中国当前心脏死亡供体肝移植的研究现状

中国当前心脏死亡供体肝移植的研究现状
在中国这样一个肝脏疾病高发国家，肝移植治疗是大量终末期肝病患者的希望。

但和发达国家对比，但随着肝脏移植等待人数迅速增加、供体缺口的日渐增大，为了缓解器官短缺，心脏死亡器官捐献者（donation after cardiac death，DCD）越来越开始受到重视。

标签：心脏死亡；肝脏移植；器官捐献
1 DCD供者的分类
1995年第一届国际无心跳供者研讨会公布了DCD的Maastricht分类标准，该标准将DCD分为4型[1]：I型为入院前死亡者，有明确的死亡时间，记录入院前的心肺复苏过程；Ⅱ型为心肺复苏失败的患者，以创伤急诊病房患者居多，对于心肺复苏的时间和有效性均具有详实记录；Ⅲ型大多为等待心脏停跳的濒死者以及未达到脑干死亡标准的即将死亡者；Ⅳ型为在脑死亡的同时发生了心跳骤停，或在脑干死亡后发生了意外心脏停跳，其中Ⅲ、Ⅳ型以重症监护病房患者居多。

在我国，卫生部根据我国现有国情、参照前期实践经验并依据国际分类，将我国现阶段公民逝世后器官捐献分为三类：中国一类（C-I）：国际标准化脑死亡器官捐献（DBD），经过严格的医学进行检查后，各项指标均符合脑死亡的国际现行标准和国内最新的脑死亡标准，并通过由卫生部委托机构培训认证的脑死亡专家明确判定为脑死亡者；家属完全接受并选择按脑死亡标准停止治疗、捐献器官；同时获得案例所在医院和以及相关领导部门的同意与支持。

中国二类（C-Ⅱ）：国际标准化心死亡器官捐献（DCD），包括Maastricht标准分类中的I-Ⅳ型。

中国三类（C-Ⅲ）：中国过渡时期脑-心双死亡标准器官捐献（donation after brain death plus cardiac death，DBCD）即已完全符合DBD标准，但鉴于对脑死亡的法律支持框架缺位，现依严格程序按DCD实施。

现阶段C-Ⅲ类为我国公民逝世后器官捐献的主要方式。

2 DCD肝移植预后
经过严格筛选的心脏死亡供者虽然扩大了供肝池，使更多终末期肝病患者的生命得以延续，但是，不同于脑死亡器官捐赠供者，DCD供者死亡的标准是心脏停搏，在器官开始冷灌注前，组织经历缺血缺氧的过程[2]，心脏停搏对供体器官造成的缺血再灌注损伤，对于移植物功能恢复和受者预后有很大影响，其受者预后差于标准的DBD供者。

美国肝移植注册网对1996～2007年1113例DCD 供体和42254例DBD供体肝移植的生存资料分析结果提示：DCD供体的肝移植生存效果较DBD供体明显差。

1年和3年生存率在DCD和DBD供体组分别为82%，71%；86%和77%，DCD供体组有更高的再移植率[2]。

国内的实践也表明，符合中国二类（C-II）的DCD，器官移植后并发症风险高，疗效并不理想[3]。

3 影响DCD肝移植预后的因素及改善措施
3.1影响DCD移植预后的原因可能为：DBD供肝获取时，大动脉的夹闭和灌注是同时完成的，不经历中间过渡时间，有效地保护了供者器官细胞的功能和完整性；而在DCD中，潜在供者在被判定为脑死亡后，机体即开始出现一系列变化，达到心脏死亡状态前，肝脏经历不同程度的低血压、缺氧阶段，引起氧自由基及乳酸堆积，对组织器官造成损伤。

此时虽有呼吸机支持，但由于供者下丘脑与垂体失去功能，极易出现低体温、低血糖及电解质紊乱等情况，而对供体器官造成损伤，延长器官功能恢复时间[4-5]。

3.2目前改善DCD移植预后的措施主要为减轻热缺血和冷保存损伤[6]。

减轻热缺血损伤的措施主要有：①缩短热缺血时间，尽可能使用可控制型DCD供肝，在手术室内再撤去DCD供体的支持治疗，同时快速行股动脉套管插入和腹部器官原位冷却，尽可能缩短热缺血时间，以期实现最小的热缺血损伤，避免供肝发生不可逆性损伤；②使用体外膜肺氧和（Extracorporeal membrance oxygenation，ECMO）灌注对DCD供体的器官保护，其原理在于：在生理温度为体内器官提供充足的氧气和营养物质，以逆转器官的代谢损失；避免器官在遭受热缺血后立即进入冷缺血状态；上调某些具有细胞保护作用的蛋白水平，刺激组织修复。

减轻冷保存损伤主要有选择合适的器官灌注液、缩短冷保存时间、体外使用机器灌注等措施。

研究结果提示冷保存时间每增加1h，原发性移植物无功能及移植物失功的发生率就增加6%。

因此，冷保存时间应尽量控制在4h之内[7]。

综上，DCD是目前解决器官短缺的有效途径，较高的术后并发症是阻碍其临床应用的重要因素，提高DCD肝移植术后受体的生存质量是推广DCD应用的重要前提。

参考文献：
[1]Kootstra G，Daemen JH，Oomen AP.Categories of non-heart-beating donors[J].Transplant Proc，1995，27（5）：2893-2894.
[2]De Vera ME，Lopez-Solis R，Dvorchik I，et a1.Liver transplantation using donation after cardiac death donors：long-term follow-up from a single center[J].Am J Transplant，2009，9（4）：773-781.
[3]马俊杰，陈忠华，曹荣华，等.医院内心脏死亡器官捐献的探索及亲属尸体供肾移植首例报告[J].中华器官移植杂志，2012，33（3）：145-148.
[4]张玮晔，蔡金贞，侯建存，等.采用心脏死亡供者无偿捐献的供肝进行原位肝移植7例观察[J].中华器官移植杂志，2010，31（11）：665-667.
[5]Bhogal RH，Sutaria R，Afford SC.Hepatic liver ischemia/reperfusion injury：processes in inflammatory networks-a review[J].Liver Transpl，2011，17（1）：95.
[6]邓斐文，朱晓峰.心脏死亡供体肝移植的临床应用进展[J].国际外科学杂志，2012，39（6）：420-423.
[7]Mathur AK，Heimbach J，Steffick DE，et a1.Donation after cardiac-death liver transplantation：predictors of outcome[J].Am J Transplant，2010，l0（11）：2512-2519.编辑/金昊天。