中医阑尾炎的辨证论治

中医阑尾炎的辨证论治
大黄牡丹汤乃历代医家应用证实有效之良药，本文旨在描述大黄牡丹
汤的源流发展及新的临床应用、用药注意事项，以方便医师及药师用药，保证用药安全。

一、名称：大黄牡丹汤。

方剂组成：大黄四两[12g] 牡丹一两[9g] 桃仁五十个[12g]瓜子半升[30g] 芒硝三合[9g]
二、源流发展：
大黄牡丹汤又名大黄牡丹皮汤，《金匮要略》卷中方。

大黄4两，牡丹皮1两，桃仁50个，瓜子0.5升，芒硝3合。

源流发展本方为汉代张仲景所拟，见于《金匮要略》(公元219年)，用以治疗肠痈(阑尾、盲肠及共周围的炎症)。

祖国医学在一千七百多年前就总结出对阑尾炎的药物疗法，的确是医学史上的创举。

此方经历代医家应用，证实是有效的，今天，我国各地在中西医结合治疗阑尾炎中所用的方药，大多脱胎于大黄牡丹汤，在本方的临床应用上，积累了大量新的经验。

性能功用：大黄牡丹汤味苦性寒，属清热通里泻下剂，有消肿排脓、清热破瘀的功用。

有不少人认为本方只适用于肠痈初起、未起脓者，而对本方的消肿散结排脓之功未予肯定。

《金匮要略、》在提到肠痈的治疗时也说：“其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血，脉洪数者，脓已成，不可下也。

大黄牡丹汤主之。

”因本方是泻下剂，故其意思也就是说，脓已成就不太适宜。

但实践证明，不论未成脓或已成脓，甚至脓肿,肠痈溃烂穿孔引起阳明腑实证在适当加减化裁运用下，对不少病例仍能取得一定疗效。

故消肿排脓之力也是本方的重要功用之一。

这点对于启发我们临床上广泛地应用本方治疗各类型和各期的阑尾炎有很大的指导意义。

三、方义分析：
本方是针对肠痈形成的病因病理而设，中医认为“肠.痈”的病因病理属于.“湿热郁积”、“气血疲滞”，故治疗原则宜“下”宜。

“清”;本方具此性能，药味虽不多，但用药甚精确的当。

其中大黄味
苦性寒，清热力猛，泻下功大，泻火凉血而清血分之热，逐疲攻积而治肠中之气血痪滞，泻肠中内困之湿毒能使里热由“下”而除，使炎症获得痊愈，为本方主药。

配伍能软坚泻下的芒硝，更能荡涤肠中湿热痪结之毒。

桃仁破血，冬瓜仁祛湿，同为仁类之辈含汕质而能润肠，亦能加强大黄芒硝泻下之功。

牡丹皮凉血清热，冬瓜子清热燥湿辅助大黄清肠中之热。

桃仁破疾行滞，丹皮活血行瘀，冬瓜仁排脓散结，三药佐大黄以逐瘀攻积，使肠中之瘀血滞气脓肿包块得以消散。

简述之：
大黄+芒硝+桃仁十冬瓜仁----------泻下通便
大黄+芒硝+丹皮+冬瓜仁-----------清热解毒
大黄+桃仁+丹皮------------------活血逐瘀
大黄+冬瓜仁---------------------排脓散结
由此可见，大黄在方中占有最重要地位，从其所发挥的治疗作用来看，大黄治阑尾炎确是一味面面俱到的不可缺少之药。

四、解毒、散瘀、通里
1.清热解毒：本方有较强抗菌作用，尤以大黄(含大黄酸，大黄素和芦荟大黄素)及牡丹皮(含牡丹皮酮，苯甲酸)等对多种球菌杆菌均有杀菌和抑菌作用。

2.行气散瘀：有行气镇痛、散瘀解痉和消炎作用，阻断病灶对大脑皮层的刺激，使症状减轻。

3.通里攻下：增强阑尾蠕动和增大阑尾容积，改善阑尾壁血液循环，消除肠道的运动障碍，有利于解除阑尾腔梗阻，排出腔内炎性渗液，从而使局部炎症吸收。

动物实验证实，大黄牡丹汤中各药，在经肠给药时，五味药物都能引起阑尾蠕动轻度增强，其中以芒硝的作用出现得较强较快，冬瓜仁的作用最弱。

还证实大黄和桃仁可使阑尾容积增大，丹皮使阑尾容积先缩小后增大，芒硝和冬瓜仁则无明显影响(详见西安医学院科学研究技术革新辑要，第一集，185页，1959)。

五、临床应用：
本方以泻疲热、消痈肿为主，但清热解毒之力不足，治疗肠痈时
应按其辨证类型和病理变化，酌加银花、公英、白花蛇舌草、川株子、红藤等效果更好。

临床常用治未成脓的肠痈(相当于急性单纯性阑尾炎、慢性瘀滞型阑尾炎)效果最好。

右下腹痛拒按，肌紧，压痛反跳痛、发热、恶寒，脉弦数或滑数或无发热，脉迟紧，小便无特殊变化(主要提示与尿道结石绞痛鉴别)，为大黄牡丹汤的适应症。

但根据临床实践，除治疗有上述症状的急性单纯性阑尾炎外，对阑尾脓肿、急性胆囊炎等，亦收到一定疗效。

1.治慢性闲尾炎。

本症表现为发作性右下腹隐痛，伴有食欲不振、腹胀、便秘或大便次数增多等胃肠功能障碍，阑尾点有固定压痛，脉弦紧，舌苔白、厚，中医辨证属湿郁气滞.血瘀。

可用大黄牡丹汤加苡米、木香、白芍、甘草，如脉数再加蛇舌草;大便次数多，则去芒硝，大黄改同煎而不后下。

2.治急性阑尾炎(缩脚肠痈)。

腹痛从上腹或脐周开始，逐渐转为右下腹持续性疼痛，腹痛拒按，有反跳痛，轻度发热、恶心呕吐、食欲不振、小便短赤、大便秘结或塘泄。

苔多薄腻或微黄，脉多滑数。

中医辨证属湿热郁结大肠，气滞血瘀(瘀滞型)，宜用大黄牡丹汤加减，热毒炽盛加公英、苗米、黄芬、蛇舌草等。

3.治阑尾周围脓肿(肠痈成脓期)。

除具急性阑尾炎征象外，右下腹痛剧烈，拘急拒按，触及包块.，高热口渴，便秘尿赤，舌红苔黄或白，脉洪数或滑数、白细胞增高。

湿热之毒甚盛，使气血瘀滞不通，肉腐成脓，脓液浸淫而成肿块。

常用大黄牡丹汤加公英、银花、白芍、苡米等治之。

4.治阑尾穿孔合并腹膜炎(肠痈成脓已溃出现阳明腑实证)。

此类病人有肠痈初起的典型病史，紧接着有痞满燥实之阳明腑实证。

高热，口渴喜饮，面红且赤，全腹压痛及反跳痛，以右下腹明显，.腹壁拘急拒按，恶心呕吐，不欲饮食，尿赤便秘，舌红苔黄或老黄而干，脉弦滑而数。

此时治则和次序应优先解决阳明腑实证问题，急则治其标，投以大承气汤加减。

好转后就要治病求本，用大黄牡丹汤，才能最后解决问题。

故本方对肠痈成脓已溃穿孔者也可慎重酌情运用。

5.治急性胆囊炎。

右胁持续胀痛，伴有右肩放射痛，口苦咽干，
恶心，不思饮食，发热畏寒，或寒热往来，目黄或轻度黄染，尿黄短赤，便结。

舌红苔黄腻或厚腻，脉滑数。

属肝胆湿热，用大黄牡丹汤洁热解毒化湿。

此外，根据文献报导，本方还可用于腹部手术后引起粘连性肠梗阻，盆腔残余脓肿，子宫附件炎、盆腔炎，前列腺良性肥大，胸胁跌仆受伤积瘀等，也可收到一定的效果。

总之，凡有湿热郁结气血瘀滞者均可考虑加减应用。

【组成】生大黄12克（必须后下），芒硝9克（冲服），桃仁6克，冬瓜仁24克，粉丹皮12克。

【用法】上药（除芒硝外）加水6升，煎至1升，去渣后再加入芒硝，煎沸，一次服完。

【功效】泻热破淤，散结消肿。

【加减】痛甚者加蒲公英或田七末；热甚者加紫花地丁、金银花；出现包块者（阑尾脓肿）加皂角刺；虚者于后期酌加党参或吉林参以扶正。

大黄牡丹汤乃历代医家应用证实有效之良药本文旨在描述大黄牡丹汤的源流发展及新的临床应用用药注意事项以方便医师及药师用药保证用药安全一名称大黄牡丹汤方剂组成大黄四两牡丹一两桃仁五十个瓜子半升芒硝三合二源流发展大黄牡丹汤又名大黄牡丹皮汤金匮要略卷中方大黄两牡丹皮两桃仁个瓜子升芒硝合源流发展本方为汉代张仲景所拟见于金匮要略公元年用以治疗肠痈阑尾盲肠及共周围的炎症祖国医学在一千七百多年前就总结出对阑尾炎的药物疗法的确是医学史上的创举此方经历代医家应用证实是有效的今天我国各地在中西医结合治疗阑尾炎中所用的方药大多脱胎于大黄牡丹汤在本方的临床应用上积累了大量新的经验性能功用大黄牡丹汤味苦性寒属清热通里泻下剂有消肿排脓清热破瘀的功用有不少人认为本方只适用于肠痈初起未起脓者而对本方的消肿散结排脓之功未予肯定金匮要略在提到肠痈的治疗时也说其脉迟紧者脓未成可下之当有血脉洪数者脓已成不可下
也大黄牡丹汤主之因本方是泻下剂故其意思也就是说脓已成就不太适宜但实践证明不论未成脓或已成脓甚至脓肿肠痈溃烂穿孔引起阳明腑实证在适当加减化裁运用下对不少病例仍能取得一定疗效故消肿排脓之力也是本方的重要功用之一这点对于启发我们临床上广泛地应用本方治疗各类型和各期的阑尾炎有很大的指导意义三方义分析本方是针对肠痈形成的病因病理而设中医认为肠痈的病因病理属于湿热郁积气血疲滞故治疗原则宜下宜清本方具此性能药味虽不多但用药甚精确的当其中大黄味苦性寒清热力猛泻下功大泻火凉血而清血分之热逐疲攻积而治肠中之气血痪滞泻肠中内困之湿毒能使里热由下而除使炎症获得痊愈为本方主药配伍能软坚泻下的芒硝更能荡涤肠中湿热痪结之毒桃仁破血冬瓜仁祛湿同为仁类之辈含汕质而能润肠亦能加强大黄芒硝泻下之功牡丹皮凉血清热冬瓜子清热燥湿辅助大黄清肠中之热桃仁破疾行滞丹皮活血行瘀冬瓜仁排脓散结三药佐大黄以逐瘀攻积使肠中之瘀血滞气脓肿包块得以消散简述之大黄芒硝桃仁十冬瓜仁泻下通便大黄芒硝丹皮冬瓜仁清热解毒大黄桃仁丹皮活血逐瘀大黄冬瓜仁排脓散结由此可见大黄在方中占有最重要地位从其所发挥的治疗作用来看大黄治阑尾炎确是一味面面俱到的不可缺少之药四解毒散瘀通里清热解毒本方有较强抗菌作用尤以大黄含大黄酸大黄素和芦荟大黄素及牡丹皮含牡丹皮酮苯甲酸等对多种球菌杆菌均有杀菌和抑菌作用行气散瘀有行气镇痛散瘀解痉和消炎作用阻断病灶对大脑皮层的刺激使症状减轻通里攻下增强阑尾蠕动和增大阑尾容积改善阑尾壁血液循环消除肠道的运动障碍有利于解除阑尾腔梗阻排出腔内炎性渗液从而使局部炎症吸收动物实验证实大黄牡丹汤中各药在经肠给药时五味药物都能引起阑尾蠕动轻度增强其中以芒硝的作用出现得较强较快冬瓜仁的作用最弱还证实大黄和桃仁可使阑尾容积增大丹皮使阑尾容积先缩小后增大芒硝和冬瓜仁则无明显影响详见西安医学院科学研究技术革新辑要第一集页五临床应用本方以泻疲热消痈肿为主但清热解毒之力不足治疗肠痈时应按其辨证类型和病理变化酌加银花公英白花蛇舌草川株子红藤等效果更好临床常用治未成脓的肠痈相当于急性单纯性阑尾炎慢性瘀滞型阑尾炎效果最好右下腹痛拒按肌紧压痛反跳痛发热恶寒脉弦
数或滑数或无发热脉迟紧小便无特殊变化主要提示与尿道结石绞痛鉴别为大黄牡丹汤的适应症但根据临床实践除治疗有上述症状的急性单纯性阑尾炎外对阑尾脓肿急性胆囊炎等亦收到一定疗效治慢性闲尾炎本症表现为发作性右下腹隐痛伴有食欲不振腹胀便秘或大便次数增多等胃肠功能障碍阑尾点有固定压痛脉弦紧舌苔白厚中医辨证属湿郁气滞血瘀可用大黄牡丹汤加苡米木香白芍甘草如脉数再加蛇舌草大便次数多则去芒硝大黄改同煎而不后下治急性阑尾炎缩脚肠痈腹痛从上腹或脐周开始逐渐转为右下腹持续性疼痛腹痛拒按有反跳痛轻度发热恶心呕吐食欲不振小便短赤大便秘结或塘泄苔多薄腻或微黄脉多滑数中医辨证属湿热郁结大肠气滞血瘀瘀滞型宜用大黄牡丹汤加减热毒炽盛加公英苗米黄芬蛇舌草等治阑尾周围脓肿肠痈成脓期除具急性阑尾炎征象外右下腹痛剧烈拘急拒按触及包块高热口渴便秘尿赤舌红苔黄或白脉洪数或滑数白细胞增高湿热之毒甚盛使气血瘀滞不通肉腐成脓脓液浸淫而成肿块常用大黄牡丹汤加公英银花白芍苡米等治之治阑尾穿孔合并腹膜炎肠痈成脓已溃出现阳明腑实证此类病人有肠痈初起的典型病史紧接着有痞满燥实之阳明腑实证高热口渴喜饮面红且赤全腹压痛及反跳痛以右下腹明显腹壁拘急拒按恶心呕吐不欲饮食尿赤便秘舌红苔黄或老黄而干脉弦滑而数此时治则和次序应优先解决阳明腑实证问题急则治其标投以大承气汤加减好转后就要治病求本用大黄牡丹汤才能最后解决问题故本方对肠痈成脓已溃穿孔者也可慎重酌情运用治急性胆囊炎右胁持续胀痛伴有右肩放射痛口苦咽干恶心不思饮食发热畏寒或寒热往来目黄或轻度黄染尿黄短赤便结舌红苔黄腻或厚腻脉滑数属肝胆湿热用大黄牡丹汤洁热解毒化湿此外根据文献报导本方还可用于腹部手术后引起粘连性肠梗阻盆腔残余脓肿子宫附件炎盆腔炎前列腺良性肥大胸胁跌仆受伤积瘀等也可收到一定的效果总之凡有湿热郁结气血瘀滞者均可考虑加减应用组成生大黄克必须后下芒硝克冲服桃仁克冬瓜仁克粉丹皮克用法上药除芒硝外加水升煎至升去渣后再加入芒硝煎沸一次服完功效泻热破淤散结消肿加减痛甚者加蒲公英或田七末热甚者加紫花地丁金银花出现包块者阑尾脓肿加皂角刺虚者于后期酌加党参或吉林参以扶正。