8 第三章5 精神分裂症

精神分裂症
Schizophrenia
.精神分裂症的概念
（1）精神分裂症是一种的重性精神病；占精神科住院患者的一半以上；
（2）病因未完全明了，多发生于青壮年；
（3）常常有知觉、思维、情感和行为多方面的损害；
（4）病程多迁延，最终结局约有1/2左右的病人出现精神残疾；从而为社会和家属带来严重的负担。

精神分裂症发病的有关因素：个体的易感素质和外部社会环境的不良因素对疾病发生、发展的作用已经被大家所共识。

精神分裂症发病的生物学因素
遗传因素：
一级亲属患本病的危险率大约是一般人群的10倍；
二级亲属———————3倍
双亲均为精神分裂症，其子女患病的危险率可达40%
心理社会因素
病前的个性特征——病前有50-60%为分裂性人格：孤僻、内倾、怕羞、敏感、思想缺乏逻辑性、好幻想等。

分裂性人格与遗传素质上有关联
环境因素：
家庭因素：
被认为是慢性精神分裂症病人的复发的可能诱发原因；
家庭环境诱发的原因是家庭成员的不正常的角色关系；家庭内部的交流障碍。

家庭外的环境因素：
产伤、病毒感染、出生的季节等。

社会文化因素
低贫移民社会因素——易感素质
精神分裂症发病机制的神经生化假说
多巴胺假说
氨基酸类神经递质假说
5-羟色胺假说
4. 临床表现
特点：
大多数初次发病的年龄在青春期至30岁之间。

起病多较隐袭。

临床表现除意识障碍、智能障碍不常见外，可出现各种精神症状。

临床表现
前驱期症状
精神症状
临床类型和临床症状群
前驱期（1-5年）常见的症状
注意力不能集中，注意困难；驱动力和动机减退，没有活力；抑郁情绪；睡眠紊乱；
焦虑；社交退缩；多疑；角色功能损害；激惹性高；
精神症状
思维障碍
感知觉障碍
情感障碍
意志与行为障碍
(1)思维形式障碍：又称联想障碍
主要表现为思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，是精神分裂症最具有特征性的症状。

思维散漫：交谈内容难以理解或无法深入的感觉。

阅读所写的材料也常不知所云。

说话毫无意义地绕圈子，经常游移于主题之外，抓不住要点
思维破裂：言语支离破碎，根本无法交谈。

病理性象征性思维：用普通的词句、符号甚
至动作来表达某些特殊的、只有
患者本人才能理解的意义。

词语新作：自创新词或符号，并赋予特殊的
意义。

逻辑倒错：逻辑推理荒谬离奇。

诡辩症：中心思想无法捉摸，缺乏实效的空
洞议论
内向性思维:沉湎于毫无现实意义的幻想、宏伟计划或理论探讨，不与外界接触。

矛盾思维：同时出现两种相反的、矛盾对立的观念，无法判断对错，影响行为取舍。

思维中断：在无外界因素干扰下突然思路中断思维出现停顿、空白。

思维插入：感到别人或外界强行塞入某种不属于自己的思想。

思维贫乏：联想减少，语量贫乏，缺乏主动言语，对问题缺乏进一步的反应。

(2)思维内容障碍(妄想)
1．妄想（delusion）是一种病理性的歪曲信念。

是病态推理和判断，有以下特征：①信念的内容与事实不符，没有客观现实基础，但患者坚信不移；②妄想内容均涉及患者本人，总是与个人利害有关；③妄想具有个人独特性；④妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异，但常有浓厚的时代色彩。

被害妄想:是最常见的一种妄想。

患者坚信他被跟踪、被监视、被诽谤、被隔离等。

例如某精神分裂症患者认为他吃的饭菜中有毒，家中的饮用水中也有毒，使他腹泻，邻居故意要害他。

患者受妄想的支配可拒食、控告、逃跑或采取自卫、自伤、伤人等行为。

关系妄想:患者将环境中与他无关的事物都认为是与他有关的。

如认为周围人的谈话是在议论他，别人吐痰是在蔑视他，人们的一举一动都与他有一定关系。

嫉妒妄想:患者无中生有地坚信自己的配偶对自己不忠实，另有外遇。

为此患者跟踪监视配偶的日常活动或截留拆阅别人写给配偶的信件，检查配偶的衣服等日常生活用品，以寻觅私通情人的证据。

可见于精神分裂症、更年期精神障碍。

钟情妄想:患者坚信自己被异性钟情。

因此，患者采取相应的行为去追求对方，即使遭到对方严词拒绝，仍毫不置疑，而认为对方在考验自己对爱情的忠诚，仍反复纠缠不休。

非血统妄想: 认为自己不是现在的父母所生，而是另有他人，常常是伟人的后代
被动体验：丧失了支配感，或感到自己的躯体运动、思维活动、情感活动、冲动都是受人或受外界控制的。

如影响妄想(被控制感)、被洞悉感。

感知觉障碍
内感性不适（体感异常，senestopathia）是躯体内部产生的各种不舒适和（或）难以忍受的异样感觉，如牵拉、挤压、游走、蚁爬感等。

性质难以描述，没有明确的局部定位，可继发疑病观念。

多见于神经症、精神分裂症、抑郁状态和躯体化障碍。

（二）知觉障碍（disturbance of perception）1．错觉（illusion）
错觉（illusion）指对客观事物歪曲的知觉。

正常人在光线暗淡、恐惧、紧张和期待等心理状态下可产生错觉，经验证后可以认识纠正。

临床上多见错听和错视。

如将地上的一条绳索看成一条蛇。

病理性错觉常在意识障碍时出现，带有恐怖色彩，多见于器质性精神障碍的谵妄状态。

如谵妄的患者把输液瓶标签上的一条黑线看成是蜈蚣在爬动。

（二）知觉障碍（disturbance of perception）2．幻觉（hallucination）
2．幻觉（hallucination）指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验，是一种虚幻的知觉。

幻觉是临床上最常见而且重要的精神病性症状，常与妄想合并存在。

根据其所涉及的感官分为幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏性幻觉。

幻听（auditory hallucination）：最常见
原始性幻听，如机器轰鸣声、流水声、鸟叫声，多见之于脑局灶性病变。

言语性幻听，常具有诊断意义。

幻听的内容通常是对患者的命令、赞扬、辱骂或斥责，因此患者常为之苦恼和不安，并产生拒食、自伤或伤人行为。

评论性幻听。

幻听可见于多种精神障碍，其中评论性幻听、议论性幻听和命令性幻听为诊断精神分裂症的重要症状。

幻嗅（olfactory hallucination）：
患者闻到一些难闻的气味。

如腐败的尸体气味、化学物品烧焦味、浓烈刺鼻的药物气味以及体内发生的气味等，往往引起患者产生不愉快的情绪体验，常与其他幻觉和妄想结合在一起。

如患者坚信他所闻到的气味是坏人故意放的，从而加强了迫害妄想，可表现为捏鼻动作或拒食，可见于精神分裂症。

单一出现的幻嗅，需考虑颞叶癫癎或颞叶器质性损害。

幻视（visual hallucination）：为常见的幻觉形式。

内容也十分多样，从单调的光、色、各种形象到人物、景象、场面等。

在意识障碍时，幻视多为生动鲜明的形象，并常具有恐怖性质，多见于躯体疾病伴发精神障碍的谵妄状态。

幻味（gustatory hallucination）
患者尝到食物内有某种特殊的怪味道，因而拒食。

常继发被害妄想，主要见于精神分裂症。

幻触（tactile hallucination）：
也称皮肤与粘膜幻觉。

患者感到皮肤或粘膜上有某种异常的感觉。

如虫爬感、针刺感等，也可有性接触感。

可见于精神分裂症或器质性精神病。

内脏幻觉（visceral hallucination）：
患者对躯体内部某一部位或某一脏器的一种异常知觉体验。

如感到肠扭转、肺扇动、肝破裂、心脏穿孔、腹腔内有虫爬行等，常与疑病妄想、虚无妄想或被害妄想伴随出现，多见于精神分裂症及抑郁症。

情感障碍
情感平淡：表情缺乏变化，自发动作少，不见体态语言，呈茫然、凝视状。

情感不协调：有的患者在谈及白己不幸遭遇或妄想内容时，缺乏应有的情感体验，或表现出不相称的情感。

少数患者出现情感倒错，如获悉亲人病故却表现欣喜。

意志与行为障碍
意志增强：指意志活动增多。

在病态情感或妄想的支配下，患者可以持续坚持某些行为，表现出极大的顽固性，例如有嫉妒妄想的患者坚信配偶有外遇，而长期对配偶进行跟踪、监视、检查；有疑病妄想的患者到处求医；在夸大妄想的支配下，患者日以继夜地从事无数的发明创造等
意向倒错：吃一些不能吃的东西，如喝尿，吃粪便、昆虫、草木，或伤害自己的身体。

意志减弱（hypobulia）
指意志活动的减少。

患者表现出动机不足，常与情感淡漠或情感低落有关，缺乏积极主动性及进取心，对周围一切事物无兴趣以致意志消沉，不愿活动，严重时日常生活都懒于料理。

工作学习感到非常吃力，即使开始做某事也不能坚持到底，甚至不能工作，整日呆坐或卧床不起，患者一般能意识到，但总感到做不了。

常见于抑郁症及慢性精神分裂症。

临床表现（常见临床类型）
1.偏执型精神分裂症
2.紧张型精神分裂症
3.青春型精神分型症
4.单纯型精神分裂症
5.未定型精神分裂症
6. 精神分裂症后抑郁
7. 残留型精神分裂症
8. 其他类型
1.偏执型
最常见。

以相对稳定的妄想为主，往往表现多疑，内容荒谬离奇，多伴有幻觉(特别是幻听)。

言语、情感、意志、行为障碍不突出。

起病多在30岁以后。

较少出现显著的人格改变和衰退，但幻觉妄想症状可长期保留，预后多较好。

幻灯片36
2.紧张型
以明显的精神运动紊乱为主。

可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋
或被动性顺从与违拗，即所谓紧张综合征。

紧张型目前在临床上有减少趋势，预后较好。

3.青春型
主要是青春期发病，起病多较急。

以联想障碍为主，突出表现为精神活动的全面紊乱。

思维松散、破裂，可伴有片断的幻觉、妄想：
情感肤浅、不协调，或喜怒无常；
动作行为怪异、不可预测、缺乏目的。

病情较易恶化，预后欠佳。

4.单纯型
起病缓慢，持续发展。

退缩、懒散是其突出表现。

早期多表现类似“神经衰弱”的症状:如主观的疲劳感、失眠、工作效率下降等，逐渐出现日益加重的孤僻退缩、情感淡漠、思维贫乏、懒散、丧失兴趣、生活毫无目的。

发现晚、就诊迟。

治疗困难，预后较差。

5.未定型
临床上不符合上述四型，部分症状同时存在或难以分型者。

并不少见，又称混合型。

病程演变过程及预后
多数患者表现为间断发作或持续病程两类。

大约1/5的次缓解后终生不发作。

反复发作/不断恶化者－→人格改变、社会功能下降，－→残疾状态。

长期住院或反复入院治疗。

有近50％的患者曾试图自杀，至少10％的患者最终死于自杀。

诊断标准
症状标准
至少有以下2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定：
(1)反复出现的言语性幻听；
(2)明显的思维松驰、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内齐贫乏：
(3)思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；
(4)被动、被控制，或被洞悉体验：
(5)原发性妄想(包括妄想知觉，妄想心境)或其他荒谬的妄想；
(6)思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作：
(7)情感倒错，或明显的情感淡漠；
(8)紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；
(9)明显的意志减退或缺乏。

严重程度标准
自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。

病程标准
(1)符合症状标准和严重标准至少己持续1个月，单纯型另有规定。

(2)若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到能满足情感性精神障碍标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。

排除标准
排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。

尚未缓解的分裂症患者，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。

5、精神分裂症的治疗
急性期治疗
①急性期，宜采取积极的强化性药物治疗，争取缓解症状，预防病情的不稳定性；
②争取基本痊愈
③按治疗程序进行，疗程至少4—6周；
④根据病情、家庭照料情况和医疗条件选择治疗场所；
有明显的危害社会安全、自杀、自伤行为时需住院治疗。

⑤进行家庭教育和对患者进行心理治疗。

恢复期治疗(巩固期治疗)
①仍以药物治疗为主；原有效剂量坚持继续巩固治疗至少3—6个月。

②治疗场所可继续住院结合试出院以适应社区生活：或出院门诊定期随访治疗；或社区治疗。

③同时配合家庭教育和对患者的心理治疗。