中医内科学—咳嗽

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《诸病源候论·咳嗽候》有十咳之称,除五脏咳外,尚 有风咳、寒咳、久咳、胆咳、厥阴咳等。
《景岳全书·咳嗽》中,首次执简驭繁地把咳嗽归纳为 外感、内伤两大类,论述了外感咳嗽和内伤咳嗽的病 理过程,丰富了辨证论治的内容。
在分类上,有繁有简,明李挻以因分证,《医学入门》 曰咳嗽诸证,有风嗽、寒嗽、湿嗽、热嗽、郁嗽、劳 嗽、食积嗽、气嗽、痰嗽、干嗽、血嗽、酒嗽、久嗽、 夜嗽、天行嗽共15种;张景岳在《景岳全书》中提纲 挈领提出咳嗽一证,“诸家立治太繁、以余观之,止 惟二证,一曰外感,一曰内伤,而尽之矣。”以后医 家多拥景岳之说,如叶天士亦云“咳嗽一证,有外感 内伤之分,阴阳虚实之别。”
在病机上,《医贯》指出咳嗽与肺脾肾的关系, 并强调肾的重要。提出“金实不鸣,金破亦不 鸣”。《医学入门》提出咳嗽与瘀血的关系, 云“瘀血则喉间常有腥气……肺胀满,即痰与 瘀血碍气”。《医门法律》提出秋燥之说,制 清燥救肺汤治燥热伤肺所致之干咳喘逆。
在辨证上,明戴复庵曰“风寒嗽者,鼻塞声重 恶寒;火嗽者有声少痰面赤;劳嗽者,盗汗出 多做寒热,肺胀嗽者,动则喘窒重;湿嗽者嗽 动便有痰声,痰出嗽止。”张景岳曰:“外感 之嗽其来暴;内伤之嗽其来徐。”清张璐曰 “一嗽痰即出者,脾湿胜而痰滑也。连嗽十数 声,痰不即出者,肺燥胜而痰涩也。”这些至 今辨证时仍在沿用。
在治疗上,叶氏《临证指南医案》有咳为气逆, 嗽为有痰,内伤外感之因甚多,不离乎肺脏为患,若 因于风者,辛平解之;因于寒者,辛温散之,因于暑 者,当与微辛微凉,苦降淡渗;因于湿者,有兼风、 兼寒、兼热之不同,以理肺治胃为主;若因秋燥,则 喻氏之义最精;因于火者,以甘寒为主。至于内因为 病,有刚亢之威、木扣而金鸣者,当清金制木,佐以 揉肝入络;若土虚而不生金,真气无所禀摄者,有甘 凉,甘温二法。又因水虚痰泛,元海竭而诸气上冲者, 则有金水双收,阴阳并补之治,或大剂滋镇摄,保固
①痰之有无、性状、色泽、痰质稀稠、量之多 少,有无气味。 痰之有无:干咳无痰属燥属火。 气味:痰甜为脾热;痰酸辣为肝气犯肺; 痰咸 为肾虚水泛。 有痰又当详辨如下:
辨痰见图
↗ 稀泡沫 → 风燥伤肺或风寒伤肺
↗ 色白 → 粘泡沫 → 风热伤肺
痰少 ↘ 色黄 → 粘稠 → 热伤肺(虚热或实热 内伤或外感)
分型论治
外感咳嗽 1、 风寒袭肺 症状:咳嗽新起,咳声重浊,痰稀色白,
气急,常伴头痛鼻塞,流清涕,咽痒, 肢体酸楚,恶寒发热,无汗等表证,舌 苔薄白,脉浮或浮紧。 治法:疏风散寒,宣肺止咳。 方药:三拗汤合止嗽散加减。
分型论治
2、 风热犯肺 症状:咳嗽频剧,咳声粗亢,咽喉疼痛,
咳痰不爽,痰粘稠色黄,常伴有发热恶 风,头痛汗出,口渴思饮,鼻流黄涕等 表证,舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。 治法:疏风清热,宣肺化痰。 方药:桑菊饮加减。
分型论治
3、风燥伤肺 症状:干咳喉痒,咳声嘶哑,无痰或痰
少粘稠难出,或痰中带血丝,多伴有鼻 咽干痛。发热。恶风。身痛等表证。舌 尖红,苔薄黄而干,脉浮数或小数 治法:疏风清肺,润燥止咳 方药:桑杏汤加减
分型论治
内伤咳嗽: 1、痰湿蕴肺 症状:咳嗽反复发作,咳声重浊,痰多
易出,痰白粘稠,因痰而嗽,痰出咳平, 胸脘痞闷,呕恶,食少,神疲乏力,大 便时溏,舌苔白腻,脉濡滑。 治法:健脾燥湿,化痰止咳 方药:二陈汤合三子养亲汤加减
类证鉴别
1、内伤咳嗽与痰饮证: 痰湿咳嗽当与饮证之饮犯胸肺及痰证之痰浊壅 肺区别。此三者病机虽相似,但病情则有差别。 饮犯胸肺及痰浊壅肺两证就全身症状而论远较 痰湿咳嗽为重,其病程亦较之为长。饮犯胸肺 者因肺气上逆,咳喘胸满,不能平卧,痰多白 沫;痰浊壅肺可有热痰、湿痰、燥痰之不同, 咳嗽喘满,气促不安。
类证鉴别
2、肺虚咳嗽当与肺痨、肺痿相鉴别:严 格讲肺痨、肺痿均属肺虚咳嗽之中,然 肺痨咳嗽以咳嗽伴有消瘦、咳血、潮热、 盗汗为特征,而肺阴虚咳嗽不一定都是 肺痨;肺痿是因肺脏的慢性虚损所致的 肺叶痿弱不用。临床以咯吐唾沫为主症, 咳嗽并非必见。无论虚寒或虚热肺痿病 情均较重,且病程长。
类证鉴别
肺、肝火犯肺、肺阴亏耗等证候的主症、治法、 主方是什么?如何加减变化?
课后参考学习
1、中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治 疗指南(2009版).中华结核和呼吸杂志.2009:32(6)
2、慢性咳嗽病中医诊疗方案(试行).24个专业105个病 种中医诊疗方案.国家中医药管理局医政司.2011年
发咳嗽。
诊断
1、咳逆有声或伴喉痒咯痰。 2、外感咳嗽多起病急,病程短,常伴恶
寒发热等表证;内伤咳嗽多为久病,常 反复发作,病程较长,常伴有其他脏腑 失调的表现。
听诊可闻及两肺呼吸音增粗,或伴有干 湿啰音。
血常规化验,胸部X线检查等,有助于 诊断。
类证鉴别
外感咳嗽与感冒:外感咳嗽虽有风寒、 风热、风燥之别,但总以咳嗽为主证, 而风寒、风热之感冒则以发热、恶寒、 身痛等表证为主证,咳嗽只是一兼见症 状。
2、“降”:降法指用肃降肺气,降气化痰,降火肃肺、 肃肺祛瘀等方药治疗咳嗽的方法。常用药物一般有苏 子、杏仁、桃仁、旋复花、白前、沉香、半夏、枇杷 叶、瓜蒌、槟榔、莱菔子、葶苈子、青朦石等。
3、“温”:温法指用温肺理气,温肺化痰, 温阳化饮,温中化痰,温肾纳气等方药治疗咳 嗽的方法。常用药物一般有白芥子、干姜、桂 心、薤白、附子等。
分型论治
2、痰热郁肺 症状:咳嗽气息粗促,痰多稠黄,咯吐
不爽,喉中有痰声,或咯痰有腥臭味, 胸胁引痛或身热面赤,口干欲饮,舌质 红,苔薄黄腻,脉滑数。 治法:清热化痰,肃肺止咳 方药:清金化痰汤加减
分型论治
3、肝火犯肺 症状:上气咳逆,阵咳无痰或少痰,咳
引胸胁胀痛,面赤喉干,口干而苦,症 状可随情绪波动而增减,舌边尖红,苔 薄黄少津,脉弦数 治法:清肺泻肝,化痰止咳 方药:泻白散合黛蛤散加味
1、肺脏虚弱 因肺脏自病者多由肺原发疾病迁延不愈,肺脏虚弱, 阴伤气耗,肺的主气功能失常,宣肃无权,气逆为咳。
2、痰湿蕴肺 饮食伤脾,运化不健,痰浊内生,上干于肺致咳; 3、肝火犯肺 肝郁气滞,郁而化火,熏灼肺脏,炼液为痰,痰火犯
肺,引起咳嗽; 4、肾脏亏虚 肾气衰弱,气失摄纳,气化无权,水渍泛溢于肺,而
先天一炁元精。至于饮邪致嗽,另有专门、兼参可也。
病因病机
外感:六淫之邪,从口鼻或皮毛而入, 肺卫受侵,肺气壅遏不宣,清肃失常, 痰液滋生,阻塞气道,引起咳嗽。刘完 素《素问病机气宜保命集•咳嗽论》云 “寒暑燥湿气火六气,皆令人咳嗽”
病因病机
内伤:总由脏腑功能失调,内邪干肺所致,可分 肺脏自病或他脏 病及于肺。《素问·咳论》“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”
6、“敛”:敛法是用敛肺补气,敛肺化痰等 方药治疗咳嗽的方法。常用药物一般有五味子、 乌梅、马兜铃、柯子、白果、白芨等。
思考题
1、咳嗽的基本病因、病机是什么?为什么内伤 咳嗽的主要病理因素为“痰”与“火”?
2、如何辨别外感咳嗽与内伤咳嗽? 3、咳嗽治疗原则是什么?为何故治疗咳嗽不能
单纯地“见咳止咳”? 4、风寒、风热、风燥咳嗽,痰湿蕴肺、痰热郁

↘ 粘块 → 老痰热甚或津亏(内伤多)
↗ 水泡 → 痰湿阻肺
↗ 色白 → 清稀 → 寒痰水饮阻肺
痰多
↘ 粘稠 → 寒湿有化热之势

↗ 稀 → 湿热或风热
色黄 → 粘稠 → 热伤肺(虚热或实热)
↘ 脓样 → 火热伤肺(实热)
辨证要点
②辨咳嗽声音: 咳声重浊---多属风寒或夹湿; 咳声粗亢---多属风热; 咳声嘶哑---多属燥热; 咳声如串、阵作---多属肝胆火旺; 咳声低弱无力,时作时止,断续而咳---
咳嗽
病名
咳嗽是指肺失宣降,肺气上逆,发 出咳声,或咳吐痰液的一种肺系病症。 为肺系疾病的主要症候之一。就症状而
论,有声无痰为咳,有痰无声为嗽。
临床上往往痰声并见,难以截然分开, 故以咳嗽并称。
沿革
«内经»对咳嗽的成因、症状及证候分类、病理转归及 治疗等进行了较为详细的论述 。咳嗽之名始见于《素 问•阴阳应象大论》:“秋伤于湿,冬生咳嗽”。《素 问·咳论》提出了“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”的 观点。
内伤,肺阴不足或肺气虚弱。
辨证要点
③辨咳嗽发作时间: 咳嗽新发,日夜不休---为外感; 久咳绵绵不止---为内伤; 冬重夏轻,遇风寒加重---为寒或阳虚; 夏秋加剧---多为暑热秋燥。 平旦咳多---内有痰饮。 上午咳重---多胃中有火。 午后咳重---为阴虚。
辨证要点
④ 辨咳嗽兼夹症: 咳而喉痒---多兼风邪; 咳而多尿---见于肾气不固; 咳兼骨蒸潮热颧红---为阴虚火旺。 咳而疲极---兼气虚。 咳声频连---多为燥热或肝火。
3、与喘证鉴别
喘证也可以兼有咳嗽症状,但是主要以呼吸困难,甚 则张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧为特征。咳嗽日久 不愈,可转变为喘证。
4、与肺胀鉴别
肺胀是多种慢性肺系疾病反复迁延而致,除咳嗽症状 外,并有胸部膨满,喘咳上气,烦躁心慌,甚则肢体 浮肿,面色晦暗等,病机为肺脾肾功能失调,痰浊、 水饮与瘀血互结,病情缠绵,经久难愈。
4、“清”:清法指用清肺化痰,清肺泻火, 清暑益肺等方药治疗咳嗽的方法。常用药物一 般有桑皮、栀子、生石膏、寒水石、黄芩、知 母、青黛、滑石、板蓝根、大青叶、鱼腥草、 锦灯笼等。
5、“润”:润法是运用生津润肺、滋阴润肺, 润燥化痰等方药治疗咳嗽的方法。常用药物一 般有麦冬、沙参、阿胶、天冬、梨及梨皮,生 地、元参、杏仁泥、柿霜等。
分型论治
4、肺阴亏耗 症状:久咳干咳,咳声短促,痰少粘白
或痰中夹血,或声音逐渐嘶哑,口干咽 燥,午后潮热,颧红盗汗,手足心热, 心烦失眠,神疲消瘦,舌质红,少苔, 脉数或细数。 治法:滋阴润肺,化痰止咳 方药:沙参麦冬汤加减
治咳六法—宣降温清润敛
1、“宣”:宣法指用宣散发表,宣疏肺气,以及宣郁 理气、宣通壅滞等方药治疗咳嗽的方法。常用药物一 般有麻黄、桂枝、杏仁、荆芥、苏叶、防风、桔梗、 牛蒡子、射干、马勃等。
辩证要点
1、辨内伤外感: 外感咳嗽多起病急,病程短,咳嗽之
外兼有表证,属实证,治宜疏邪,宜通 肺气,忌收敛。
内伤咳嗽多起病慢,病程长,除咳嗽 外兼脏腑内伤之证,属虚实夹杂或虚证, 治宜按标本虚实调理脏腑、健脾、清肝、 补肾,忌过辛散。
辩证要点
2、辨寒热虚实: 外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主---多属实。 内伤咳嗽痰湿痰热、肝火---多属实或虚实并见。 从痰及咳而辨从四个方面进行。
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