类风湿关节炎-附病例
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实验室检查：血Rt、尿Rt、肝肾功正常；ESR 97mm ／h；CRP 13.8 mg／dl；RF 265.1U/ml。
1．诊断及诊断依据 2．进一步检查
3．治疗原则
1.初步诊断：类风湿关节炎 诊断依据： (1) 中老年女性，慢性病程，隐匿起病。 (2）患者多关节对称性、持续性肿胀、疼痛4个月， 主要累及手足小关节。 （3）既往无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼 干。 （4）查体多关节肿胀、压痛，主要累及手足小关 节。 （5）辅助检查RF明显升高，ESR、CRP明显升高。
（二）类风湿血管炎：主要累及中小动（静） 脉。管壁有淋巴细胞浸润纤维素沉着，内膜 增生而导致血管腔狭窄堵塞
. 雷诺现象. . 指端皮疹. . 下肢溃病
甲床下点状出血 巩膜炎
风湿小体侵蚀，致巩膜变薄，最终穿孔
临床表现
二、关节外表现
（三）肺受累
肺间质纤维化，最常见 胸膜炎 肺渐进性坏死性结节 类风湿尘肺：患有RA的煤矿工人出现的肺
2．进一步检查 ①抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体。 ②关节X线检查。 ③关节液检查
3．治疗原则： 1）一般治疗 关节肿痛明显时应注意休
息与制动，缓解期应注意功能锻炼。 2）药物治疗 ①非甾体抗炎药 ②缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂
学习要求
了解类风湿关节炎的病因及发病机制， 病理和有关检查。
熟悉类风湿关节炎的临床表现和诊断 要点。
临床表现
（二）关节痛与压痛：受累关节及其周围组织 的炎症和关节错位引起疼痛。
部位— 常见部位为腕， 掌指 、近端指间关节.其 次为为膝、踝 、肘等关节 性质— 钝痛，持续性。 远端指间关节很少受累 疼痛的关节常伴有压痛
临床表现
（三）关节肿：由关节腔积液或 关节周围组织炎症及增厚的滑膜 所致。
诊断要点
美国风湿病学会1987年对本病的分类标准如下： （5）有皮下结节。 （6）手X线摄片改变（至少有骨质疏松和关节
间隙的狭窄） （7）类风湿因子阳性（滴度>1：20） 符合其中4项或4项以上者可诊断为RA。
1.病因：
。 （1）感染因子：本病与某些细菌、支原体、
病毒、原虫等感染关系密切。
（2）遗传因素：RA家族聚集趋向及同卵双 胞胎的发病率约为15%。RA与人类白细胞抗 原（HLA）表型相关。
（3）内分泌因素：雌激素促进RA的发生， 而孕激素可能减轻病情或防止发生。另外， 有研究显示类风湿关节炎的下丘脑-垂体肾-上 腺皮质轴的功能低下，应急反应性迟钝。
值。 4类风湿结节活检
Ｘ线表现
早期 见周围软组织肿胀， 骨质疏松，关节间隙因 积液而增宽，关节软骨 下有囊腔形成。 晚期 关节软骨面完全破 坏后，关节呈骨性强直于 畸形位置。
关节X线分期： Ⅰ期 关节端骨质疏松 Ⅱ期 关节间隙变窄 Ⅲ期 关节面出现虫蚀样破坏性改变 Ⅳ期 晚期 出现关节半脱位和强直
临床表现
（一）晨僵：指经过一段时间的静止或休息后，病 人试图在活动某一关节时，感到局部不适，难以 达到平时关节活动范围，病变的关节在清晨时出 现的僵硬感。
见与95%的RA患者
晨僵持续时间较长，常大于60分钟
晨僵持续的时间与关节炎症程度正相关
晨僵是本病活动期指标之一，要考虑患者主 动性。
部阴影。也可见于纺织女工等易出现尘肺 等行业的工人。
临床表现
二.关节外表现
（四）其他：干燥综合症（口干、眼干和肾小 管中毒）。 弗尔他（Felty）综合症：脾大、中性粒 细胞减少，甚至出现血小板减少
实验室及其他检查
1血液检查 有轻中度贫血。 2关节滑液检查 正常的关节腔液不超过3.5ml。 3关节X线检查 手指及腕关节的X线片最有价
（四）血管炎：多见于RF阳性病人。
（五）其他改变：与皮下结节相似的病变可 发生在眼和心肺。
血管炎
临床表现
一、关节表现
典型表现：对称性多关节炎。 侵犯关节：小关节。腕关节、近端指间关节、 掌指关节及跖趾关节最常见，其次为膝、踝、 肘、肩、髋及颞颌关节。远端指间关节、脊 柱、腰骶关节极少受累。
第Ⅰ期：各关节端骨质疏松 第Ⅱ期：近端指间关节、掌指关节间隙变窄，
左食指掌指关节有可疑侵蚀样改变
由于跖趾关节半脱位，导致跖骨头突出。注意有胼胝 形成和锤状指
诊断要点
美国风湿病学会1987年对本病的分类标准如下： （1）晨僵每天持续最少1小时，病程至少6周。 （2）有3个或3个以上的关节肿，至少6周。 （3）腕、掌指、近端指关节肿，至少6周。 （4）对称性关节肿，至少6周。
查体：一般状况可，颜面、颈背、四肢远端见多发 大小不等片状色素脱失斑。心、肺及腹部未见异常。 双腕关节肿(+)，压痛(++)，背伸受限；右手PIP(4、 5)、左手PIP(3)关节肿(+)，压痛(+)；右手MCP(1、 2)关节压痛(+)；右膝关节肿(++)，压痛(++)，伸 屈受限；右踝关节肿(++)，压痛(++)；右足MTP关 节(++)，压痛(++)。
第四节 类风湿关节炎
一.病例 二.学习要求 三.定义 四.流行病学特点 五.病因及发病机制 六.临床表现 七.实验室检查及其他检查 八.诊断要点
病例：患者，女性，55岁，因多关节肿痛4月 余来诊。4个月前出现右手近端指间关节 (PIP)(4、5)、掌指关节(MCP)(1、2)肿痛，晨 僵10分钟。此后右膝关节肿痛，逐渐加重，伸 屈明显受限，局部皮温增高，抗感染治疗无效。 2个月前双腕、右踝及右足跖趾关节(MTP)肿痛， 伴双肩、左足MTP、左手PIP(3)及颈部疼痛。 无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。既 往患“白癜风”6年。
2.发病机制
某种抗原 吞噬 消化
巨噬细胞
IL-1 TNF
递呈 T细胞 激活
类风湿因子
IL-2 r-干扰素
IL－1 促进花生四烯酸代谢、激活胶原酶 和破骨细胞 TNF 直接参与炎症过程 r－干扰素和IL－2 促进巨噬细胞的增殖 IL－2 促进淋巴细胞的增殖
病理
滑膜炎是RA 的基本病理改变， 类风湿结节和类风湿血管炎是 的重要病变。
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis， RA）定义：
是一种以累及周围关节为主的多系统性、 炎症性的自身免疫性疾病。临床上以慢性、 对称性、周围性多关节炎性病变为主要特 征。可表现为受累关节疼痛、肿胀以及功 能下降。
类风湿关节炎（RA）
RA流行病学特点： 本病几乎见于所有种族和民族。 我国的患病率为0.32%~0.36%，欧美 国家低。 任何年龄都有，尤以中年人多见女性较 男性多。
临床表现
（五）功能障碍：
关节肿痛及结构破坏 均可导致关节功能障 碍
临床表现
二、关节外表现
（一）类风湿结节
. 最常见易受摩擦的部分， 如肘鹰嘴突附近 . 直径大小不等.数毫米到 数厘 . 质地较硬.无压痛 . 类风湿结节的存在.提示本病的活动。
类风湿结节
类风湿结节
临床表现
二、关节外表现
（一）关节病变
1、滑膜炎：
a. 渗 出 ； b. 炎 性 细 胞 浸 润 ； c. 肉 芽 形 成；d.滑膜增殖。
2 、 关 节 软 骨 面 的 改变：
血管翳样肉芽组织。
3 、 软 骨 下 骨 质 破 坏
（二）肌腱韧带和滑囊病变：和关节滑膜炎 类似，晚期引起肌腱粘连和断裂。
（三）皮下结节：约20%病人可发生。
近端指间关节梭形肿胀 尺骨茎突肿胀 腕关节肿胀，可以是最早出现的体征 肿胀的关节多呈对称性
临床表现
（四）关节畸形：由关节的 半脱位及关节周围的肌腱、 韧带受损所致。
.尺侧偏斜 .天鹅颈样畸形 .屈曲畸形（纽扣样畸形） .拇指（拇趾）“翘指（趾）畸形” .梭形肿大、”鹅颈样”畸形
1．诊断及诊断依据 2．进一步检查
3．治疗原则
1.初步诊断：类风湿关节炎 诊断依据： (1) 中老年女性，慢性病程，隐匿起病。 (2）患者多关节对称性、持续性肿胀、疼痛4个月， 主要累及手足小关节。 （3）既往无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼 干。 （4）查体多关节肿胀、压痛，主要累及手足小关 节。 （5）辅助检查RF明显升高，ESR、CRP明显升高。
（二）类风湿血管炎：主要累及中小动（静） 脉。管壁有淋巴细胞浸润纤维素沉着，内膜 增生而导致血管腔狭窄堵塞
. 雷诺现象. . 指端皮疹. . 下肢溃病
甲床下点状出血 巩膜炎
风湿小体侵蚀，致巩膜变薄，最终穿孔
临床表现
二、关节外表现
（三）肺受累
肺间质纤维化，最常见 胸膜炎 肺渐进性坏死性结节 类风湿尘肺：患有RA的煤矿工人出现的肺
2．进一步检查 ①抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体。 ②关节X线检查。 ③关节液检查
3．治疗原则： 1）一般治疗 关节肿痛明显时应注意休
息与制动，缓解期应注意功能锻炼。 2）药物治疗 ①非甾体抗炎药 ②缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂
学习要求
了解类风湿关节炎的病因及发病机制， 病理和有关检查。
熟悉类风湿关节炎的临床表现和诊断 要点。
临床表现
（二）关节痛与压痛：受累关节及其周围组织 的炎症和关节错位引起疼痛。
部位— 常见部位为腕， 掌指 、近端指间关节.其 次为为膝、踝 、肘等关节 性质— 钝痛，持续性。 远端指间关节很少受累 疼痛的关节常伴有压痛
临床表现
（三）关节肿：由关节腔积液或 关节周围组织炎症及增厚的滑膜 所致。
诊断要点
美国风湿病学会1987年对本病的分类标准如下： （5）有皮下结节。 （6）手X线摄片改变（至少有骨质疏松和关节
间隙的狭窄） （7）类风湿因子阳性（滴度>1：20） 符合其中4项或4项以上者可诊断为RA。
1.病因：
。 （1）感染因子：本病与某些细菌、支原体、
病毒、原虫等感染关系密切。
（2）遗传因素：RA家族聚集趋向及同卵双 胞胎的发病率约为15%。RA与人类白细胞抗 原（HLA）表型相关。
（3）内分泌因素：雌激素促进RA的发生， 而孕激素可能减轻病情或防止发生。另外， 有研究显示类风湿关节炎的下丘脑-垂体肾-上 腺皮质轴的功能低下，应急反应性迟钝。
值。 4类风湿结节活检
Ｘ线表现
早期 见周围软组织肿胀， 骨质疏松，关节间隙因 积液而增宽，关节软骨 下有囊腔形成。 晚期 关节软骨面完全破 坏后，关节呈骨性强直于 畸形位置。
关节X线分期： Ⅰ期 关节端骨质疏松 Ⅱ期 关节间隙变窄 Ⅲ期 关节面出现虫蚀样破坏性改变 Ⅳ期 晚期 出现关节半脱位和强直
临床表现
（一）晨僵：指经过一段时间的静止或休息后，病 人试图在活动某一关节时，感到局部不适，难以 达到平时关节活动范围，病变的关节在清晨时出 现的僵硬感。
见与95%的RA患者
晨僵持续时间较长，常大于60分钟
晨僵持续的时间与关节炎症程度正相关
晨僵是本病活动期指标之一，要考虑患者主 动性。
部阴影。也可见于纺织女工等易出现尘肺 等行业的工人。
临床表现
二.关节外表现
（四）其他：干燥综合症（口干、眼干和肾小 管中毒）。 弗尔他（Felty）综合症：脾大、中性粒 细胞减少，甚至出现血小板减少
实验室及其他检查
1血液检查 有轻中度贫血。 2关节滑液检查 正常的关节腔液不超过3.5ml。 3关节X线检查 手指及腕关节的X线片最有价
（四）血管炎：多见于RF阳性病人。
（五）其他改变：与皮下结节相似的病变可 发生在眼和心肺。
血管炎
临床表现
一、关节表现
典型表现：对称性多关节炎。 侵犯关节：小关节。腕关节、近端指间关节、 掌指关节及跖趾关节最常见，其次为膝、踝、 肘、肩、髋及颞颌关节。远端指间关节、脊 柱、腰骶关节极少受累。
第Ⅰ期：各关节端骨质疏松 第Ⅱ期：近端指间关节、掌指关节间隙变窄，
左食指掌指关节有可疑侵蚀样改变
由于跖趾关节半脱位，导致跖骨头突出。注意有胼胝 形成和锤状指
诊断要点
美国风湿病学会1987年对本病的分类标准如下： （1）晨僵每天持续最少1小时，病程至少6周。 （2）有3个或3个以上的关节肿，至少6周。 （3）腕、掌指、近端指关节肿，至少6周。 （4）对称性关节肿，至少6周。
查体：一般状况可，颜面、颈背、四肢远端见多发 大小不等片状色素脱失斑。心、肺及腹部未见异常。 双腕关节肿(+)，压痛(++)，背伸受限；右手PIP(4、 5)、左手PIP(3)关节肿(+)，压痛(+)；右手MCP(1、 2)关节压痛(+)；右膝关节肿(++)，压痛(++)，伸 屈受限；右踝关节肿(++)，压痛(++)；右足MTP关 节(++)，压痛(++)。
第四节 类风湿关节炎
一.病例 二.学习要求 三.定义 四.流行病学特点 五.病因及发病机制 六.临床表现 七.实验室检查及其他检查 八.诊断要点
病例：患者，女性，55岁，因多关节肿痛4月 余来诊。4个月前出现右手近端指间关节 (PIP)(4、5)、掌指关节(MCP)(1、2)肿痛，晨 僵10分钟。此后右膝关节肿痛，逐渐加重，伸 屈明显受限，局部皮温增高，抗感染治疗无效。 2个月前双腕、右踝及右足跖趾关节(MTP)肿痛， 伴双肩、左足MTP、左手PIP(3)及颈部疼痛。 无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。既 往患“白癜风”6年。
2.发病机制
某种抗原 吞噬 消化
巨噬细胞
IL-1 TNF
递呈 T细胞 激活
类风湿因子
IL-2 r-干扰素
IL－1 促进花生四烯酸代谢、激活胶原酶 和破骨细胞 TNF 直接参与炎症过程 r－干扰素和IL－2 促进巨噬细胞的增殖 IL－2 促进淋巴细胞的增殖
病理
滑膜炎是RA 的基本病理改变， 类风湿结节和类风湿血管炎是 的重要病变。
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis， RA）定义：
是一种以累及周围关节为主的多系统性、 炎症性的自身免疫性疾病。临床上以慢性、 对称性、周围性多关节炎性病变为主要特 征。可表现为受累关节疼痛、肿胀以及功 能下降。
类风湿关节炎（RA）
RA流行病学特点： 本病几乎见于所有种族和民族。 我国的患病率为0.32%~0.36%，欧美 国家低。 任何年龄都有，尤以中年人多见女性较 男性多。
临床表现
（五）功能障碍：
关节肿痛及结构破坏 均可导致关节功能障 碍
临床表现
二、关节外表现
（一）类风湿结节
. 最常见易受摩擦的部分， 如肘鹰嘴突附近 . 直径大小不等.数毫米到 数厘 . 质地较硬.无压痛 . 类风湿结节的存在.提示本病的活动。
类风湿结节
类风湿结节
临床表现
二、关节外表现
（一）关节病变
1、滑膜炎：
a. 渗 出 ； b. 炎 性 细 胞 浸 润 ； c. 肉 芽 形 成；d.滑膜增殖。
2 、 关 节 软 骨 面 的 改变：
血管翳样肉芽组织。
3 、 软 骨 下 骨 质 破 坏
（二）肌腱韧带和滑囊病变：和关节滑膜炎 类似，晚期引起肌腱粘连和断裂。
（三）皮下结节：约20%病人可发生。
近端指间关节梭形肿胀 尺骨茎突肿胀 腕关节肿胀，可以是最早出现的体征 肿胀的关节多呈对称性
临床表现
（四）关节畸形：由关节的 半脱位及关节周围的肌腱、 韧带受损所致。
.尺侧偏斜 .天鹅颈样畸形 .屈曲畸形（纽扣样畸形） .拇指（拇趾）“翘指（趾）畸形” .梭形肿大、”鹅颈样”畸形