临床药理学：糖尿病的临床用药
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针对胰岛 B细胞的抗体，青少年发病急、 症状明显、有DKA倾向、胰岛素绝对缺乏
2型糖尿病
占95%
胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足 胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗
10
一.糖尿病概述
糖尿病的分型
妊娠期糖尿病
妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐 量异常，不论其是否需要胰岛素治疗。
其他特殊类型的糖尿病
B细胞遗传性缺陷 胰腺外疾病、内分泌病、药物化学品致糖 尿病、感染、不常见的免疫介导的、其他
一.糖尿病概述
糖尿病的病因
复杂，是多因素的结果
病毒感染因素 遗传因素 其它：年龄、饮食习惯、肥胖、生活环境 最近英国学者发现：过量胰岛淀粉多肽（ 1APP）使胰岛B细胞结构破坏
16
diabetes diagnostic criteria
• Fasting plasma glucose level ≥ 7.0 mmol/l (126 mg/dl) • Plasma glucose ≥ 11.1 mmol/l (200 mg/dl) two hours after a 75 g oral glucose load as in a glucose tolerance test • Symptoms of high blood sugar and casual plasma glucose ≥ 11.1 mmol/l (200 mg/dl) • Glycated hemoglobin (HbA1C) ≥ 48 mmol/mol (≥ 6.5 DCCT %).
临床药理学
糖尿病的临床用药
学习导引
掌握胰岛素治疗的适应症及注意事项。 掌握常用口服降糖药的分类及适用症、 作用机制 。 熟悉糖尿病的分型及各型糖尿病治疗原 则的不同。
2
思考？
DM的主要临床表现、分型、诊断标准？ DM的自然病程、治疗五驾马车？ DM的血糖控制目标？ IR的治疗和DM并发症的药物治疗？ OAD的分类及作用？ INSULIN的分类和作用？ T2DM的治疗路径？
3
一.糖尿病概述
糖尿病是： 常见病：老人、中年人、青少年 多发病：20岁以上大于2000万，我国患者多于 3000万，60岁以上占11.34% 发病率的改变 : 上升 低龄化 全球糖尿病患者3.66亿 预计2030年将5.22亿 预后：死亡率仅次于肿瘤、心血管疾病
4
中国已成为糖尿病第2大国
其他特殊类型的糖尿病细胞遗传性缺陷胰腺外疾病内分泌病药物化学品致糖尿病感染不常见的免疫介导的其他12型糖尿病的区别特点型糖尿病病因遗传因素环境因素毒感染自身免疫损伤毒感染自身免疫损伤遗传因素较环境因素环境因素90发病年龄高峰1214高峰6065起病体重正常或消瘦60超重或肥胖起病情况多数起病急症状典型起病缓可长时间无自觉症状急性代谢紊乱并酮症倾向小50岁以上易发生高糖高渗综合征胰岛素低下或缺乏正常或升高释放峰值延迟治疗依赖胰岛素治疗饮食运动oad胰岛素13糖尿病的自然病程环境因素环境因素病毒感染病毒感染自身免疫自身免疫遗传因素遗传因素环境因素环境因素肥胖肥胖营养卫营养卫体力活体力活糖尿病前糖尿病前高血糖及高血糖及相关临床表相关临床表并发症并发症及相关表及相关表视网膜病变视网膜病变肾病变肾病变动脉粥样硬化动脉粥样硬化神经病变神经病变失明失明肾功能衰竭肾功能衰竭心肌梗死心肌梗死截肢截肢死亡死亡致残致残糖尿病期糖尿病期糖尿病并发症糖尿病并发症糖尿病晚糖尿病晚14糖尿病的治疗五驾马车运动饮食药物监测教育驾驭好这五套马车就能获得良好的糖尿病控制避免急性或慢性并发症的发生最近英国学者发现
4）抗凝、抗血小板、并发症处理等
24
二.糖尿病药物治疗
（一）控制血糖
糖尿病患者血糖控制目标 空腹血糖：3.9mmol/L～7.2mmol/L， 非空腹血糖:≤10mmol/L。 糖化血红蛋白：小于7%； 危重患者血糖控制标准：7.8～10 mmol/L 。 《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》
一.糖尿病概述
糖尿病的诊断 我国糖尿病协会采纳的新标准
1. 糖 尿 病 症 状 + 一 天 中 任 何 时 候 血 糖 ≥11.1mmol/L（200mg/dl）或
2.空腹血糖≥7.0mmol/L （126mg/dl） 3. 过 夜 空 腹 后 口 服 G.S 75 克 2 h 后 血 糖 ≥11.1mmol/L （200mg/dl）
27
二.糖尿病药物治疗
（二）胰岛素抵抗的药物防治
1. 基础治疗：饮食控制和运动控制体重
２.药物治疗： （１）胰岛素增敏剂
①噻唑烷二酮类
②二甲双胍
28
二.糖尿病药物治疗
（二）胰岛素抵抗的药物防治
２.药物治疗：
（２）调脂药
①烟酸及其减肥药
⑤其他药物
29
二.糖尿病药物治疗
23
全面控制
1）控制血糖 FBG ≤ 6.1mmol/L, P2hBG≤8.1mmol/L HbA1c≤6.5% 2）控制血压 BP≤130/80mmHg；有蛋白尿，BP≤125/75mmHg 3）调脂治疗
总胆固醇（mmol/L） <5.2 LDL-胆固醇 <2.6 HDL-胆固醇 >1.1 甘油三脂 <1.5
糖尿病的治疗——五驾马车
运动 监测 饮食 药物
教育
驾驭好这五套马车，就能获得良好的糖尿病控制， 避免急性或慢性并发症的发生 。
14
综合治疗
综合治疗-五驾马车，持之以恒 手段：1 糖尿病教育是前提 2 合理的饮食计划 3 适当的运动 4 药物治疗是重要的辅助手段 5 血糖监测是理想控制的重要保证
15
注：需再测一次，予以证实，诊断才能成立。
20
一.糖尿病概述
糖尿病的诊断 糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准
1.糖尿病 空腹血糖≥7.0mmol/L 和或 服糖后2h血糖≥11.1mmol/L 2.糖耐量减低 空腹血糖<7.0mmol/L 和 服糖后2h血糖 7.8-11.1mmol/L 3.血糖调节受损 空腹血糖 6.1-6.9mmol/L 服糖后2h血糖 < 7.8mmol/L
increased hunger. If left untreated, diabetes can cause many
complications. Acute complications can include diabetic ketoacidosis, nonketotic hyperosmolar coma, or death. Serious long-term complications include heart disease, stroke, chronic kidney failure, foot ulcers, and damage to the eyes.
21
糖代谢分类及糖尿病诊断
WHO 糖代谢分类 空腹血糖（FBG） 正常血糖 （NGR） 空腹血糖受损 （IFG） 糖耐量减低 （IGT） 糖尿病 （DM） ＜6.1 1999 (mmol/L) 餐后两小时血糖 （2hPBG） ＜7.8
6.1-＜7.0
＜7.0 ≥7.0
＜7.8
≥7.8-＜11.1 ≥11.1
60
Diabetic patients in Millions
50 40 30 20 10 0
U.S. CHINA INDIA U.S. CHINA INDIA
King et al, Global burden of diabetes, 1995-2025, Diabetes Care, 1998,21(9):1414-1430
25
二.糖尿病药物治疗
（一）控制血糖
1.1型糖尿病 胰岛素+饮食疗法+OAD辅助 2.2型糖尿病 饮食治疗，运动 1个月检查
血糖未达标，考虑OAD +胰岛素（必要）
26
二.糖尿病药物治疗
（二）胰岛素抵抗的药物防治
胰岛素抵抗（insulin resistance,IR） 是指靶组织对Insulin的敏感性下降，导 致超常量的insulin才能引起正常量反应 的一种状态，常伴高胰岛素血症。
低下或缺乏
治疗
依赖胰岛素治疗
饮食+运动+OAD
胰岛素
12
糖尿病的自然病程
环境因素 病毒感染
自身免疫 并发症及 相关表现 致残 死亡 遗传因素 高血糖及相 关临床表现 视网膜病变 肾病变 失明 肾功能衰竭 心肌梗死 卒中
环境因素 营养卫生 肥胖 体力活动
糖尿病前期 糖尿病期
动脉粥样硬化
神经病变
截肢
糖尿病并发症期 糖尿病晚期 13
11
1型与2型糖尿病的区别
特点 病因 1型糖尿病 遗传因素、环境因素 染 、自身免疫损伤 、病毒感 2型糖尿病 遗传因素（较1型强） 环境因素 多食、少动、肥胖、增龄 患病率(占DM%) 发病年龄 起病体重 起病情况 急性代谢紊乱并 发症 胰岛素/C肽 约0.5 %(＜ 10） 多＜30岁,高峰12-14岁 正常或消瘦 多数起病急，症状典型 酮症倾向大，易发生酮症酸中毒 2-10%(＞90) 多＞ 40岁,高峰60-65岁 60 %－80 %超重或肥胖 起病缓，可长时间无自觉症状 酮症倾向小，50岁以上易发生高 糖高渗综合征 正常或升高，释放峰值延迟
Diabetes mellitus
• Diabetes mellitus (DM), commonly referred to as diabetes, is a group of metabolic diseases in which there are high blood sugar levels over a prolonged period. Symptoms of high blood sugar include frequent urination, increased thirst, and
（三）糖尿病并发症的药物防治
1.糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis DKA） • 补液： 补充所失水份（5-6L）外，还需补充 电解质，24h内补入氯化钾3-6g • 胰岛素治疗：速效胰岛素小剂量 5U/d静滴 • 纠正酸中毒：若 血pH<7.1或7.0时，应输入 5%NaHCO3 84ml
5
中国住院糖尿病患者慢性并发症患病率高
眼病
糖尿病肾病
20.5 22.5
35.7 34.7
44.9 61.8
神经病变 高血压 脑血管病 心血管病
糖尿病足
9.1 1.9 4 5.2 2.6 0 10 20 30 13.2 17.1
34.2
40
50
60
70
中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组. 1991~2000年全国住院糖尿病患者慢性 并发症及相关大血管病变回顾性分析. 中国医学科学院学报2002; 24: 447-51.
There are three main types of DM:
• Type 1 DM results from the pancreas's failure to produce enough insulin. This form was previously referred to as "insulin-dependent diabetes mellitus" (IDDM) or "juvenile diabetes". The cause is unknown. • Type 2 DM begins with insulin resistance, a condition in which cells fail to respond to insulin properly. As the disease progresses a lack of insulin may also develop. This form was previously referred to as "non insulin-dependent diabetes mellitus" (NIDDM) or "adult-onset diabetes". The primary cause is excessive body weight and not enough exercise. • Gestational diabetes is the third main form and occurs when pregnant women without a previous history of diabetes develop high blood-sugar levels.
30
二.糖尿病药物治疗
（三）糖尿病并发症的药物防治
6
一.糖尿病概述
糖尿病的特点
高血糖为特征的内分泌代谢疾病：
胰岛素分泌不足 靶细胞对胰岛素的敏感性↓
碳水化合物、蛋白质、脂 肪、水、电解质代谢紊乱
特征：血糖↑ 尿糖↑
多尿、多饮、多食、 体重下降
7
一.糖尿病概述
糖尿病的特点
8
一.糖尿病概述
糖尿病的分型
9
一.糖尿病概述
糖尿病的分型
1型(免疫介导和特发1型糖尿病)
22
糖尿病的诊断
空腹血糖 (mmol/L)
糖尿病
7.0 6.1 血糖正常
餐后 2小时血糖 (mmol/L) 7.8
糖耐量低减 IGT 空腹血糖受损 IFG
IGT+IFG
11.1
糖调节受损（Impaired Glucose Regulation，IGR)， 包括IFG （impaired fasting glucose） 与IGT（impaired glucose tolerance），为糖尿病（DM）的前期状态
2型糖尿病
占95%
胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足 胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗
10
一.糖尿病概述
糖尿病的分型
妊娠期糖尿病
妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐 量异常，不论其是否需要胰岛素治疗。
其他特殊类型的糖尿病
B细胞遗传性缺陷 胰腺外疾病、内分泌病、药物化学品致糖 尿病、感染、不常见的免疫介导的、其他
一.糖尿病概述
糖尿病的病因
复杂，是多因素的结果
病毒感染因素 遗传因素 其它：年龄、饮食习惯、肥胖、生活环境 最近英国学者发现：过量胰岛淀粉多肽（ 1APP）使胰岛B细胞结构破坏
16
diabetes diagnostic criteria
• Fasting plasma glucose level ≥ 7.0 mmol/l (126 mg/dl) • Plasma glucose ≥ 11.1 mmol/l (200 mg/dl) two hours after a 75 g oral glucose load as in a glucose tolerance test • Symptoms of high blood sugar and casual plasma glucose ≥ 11.1 mmol/l (200 mg/dl) • Glycated hemoglobin (HbA1C) ≥ 48 mmol/mol (≥ 6.5 DCCT %).
临床药理学
糖尿病的临床用药
学习导引
掌握胰岛素治疗的适应症及注意事项。 掌握常用口服降糖药的分类及适用症、 作用机制 。 熟悉糖尿病的分型及各型糖尿病治疗原 则的不同。
2
思考？
DM的主要临床表现、分型、诊断标准？ DM的自然病程、治疗五驾马车？ DM的血糖控制目标？ IR的治疗和DM并发症的药物治疗？ OAD的分类及作用？ INSULIN的分类和作用？ T2DM的治疗路径？
3
一.糖尿病概述
糖尿病是： 常见病：老人、中年人、青少年 多发病：20岁以上大于2000万，我国患者多于 3000万，60岁以上占11.34% 发病率的改变 : 上升 低龄化 全球糖尿病患者3.66亿 预计2030年将5.22亿 预后：死亡率仅次于肿瘤、心血管疾病
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中国已成为糖尿病第2大国
其他特殊类型的糖尿病细胞遗传性缺陷胰腺外疾病内分泌病药物化学品致糖尿病感染不常见的免疫介导的其他12型糖尿病的区别特点型糖尿病病因遗传因素环境因素毒感染自身免疫损伤毒感染自身免疫损伤遗传因素较环境因素环境因素90发病年龄高峰1214高峰6065起病体重正常或消瘦60超重或肥胖起病情况多数起病急症状典型起病缓可长时间无自觉症状急性代谢紊乱并酮症倾向小50岁以上易发生高糖高渗综合征胰岛素低下或缺乏正常或升高释放峰值延迟治疗依赖胰岛素治疗饮食运动oad胰岛素13糖尿病的自然病程环境因素环境因素病毒感染病毒感染自身免疫自身免疫遗传因素遗传因素环境因素环境因素肥胖肥胖营养卫营养卫体力活体力活糖尿病前糖尿病前高血糖及高血糖及相关临床表相关临床表并发症并发症及相关表及相关表视网膜病变视网膜病变肾病变肾病变动脉粥样硬化动脉粥样硬化神经病变神经病变失明失明肾功能衰竭肾功能衰竭心肌梗死心肌梗死截肢截肢死亡死亡致残致残糖尿病期糖尿病期糖尿病并发症糖尿病并发症糖尿病晚糖尿病晚14糖尿病的治疗五驾马车运动饮食药物监测教育驾驭好这五套马车就能获得良好的糖尿病控制避免急性或慢性并发症的发生最近英国学者发现
4）抗凝、抗血小板、并发症处理等
24
二.糖尿病药物治疗
（一）控制血糖
糖尿病患者血糖控制目标 空腹血糖：3.9mmol/L～7.2mmol/L， 非空腹血糖:≤10mmol/L。 糖化血红蛋白：小于7%； 危重患者血糖控制标准：7.8～10 mmol/L 。 《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》
一.糖尿病概述
糖尿病的诊断 我国糖尿病协会采纳的新标准
1. 糖 尿 病 症 状 + 一 天 中 任 何 时 候 血 糖 ≥11.1mmol/L（200mg/dl）或
2.空腹血糖≥7.0mmol/L （126mg/dl） 3. 过 夜 空 腹 后 口 服 G.S 75 克 2 h 后 血 糖 ≥11.1mmol/L （200mg/dl）
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二.糖尿病药物治疗
（二）胰岛素抵抗的药物防治
1. 基础治疗：饮食控制和运动控制体重
２.药物治疗： （１）胰岛素增敏剂
①噻唑烷二酮类
②二甲双胍
28
二.糖尿病药物治疗
（二）胰岛素抵抗的药物防治
２.药物治疗：
（２）调脂药
①烟酸及其减肥药
⑤其他药物
29
二.糖尿病药物治疗
23
全面控制
1）控制血糖 FBG ≤ 6.1mmol/L, P2hBG≤8.1mmol/L HbA1c≤6.5% 2）控制血压 BP≤130/80mmHg；有蛋白尿，BP≤125/75mmHg 3）调脂治疗
总胆固醇（mmol/L） <5.2 LDL-胆固醇 <2.6 HDL-胆固醇 >1.1 甘油三脂 <1.5
糖尿病的治疗——五驾马车
运动 监测 饮食 药物
教育
驾驭好这五套马车，就能获得良好的糖尿病控制， 避免急性或慢性并发症的发生 。
14
综合治疗
综合治疗-五驾马车，持之以恒 手段：1 糖尿病教育是前提 2 合理的饮食计划 3 适当的运动 4 药物治疗是重要的辅助手段 5 血糖监测是理想控制的重要保证
15
注：需再测一次，予以证实，诊断才能成立。
20
一.糖尿病概述
糖尿病的诊断 糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准
1.糖尿病 空腹血糖≥7.0mmol/L 和或 服糖后2h血糖≥11.1mmol/L 2.糖耐量减低 空腹血糖<7.0mmol/L 和 服糖后2h血糖 7.8-11.1mmol/L 3.血糖调节受损 空腹血糖 6.1-6.9mmol/L 服糖后2h血糖 < 7.8mmol/L
increased hunger. If left untreated, diabetes can cause many
complications. Acute complications can include diabetic ketoacidosis, nonketotic hyperosmolar coma, or death. Serious long-term complications include heart disease, stroke, chronic kidney failure, foot ulcers, and damage to the eyes.
21
糖代谢分类及糖尿病诊断
WHO 糖代谢分类 空腹血糖（FBG） 正常血糖 （NGR） 空腹血糖受损 （IFG） 糖耐量减低 （IGT） 糖尿病 （DM） ＜6.1 1999 (mmol/L) 餐后两小时血糖 （2hPBG） ＜7.8
6.1-＜7.0
＜7.0 ≥7.0
＜7.8
≥7.8-＜11.1 ≥11.1
60
Diabetic patients in Millions
50 40 30 20 10 0
U.S. CHINA INDIA U.S. CHINA INDIA
King et al, Global burden of diabetes, 1995-2025, Diabetes Care, 1998,21(9):1414-1430
25
二.糖尿病药物治疗
（一）控制血糖
1.1型糖尿病 胰岛素+饮食疗法+OAD辅助 2.2型糖尿病 饮食治疗，运动 1个月检查
血糖未达标，考虑OAD +胰岛素（必要）
26
二.糖尿病药物治疗
（二）胰岛素抵抗的药物防治
胰岛素抵抗（insulin resistance,IR） 是指靶组织对Insulin的敏感性下降，导 致超常量的insulin才能引起正常量反应 的一种状态，常伴高胰岛素血症。
低下或缺乏
治疗
依赖胰岛素治疗
饮食+运动+OAD
胰岛素
12
糖尿病的自然病程
环境因素 病毒感染
自身免疫 并发症及 相关表现 致残 死亡 遗传因素 高血糖及相 关临床表现 视网膜病变 肾病变 失明 肾功能衰竭 心肌梗死 卒中
环境因素 营养卫生 肥胖 体力活动
糖尿病前期 糖尿病期
动脉粥样硬化
神经病变
截肢
糖尿病并发症期 糖尿病晚期 13
11
1型与2型糖尿病的区别
特点 病因 1型糖尿病 遗传因素、环境因素 染 、自身免疫损伤 、病毒感 2型糖尿病 遗传因素（较1型强） 环境因素 多食、少动、肥胖、增龄 患病率(占DM%) 发病年龄 起病体重 起病情况 急性代谢紊乱并 发症 胰岛素/C肽 约0.5 %(＜ 10） 多＜30岁,高峰12-14岁 正常或消瘦 多数起病急，症状典型 酮症倾向大，易发生酮症酸中毒 2-10%(＞90) 多＞ 40岁,高峰60-65岁 60 %－80 %超重或肥胖 起病缓，可长时间无自觉症状 酮症倾向小，50岁以上易发生高 糖高渗综合征 正常或升高，释放峰值延迟
Diabetes mellitus
• Diabetes mellitus (DM), commonly referred to as diabetes, is a group of metabolic diseases in which there are high blood sugar levels over a prolonged period. Symptoms of high blood sugar include frequent urination, increased thirst, and
（三）糖尿病并发症的药物防治
1.糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis DKA） • 补液： 补充所失水份（5-6L）外，还需补充 电解质，24h内补入氯化钾3-6g • 胰岛素治疗：速效胰岛素小剂量 5U/d静滴 • 纠正酸中毒：若 血pH<7.1或7.0时，应输入 5%NaHCO3 84ml
5
中国住院糖尿病患者慢性并发症患病率高
眼病
糖尿病肾病
20.5 22.5
35.7 34.7
44.9 61.8
神经病变 高血压 脑血管病 心血管病
糖尿病足
9.1 1.9 4 5.2 2.6 0 10 20 30 13.2 17.1
34.2
40
50
60
70
中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组. 1991~2000年全国住院糖尿病患者慢性 并发症及相关大血管病变回顾性分析. 中国医学科学院学报2002; 24: 447-51.
There are three main types of DM:
• Type 1 DM results from the pancreas's failure to produce enough insulin. This form was previously referred to as "insulin-dependent diabetes mellitus" (IDDM) or "juvenile diabetes". The cause is unknown. • Type 2 DM begins with insulin resistance, a condition in which cells fail to respond to insulin properly. As the disease progresses a lack of insulin may also develop. This form was previously referred to as "non insulin-dependent diabetes mellitus" (NIDDM) or "adult-onset diabetes". The primary cause is excessive body weight and not enough exercise. • Gestational diabetes is the third main form and occurs when pregnant women without a previous history of diabetes develop high blood-sugar levels.
30
二.糖尿病药物治疗
（三）糖尿病并发症的药物防治
6
一.糖尿病概述
糖尿病的特点
高血糖为特征的内分泌代谢疾病：
胰岛素分泌不足 靶细胞对胰岛素的敏感性↓
碳水化合物、蛋白质、脂 肪、水、电解质代谢紊乱
特征：血糖↑ 尿糖↑
多尿、多饮、多食、 体重下降
7
一.糖尿病概述
糖尿病的特点
8
一.糖尿病概述
糖尿病的分型
9
一.糖尿病概述
糖尿病的分型
1型(免疫介导和特发1型糖尿病)
22
糖尿病的诊断
空腹血糖 (mmol/L)
糖尿病
7.0 6.1 血糖正常
餐后 2小时血糖 (mmol/L) 7.8
糖耐量低减 IGT 空腹血糖受损 IFG
IGT+IFG
11.1
糖调节受损（Impaired Glucose Regulation，IGR)， 包括IFG （impaired fasting glucose） 与IGT（impaired glucose tolerance），为糖尿病（DM）的前期状态