NOAC在房颤射频消融术患者中的应用 ppt课件

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1. Di Biase L, et al. Circulation, 2010, 121(23):2550-2556.
荟萃分析再次证实房颤导管消融围术期 持续华法林显著降低血栓栓塞风险和轻微出血，且不增加大出血
纳入9个研究的27402例患者，6400例房颤消融患者继续使用华法林抗凝(简称：CW组)， 围术期中断华法林的患者使用肝素(DW组)
复律/消融亚组
利伐沙班与华法林
卒中或全身性栓塞、CV死亡及全因死亡风险相当
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1. JAC 18652 DOI: 10.1016/j.jacc.2013.02.025
复律/消融亚组
复律当天应用利伐沙班 卒中或全身性栓塞、CV死亡及全因死亡风险更低
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1. JAC 18652 DOI: 10.1016/j.jacc.2013.02.025
NOACs在房颤射频消融术患者中的应用
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目录
房颤消融患者尚未满足的抗凝治疗需求 房颤消融患者围术期抗凝治疗策略
房颤消融患者长期抗凝治疗策略
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精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
单中心前瞻性研究：利伐沙班与华法林 导管消融围术期出血及心血管事件发生率相当
• 该研究共纳入375例行导管消融的房颤患者，围术期分别接受利伐沙班+依诺肝素(n=54、华法林+依诺肝素 抗凝治疗(n=156)及持续华法林治疗(n=128)
• 第一组利伐沙班治疗至术前2天，依诺肝素桥接至手术前一晚，术后6小时充分止血时给予一个剂量的依诺 肝素，第二天重启利伐沙班；第二组华法林治疗至术前3-4天，依诺肝素桥接方案同第一组；第三组围术期 不中断华法林治疗
中、全身性栓塞及血管性死亡事件发生率 PPT课件
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1. /ct2/show/study/NCT01729871?term=VENTURE&rank=2
小结
研究显示，房颤导管消融围术期使用华法林安全有效 前瞻性研究显示，NOACs用于房颤导管消融围术期的疗效及安全性与华法林
术前
术中
术后
• 如房颤持续时间≥48h或 不详，需抗凝达标至少 3周
• 窦律或房颤持续时间＜ 48h，考虑行经食道超 声排除心房内血栓，可 不抗凝
• 房间隔穿刺前后即刻 给予普通肝素，术中 调整剂量并维持ACT 在300-400s
1. Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47. 2. Europace. 2012 Apr;14(4):528-606
所有患者房颤消融术后用华法林或Xa因子抑
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制剂至少2 个月
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术后2个月后是否停止抗凝治疗，取决于患者 卒中危险因素，而非房颤复发与否或房颤类
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对于CHADS2评分≥2的患者不推荐术后停止 抗凝治疗
1. Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47.
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2. 心脑血管病防治.2012，12(3)：173-177.
筛选期2周
态病史 ➢ 既往12个月内大出血或血栓栓塞病史
➢ 具有抗凝和消融适应症 ➢ 绝经后妇女或采取避孕措施的育龄妇女 ➢ 育龄妇女筛选期需进行阴性血清妊娠试验 ➢ 服从研究设计的安排 ➢ 预期寿命至少为6个月
随机(预计200例患者， 符合方案人群)
按照1：1分配，并 按计划进行随访
➢ 既往6个月内大手术史或准备择期手术 ➢ 电解质紊乱、甲状腺功能亢进、或其他可逆
因素引起的NVAF，长期持续性NVAF或3个 月内准备再次消融的患者 ➢ 任何影响入选者签订知情同意书的情况
利伐沙班，20mg Qd
调整剂量VKA(INR2.0-3.0)
抗凝治疗≥28天
抗凝治疗≥28天
100例
100 例
导管消融术
术后随访30±5天
主要终点：术后大出血事件发生率
次要终点：心肌梗死/缺血性卒中/全身性栓塞/血管性死亡复合事件发生率，心肌梗死、缺血性卒
研究简介： VENTURE-AF研究是一项随机、开放性、多中心、对照研究 研究目的：评估利伐沙班或VKA用于房颤消融患者的疗效及安全性
入选标准：
排除标准：
➢ 首次行导管消融的非瓣膜性房颤患者(NVAF) 预计入选250例患者
➢ 既往6个月内卒中/TIA/非惊厥性癫痫持续状
➢ 阵发性(持续时间<1周)或持续性(1周<持续时 间<1年或1周内需要复律)NVAF
P=1.0
TI
A 事 件 发 生 率 (
%)
出 血
P=0.682
事
件
发
生
率
(
P=1.0
%)
•TIA：短暂性脑缺血发作
1. D.R. Lakkireddy, et al. Uninterrupted Rivaroxaban vs. WPaP rfaTr课in件for Periprocedural Anticoagulantion During Atrial16 Fibrillation Ablation: A Multicenter Experience
OR=0.38(0.21，0.71) P=0.001
OR=0.10(0.05，0.23) P<0.001
OR=0.67(0.31，1.43) P=0.30
事件发生率(%) 出血事件发生率(%)
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1. Santangeli P, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012 Apr;5(2):302-11.
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• 推荐低分子肝素和华法林桥 接治疗；直接凝血酶抑制剂 或Xa因子抑制剂可作为替 代治疗
• 抗凝至少2个月，随后是否 继续应尊重患者意愿并根据 卒中危险决定
• 停止抗凝前需行持续心电图 监测排除无症状性房颤/房 扑/房速
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调查研究显示： 仅40%的房颤患者消融围术期进行抗凝治疗
• 一项针对欧洲心律协会成员国的调查研究共纳入71个中心，各消融治疗中位数为330次， 其中进行口服抗凝药物治疗的患者仅占40%
患 者 比 例 ( %)
•OAC：口服抗凝药物
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1. Gregory Y.H. Lip, et al. Europace (2012) 14, 741–744
小结
我国房颤患者射频消融治疗逐年增加 射频消融术后卒中风险显著增加 指南推荐房颤导管消融患者围术期及术后应进行抗凝治疗 研究显示，房颤导管消融患者围术期抗凝治疗不足
出
心
血
血
事
管Leabharlann 件事发件
生
发
率
生
(
率
%)
(
%)
1. Gadiyaram, et al. Rivaroxaban Has Similar Safety and EPffP icTa课cy件as Warfarin for Peri-procedural Anticoagulation fo1r5Atrial Fibrillation Ablation
3. 心脑血管病防治.2012，12(3)：173-177
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4. Europace. 2012 Apr;14(4):528-606
栓塞风险↑
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指南与共识推荐导管消融患者应进行抗凝治疗
2012ESC房颤管理指南
根据房颤持续时间及卒中风险等，在复律前后进行相应的抗凝治疗 推荐导管消融患者进行连续抗凝治疗
与导管消融术后抗凝3-6个月相比， 长期使用OAC增加出血风险
•一项观察性研究入组3355 例房颤导管消融术后患者
CHADS2＞2的患者比例 随访时间
缺血性卒中 n(%)
术后3-6个月 停用OAC (N=2692) 13% 28个月 2(0.07)
损伤内膜，激活凝血系 统并活化血小板
射频消融术
➢ 术中左心房血栓脱落 ➢ 气体栓塞 ➢ 消融所致的焦痂脱落
血栓形成风险↑
优化抗凝治疗
1. 心房颤动：目前的认识和治疗建议一2010.中华心律失常学杂志.2010；14：328
2. 经导管消融心房颤动中国专家共识．中华心律失常学杂志，2008，12：248
多中心前瞻性研究：利伐沙班与华法林 导管消融围术期血栓栓塞及出血事件发生率相当
• 该研究共纳入314例行导管消融的房颤患者，围术期分别接受利伐沙班(n=157)或华法林抗凝治疗(n=157) • 利伐沙班治疗至手术当天，术后充分止血后6小时重启利伐沙班，围术期不中断华法林治疗，收集术后30天
内终点事件
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1. 中国继续医学教育. 2011；11：13-17.
射频消融术后血栓形成/栓塞风险更高
射频消融术
适应证/优势
对于症状明显的阵发性房颤，导 管消融可以作为一线治疗；对于 病史较短、药物治疗无效、无明 显器质性心脏病的持续性房颤， 导管消融可以作为首选治疗
并发症/不良反应
血栓形成/栓塞 心脏穿孔、压塞 肺静脉狭窄 房性心动过速等
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目录
房颤消融患者尚未满足的抗凝治疗需求 房颤消融患者围术期抗凝治疗策略
房颤消融患者长期抗凝治疗策略
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华法林
抗凝药物
新型口服抗凝药物
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房颤导管消融围术期 持续华法林抗凝治疗的获益高，风险低
所有患者导管消融持续华法林抗凝达标4周
第三组与第一、第二组比较，P<0.05 第三组与第一、第二组比较， P<0.05
复律/消融亚组
利伐沙班与华法林
大出血及临床相关非大出血事件发生率相当
累 积 事 件 发 生 率 (/1 00 患 者 年)
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1. JAC 18652 DOI: 10.1016/j.jacc.2013.02.025
VENTURE-AF研究：将证明 利伐沙班用于房颤消融患者的疗效及安全性
复律后继续达比加群治疗的患者比例明显减少达比加群与华法林卒中戒全身性栓塞发生率及大出血风险相当ventureaf研究将为服用利伐沙班的房颤消融患者提供新的依据目录房颤消融患者尚未满足的抗凝治疗需求房颤消融患者围术期抗凝治疗策略房颤消融患者长期抗凝治疗策略11所有患者房颤消融术后用华法林戒xa因子抑制刼至少2个月22术后2个月后是否停止抗凝治疗取决二患者卒中危险因素而非房颤复发与否戒房颤类33对二chads评分2的患者不推荐术后停止抗凝治疗房颤导管消融术后是否需要长期抗凝治疗尚有争议目前国内多数电生理中心均采用房颤相关指南推荐方案卒中高危患者导管消融术后应进行长期抗凝治疗eurheart2012nov
2012ESC房颤管理指南
• 拟行导管消融术时，应予以VKA持续治疗(INR维持在2.0左右) • CHA2DS2-VASc≥ 2 分者不论导管消融是否成功，术后均应长期OAC治疗 • 对于导管消融术前停用OAC者，术后短时间内开始以NOACs进行抗凝治疗似乎是合理的
2012HRS/EHRA/ECAS房颤导管和外科消融专家共识
2012HRS/EHRA/ECAS房颤导管和外科消融专家共识
推荐导管消融患者在术前、术中、术后进行相应的抗凝治疗
1. Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47.
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2. Europace. 2012 Apr;14(4):528-606
导管消融患者围术期的抗凝治疗策略
事件发生率(%) 出血事件发生率(%)
第三组与第一、 第二组比较
P>0.05
•第一组，使用普通8mm导管消融手术时，术前3天中断华法林，按照1mg/Kg注射低分子肝素至术前12小时，
术前静脉注射15000U肝素，术后肝素桥接华法林至INR>2.0；第二组，使用3.5mm开放式灌注导管手术，围术
期抗凝方案同第一组 ；第三组，使用3.5mm开放式P灌P注T课导件管手术时不中断华法林
相当 • 多项循证医学研究结果显示，NOACs用于房颤导管射频消融围术期，其卒中、
全身性栓塞发生率与华法林组相比无显著差异
➢ROCKET AF研究：在复律或消融治疗前后，利伐沙班较华法林栓塞发生率、全因死亡率相当，卒 中或全身性栓塞、CV死亡及全因死亡风险更低 ➢RELY研究：复律后继续达比加群治疗的患者比例明显减少，达比加群与华法林卒中或全身性栓塞 发生率及大出血风险相当
笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
我国房颤患者射频消融治疗逐年增加
例数
4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000
500 0
例数较少 11例
显著增长
稳步增长
4 253例
年份
自1998年我国开展经导管消融治疗房颤以来，经导管消融治疗房颤的病例数逐年增加。从图中可以看出2002年以前病 例数较少，2003-2006年病例数突飞猛进，2007年后病例数稳步增长，从1998年的11例增加至2010年的4253例。
• VENTURE-AF研究将为服用利伐沙班的房颤消融患者提供新的依据
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目录
房颤消融患者尚未满足的抗凝治疗需求 房颤消融患者围术期抗凝治疗策略
房颤消融患者长期抗凝治疗策略
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卒中高危患者 导管消融术后应进行长期抗凝治疗
房颤导管消融术后是否需要长期抗凝治疗尚有争议，目前国内多数电生理中心均 采用房颤相关指南推荐方案