下 腔，引起硬脑膜内层炎 性反应形成包膜，包膜 新生的毛细血管不断出 血及血浆渗出，从而使 血肿再扩大。
临床表现
老年人，多有轻微头部外伤。部分因 营养不良、Vc缺乏等。 三种类型 1.慢性颅内压增高症状： 2.局灶症状和体征 3.智力和精神症状
②头部遭受外力后的瞬间，脑与颅骨之 间相对运动造成的损伤，这种损伤既可 发生在着力部位，也可发生在着力部位 的对侧，即对冲伤。
分类：
①按发生的时间和机制：原发性脑损伤、 继发性脑损伤
②按脑组织是否与外界相通：开放性脑 损伤、闭合性脑损伤
一、脑震荡
（cerebral concussion）
钝器所致 锐器所致
三、头皮撕脱伤（scalp avulsion）
自帽状腱膜下撕脱，失血多，易感染， 急救时无菌包扎，抗休克，头皮清洁包 好
治疗: ①头皮瓣复位再植； ②清创后自体植皮； ③晚期创面植皮。
第三节 颅骨骨折（Skull Fracture）
发生机制:颅骨骨折是指颅受暴力作用所致 颅骨结构断裂。 颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤； 没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。
临床表现：伤后即刻发生短暂意识障碍 和近事遗忘。
神经系统体征阴性
CT、CSF检查阴性
一般不需特殊治疗
二、脑挫裂伤
（cerebral contusion）
主要指外力造成的原发脑器质性损伤，
既可发生于着力部位，也可在对冲部位。
病理 软脑膜撕裂，脑皮质挫碎、破裂、 坏死，轻者仅累及皮质，重者达到白质， 脑组织水肿伴散在出血甚至血肿。
脑膜中动脉最常见，静脉窦、脑膜中静脉、 板障静脉出血。
板障 硬膜
硬膜血管 静脉窦
形成机制
颅骨损伤 骨折或颅骨变形
硬膜血管、静脉窦、板障
出血
硬膜外血肿
临床表现
1）意识障碍 清醒-昏迷；昏迷-清醒-昏迷；昏迷进行加重或 持续昏迷
2）颅内压增高 3）瞳孔改变 4）神经系统体征
CT检查
颅骨内板与脑表面之间双凸镜形或梭形 密度增高影
MRI能提高小出血灶的检出率，对非出血 性损伤也可显示。
临床表现
1.伤后即刻发生的、长时间的、严重的 意识障碍
2.部分病人可有瞳孔或眼球运动功能改 变
诊断:
①伤后持续昏迷（＞6小时）； ②CT示轴索区点状出血或正常； ③颅内压正常而且临床状态差； ④无明确脑结构异常的伤后植物状态； ⑤后期广泛脑萎缩 ⑥尸检见特征性病理改变 治疗：无特异的治疗方法，传统脱水、激素、
2
无反应
1
轻型 13-15分，昏迷＜20分钟； 中型 9 -12分，昏迷20分钟-6小时； 重型 3 - 8分，昏迷6小时以上
第二节 头皮损伤
头皮解剖
表皮层 皮下结缔组织层 帽状腱膜层 帽状腱膜下层 骨膜层
分类
1、头皮血肿-钝器伤 2、头皮裂伤-锐器伤 3、头皮撕脱伤
3、颅后窝骨折
岩部后外侧（乳突），伤 后1-2日出现乳突部皮下瘀斑， 又称Battle征。 枕骨基底部，有枕下淤血 肿胀。 枕骨大孔处，可有后组颅
神经的损害（Ⅸ~Ⅻ）。
诊断
主要依靠临床症状——脑脊液漏诊 断。 颅底骨折X线只有30%~50%能显示骨 折线。 CT扫描常能显示骨折部，可了解有 无脑损伤。
低温等治疗，主要进行对症治疗及并发症 的防治
第五节 颅内血肿
分类： 按发生时间： 急 性 （3日内） 亚急性 （3日-3周） 慢 性 （超过3周）
按发生部位：
硬膜外
硬膜下

脑内
一、硬膜外血肿
(epidural hematoma)
发生机制 ：常发生于外力作用部位，外伤 后出血积聚于颅骨内板与硬膜之间（硬膜 外间隙）；
诊断及治疗
症状及体征，X线见骨折线，CT见血肿
手术治疗为主，有明显颅内压增高症状 和体征；CT血肿＞40ml，脑组织受压明 显中线结构移位＞1.0cm。手术方式以血 肿清除为主。
二、硬膜下血肿
（Subdural Hematoma）
发机制:
由挫裂伤导致脑表面血管（脑皮质血管或
桥静脉及静脉窦本身）的撕裂，血积聚于硬 脑膜下腔（硬膜与脑组织之间）。
特点：有创口，可休克，易感染，须清创
临床表现： 1.意识障碍 2.局灶症状 3.生命体征改变 4.脑脊液、脑组织外溢 诊断： 1.伤口检查 2.X-ray、CT（了解骨折类型、颅内异物
存留、伴发血肿、挫裂伤等）。
治疗：
1.防治休克； 2.妥善处理插入颅内的致伤物； 3.妥善保护膨出的脑组织； 4.早期清创（由浅入深、逐层进行、
三、弥漫性轴索损伤
是头部遭受加速性旋转外力作用时,因剪 应力造成以脑内神经轴索肿胀断裂为主 要特征的损伤。
病理 轴索聚集区如胼胝体\脑干\灰白 质交界\基底节\小脑等部位神经轴索的 肿胀、断裂，显微镜下发现“轴缩球”
CT间接依据: 大脑灰白质交界处、胼胝 体、脑干、内囊区域、三脑室周围多个 点状或小片状出血灶；或正常。
治疗原则
针对并发症（脑脊液漏、神经损伤）， 预防感染。 （1）抬高床头15--20度； （2）禁止填塞、冲洗、滴药；抗生素； （3）保持漏口外清洁，定时擦洗消毒； （4）避免打喷嚏或咳嗽。 （5）脑脊液漏1月不愈，则手术 。
第四节 脑损伤
发生机制： ①外力作用于头部，由于颅骨内陷和迅即
回弹或骨折引起的脑损伤，损伤常发生在 着力部位。
分为急性和慢性硬膜下血肿
临床表现:
1.意识障碍 （多数无中间清醒期） 2.高颅压表现 3.瞳孔表现 4.神经系统体征
诊断:
病史与体征、CT、MRI。
颅骨内板与 脑表面之间 出现高密度、 等密度或混 合密度的新 月形或半月 形影
治疗:
1.少量可保守治疗 2.手术方式：血肿清除+外减压
适应证：血肿量30ml以上，伴脑挫裂伤 重，占位效应明显、脑疝表现时需手术 治疗。
诊断及治疗
临床表现、X线、CT 颅盖线形骨折一般不需特殊处理
凹陷性骨折图示
凹陷骨折的手术指征
（1）凹陷性深度＞1cm ； （2）位于功能区引起脑功能障碍； （3）骨片刺入脑内 ；
(4) 静脉窦附近骨折要看具体情况;
二、颅底骨折
（skull base fracture）
颅底骨折三大临床表现： ①耳鼻出血或脑脊液漏 ②相应的颅神经损伤症状 ③迟发性的局部瘀斑
一、头皮血肿
皮 下 血 肿 ：局限，张力高，早期 冷敷压迫。
帽状腱膜下血肿：范围广，波动感，抽 出治疗。
骨 膜 下 血 肿：骨缝为界，治疗：抽 出。
二、头皮裂伤(scalp laceration)
可由锐器或钝器伤所致
注意：
1、检查伤口深处有无 骨折和碎骨片
2、头皮血供丰富，清 创缝合可放宽至24小 时
临床表现
进行性意识障碍为主
诊断： CT表现脑挫裂伤附近或脑深部圆形或不 规则高密度影，血肿周围低密度水肿区。
治疗：
保守治疗
手术治疗 ： 1.浅部血肿：清除硬膜下、脑内血肿+挫碎
糜烂脑组织+外减压 2.深部血肿：钻孔引流为主
第六节 开放性颅脑损伤
非火器性或火器性致伤物所造成的头皮、 颅骨、硬脑膜和脑组织与外界想通的创 伤统称为开放性颅脑损伤（open craniocerebral injury）。
清除异物及挫伤坏死脑组织、清除 血肿、修补硬膜）； 5.其他处理同“闭和性颅脑损伤”。
思考题 1.颅底骨折的三大临床表现？ 2.急性硬膜外血肿的出血主要来源？ 3.急性硬膜外血肿及硬膜下血肿影像学特点是
什么？