颅脑损伤康复 PPT课件

概述
颅脑损伤(traumatic brain injury，TBI)是由
于创伤所致的脑部损伤，可导致意识丧失、 记忆缺失及神经功能障碍，是青年人因创 伤致死的重要原因之一。
概述
在战时多为火器伤、利器伤、爆炸伤、工
事或建筑物倒塌的撞、压伤等。
和平时期主要是交通事故、工伤、运动损
伤、跌倒、利器伤等。车祸是美国最常见 的颅脑损伤原因，占49％。
(2)头皮裂伤：头皮裂伤可由锐器或钝器伤
所致。由于头皮血管丰富，出血较多，可 引起失血性休克。
头皮裂伤的处理主要是压迫止血、清创缝 合，处理时注意检查有无脑损伤。
(3)头皮撕脱伤： 头皮撕脱伤多因发辫受机
械力牵扯，使大片头皮自帽状腱膜下层或 连同颅骨骨膜被撕脱所致。可导致失血性 或疼痛性休克。
(三)昏迷病人的护理与治疗
昏迷病人的护理与治疗主要是保持内外环境 的稳定、防治各种并发症及综合促醒治疗。 ①要保证呼吸道的通畅并积极防治呼吸道 感染。 ②保证营养支持，提高机体的免疫力及修 复能力。 ③促苏醒治疗的关键在于早期的防治脑水 肿和及时解除颅内压增高，可使用神经营 养药物、康复治疗及高压氧等治疗。 ④注意防治压疮，坚持定期翻身拍背。 ⑤严格无菌导尿，防治尿路感染。
础上，根据损伤程度及性质进行处理。早 期治疗的重点是及时处理继发性脑损伤， 着重于脑疝的预防和早期发现，特别是颅 内血肿的发现和处理。
对原发性脑损伤的处理主要是对已发生的 昏迷、高热等的护理和对症治疗，预防并 发症。有手术指征则及时手术，以尽早解
除脑受压。
（一)病情观察
动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑
(3)脑挫裂伤：脑挫裂伤好发于额叶和颞叶， 往往合并硬膜下血肿和外伤性蛛网膜下腔出血。 其继发性改变脑水肿和血肿形成具有更为重要 的临床意义。随着头颅CT的广泛应用，脑挫裂 伤的检出率明显增加。 临床表现主要有意识障碍、与损伤部位相关的 局灶症状和体征、颅内压增高的表现与脑疝等。 CT检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度 及中线结构移位情况，损伤部位表现为低密度
(5)颅内血肿:颅内血肿按血肿来源和部位分
为硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿， 其严重性在于可引起颅内压增高而导致脑 疝。早期及时处理可在很大程度上改善预 后。
1)硬膜外血肿：硬膜外血肿一般位于颅盖部，血 液积于颅骨内板与硬脑膜之间。硬膜外血肿本 身造成的意识障碍为脑疝所致。 若原发脑损伤较轻，而血肿形成又不是太迅速， 在最初的昏迷与脑疝引起的昏迷之间有一段意 识清醒时间，称为中间清醒期。 如果原发损伤较重，或血肿形成较迅速，则见 不到中间清醒期。视血肿大小可有意识障碍、 瞳孔异常、锥体束征及生命体征的改变。 CT检查在颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或 梭形密度增高影，有助于确诊。CT检查可明确 部位、出血量、脑室受压情况及中线移位情况 等。
3．脑损伤：脑损伤按病理机制可分为原发性脑 损伤和继发性脑损伤。 原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的 脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴 索损伤及原发性脑干损伤等。继发性脑损伤指 受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑 水肿和颅内血肿。 继发性脑损伤因产生颅内压增高或脑压迫而造 成危害。 区分原发性和继发性脑损伤有重要临床意义： 前者一般无需开颅手术，其预后主要取决于伤 势轻重；后者往往需及时开颅手术，其预后与
ห้องสมุดไป่ตู้
2)硬膜下血肿：硬膜下血肿的发生率远远高于 硬膜外血肿，约占严重颅脑损伤患者的30％。 根据是否伴有脑挫伤而分为复合性血肿和单纯
性血肿。复合性血肿多由对冲性脑挫裂伤所致， 好发于额极、颞极及其底面。单纯性血肿为脑 表面与静脉窦之间的桥静脉破裂所致，血肿较 广泛覆盖于大脑半球表面。由于合并脑挫伤及 继发的脑水肿存在，硬膜下血肿的病情多较重, 可有意识障碍、颅内压增高的表现及脑挫伤的 表现等。 CT检查在颅骨内板与脑表面之间有高密度或混 合密度的新月形或半月形影，有助于确诊。
概述
引起的功能障碍除运动、言语等方面以外，
主要有记忆、思维等认知功能障碍。
特定功能障碍的类型与损害的严重程度、 损伤的性质及治疗情况有关，但认知功能 障碍在中重度颅脑损伤患者中均可见到。
常见的认知损害包括：注意力及觉醒、记
忆、感觉及知觉、语言及交流、情绪、智 力及行为等方面的功能障碍。
(1)脑震荡：脑震荡表现为受伤时出现短暂
的意识障碍，一般不超过半小时，清醒后 有不同程度的逆行性和顺行性遗忘，伤后 记忆丧失的时间长短是判断损伤程度的最 好标准。神经系统检查无阳性体征，脑脊 液检查无红细胞，CT检查颅内无异常发现。
(2)弥漫性轴索损伤：弥漫性轴索损伤属于
惯性力所致的弥漫性脑损伤，造成脑白质 广泛性轴索损伤。病变可分布于大脑半球、 胼胝体、小脑或脑干。伤后没有颅内占位 或缺血性损害，表现为持续的昏迷。MRI可 发现脑白质、胼胝体、脑干、内囊区或第 三脑室周围多个点状小出血点。
(一)按损伤性质分类
按伤后脑组织是否与外界相通，将颅脑损伤分为 闭合性颅脑损伤和开放性颅脑损伤。
前者为头部接触较钝物体或间接暴力所致，脑膜完整，无脑脊
液漏；
后者多由锐器或火器直接造成，伴有头皮裂伤、颅骨骨折和硬
脑膜破裂，有脑脊液漏。
机制：
①接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击导致局部脑损伤； ②惯性力：由于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑组织在
第一节颅脑损伤的临床诊治
分类诊断 病理及临床表现
影像学特点
治疗原则以及各种并发症的防治
临床诊治侧重于对损伤及疾病本身的诊断与 治疗，尤其是损伤急性期的诊治。
一、分类诊断
按损伤性质：闭合性颅脑损伤和开放性颅脑损伤。
按损伤程度：轻度、中度、重度颅脑损伤。
按损伤部位：头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤。 按病理机制：原发性脑损伤和继发性脑损伤。
治疗方法是在压迫止血、防治休克、清创、 抗感染的前提下行植皮术。
2．颅骨骨折：颅骨骨折指颅骨受暴力作用所 致颅骨结构改变。 按骨折部位分为颅盖与颅底骨折； 按骨折形态分为线形与凹陷性骨折； 按骨折与外界是否相通分为开放性与闭和 性骨折。
(1)颅盖骨折：颅盖部的线形骨折发生率最
高，颅骨x线摄片可确诊。单纯线形骨折本 身不需特殊处理，但要警惕硬脑膜外血肿 的可能。
概述
大多数成年患者在伤后6个月内开始恢复，
然后继续较小进步与逐步适应，一般需2年 左右功能渐稳定。
儿童患者预后通常较好，即使损伤严重也
可在短期内恢复良好，继续进步和好转的 时间也较长。
脑损伤后所致的残疾对伤者本人及其家庭、 经济和社会的影响巨大，越来越成为当今 世界各国的一个严重的社会问题。
时可见血肿周围的低密度水肿区。
4)脑室内出血：外伤性脑室内出血多见于脑
室邻近的脑内出血破入脑室，出血量大者 可形成血肿。病情常较复杂、严重，除原 发性脑损伤、脑水肿及颅内其他血肿的临 床表现外，脑室内血肿可堵塞脑脊液循环 而导致脑积水，引起急性颅内压增高，加 重意识障碍。 CT检查可发现脑室扩大，脑室内有高密度 或中等密度影。
2．中型颅脑损伤 1)意识清楚者留急诊室或住院观察48—72小 时，有意识障碍者须住院。 2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征 变化。 3)颅骨X线检查，必要时行头颅CT检查。 4)对症处理。 5)有病情变化时，复查头颅CT，作好随时 手术的准备工作。
3．重型颅脑损伤 1)须住院或在重症监护病房。 2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征 变化。 3)选用头部CT监测、颅内压监测或脑诱发电 位监测。 4）积极处理高热、躁动、癫痫等，有颅内压 增高表现者，给予脱水等治疗，维持良好的周 围循环和脑灌注压。 5)注重昏迷的护理与治疗，首先保证呼吸道 通畅。 6)有手术指征者尽早手术；已有脑疝时，先 予以20％甘露醇250ml及速尿40mg静脉推注，
3)脑内血肿：脑内血肿可分为浅部血肿和深
部血肿。浅部血肿的出血来自脑挫裂伤灶， 血肿位于伤灶附近或伤灶裂口中；深部血 肿多见于老年人，血肿位于白质深部，脑 的表面可无明显挫伤。
临床表现主要是进行性意识障碍加重及局 灶症状。CT检查在脑挫裂伤灶附近或脑深 部白质内见到圆形或不规则高密度影，同
颅内急速移位而导致的损伤。通常将受力侧的脑损伤称为冲击 伤,其对侧的损伤称为对冲伤。
(二)按损伤程度分类
可分为轻度、中度、重度颅脑损伤颅脑损
伤，依据为格拉斯哥昏迷量表(Glasgow ComaScale，GCS)及昏迷时间(表3—1)。最 高记分15分为正常；最低记分3分。
（三)按损伤部位分类
三临床表现生命体征意识障碍程度可否唤醒神经反射轻度刺激痛觉刺激嗜睡意识模糊昏睡昏迷持续睡眠易唤醒能准确回答保持简单精神活动但定向力障碍有痛苦表情肢体退缩反应强刺激可唤醒回答不准确刺激无任何反应反射消失持续意识丧失不能唤醒无自主运动意识障碍?痛觉试验?神经反射?观察与交谈脑膜刺激征
第三章 颅脑损伤的康复
(2)颅底骨折：颅底骨折按部位可分为颅前骨折、 颅中窝骨折和颅后窝骨折。颅底骨折单纯靠颅
骨平片很难诊断，常需要颅骨CT来帮助诊断。
①颅前窝骨折累及眶顶和筛骨，可有鼻出血、眶周广 泛淤血征(“熊猫眼”征)以及广泛球结膜下淤血斑等 表现。若脑膜、骨膜均破裂，则合并脑脊液鼻漏。② 颅中窝骨折因损伤部位不同可有脑脊液鼻漏、脑脊液 耳漏及合并第Ⅱ至第Ⅷ对颅神经的损伤。若颈内动脉 受损可发生致命性的鼻出血或耳出血。③颅后窝骨折 可出现乳突部、枕下部皮下淤血，有时可合并后组颅 神经损伤(第Ⅸ至Ⅻ对颅神经)。颅底骨折本身无需特 殊治疗，着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、颅 神经损伤等合并症。
区内有散在的点、片状高密度出血灶。
(4)原发性脑干损伤:原发性脑干损伤与继发
性脑干损伤不同的是，其症状和体征在损 伤当时即出现，不伴有颅内压增高的表现， 常与弥漫性脑损伤并存。表现为伤后程度 较深的昏迷，有脑干损伤的症状和体征。 病理变化为脑干神经组织结构紊乱、轴突 断裂、挫伤或软化等。MRI检查有助于明确 诊断，了解损伤部位及范围。
损伤的重要手段，目的是为了早期发现脑 疝、判断疗效及调整治疗方案。病情观察 的重点是意识情况以及瞳孔、神经系体征、 生命体征等。有条件可行CT检查、颅内压 及脑诱发电位检查等。
(二)急诊处理要求
1．轻型颅脑损伤




1)留急诊室观察24小时。 2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体 征变化。 3)颅骨X线检查，必要时行头颅CT检查。 4)对症处理。 5)向家属交代有迟发性颅内血肿的可能。
概述
我国20世纪80年代进行的六大城市神经系 统疾病的流行病学调查，颅脑损伤的患病 率为783．3／10万人口，仅次于脑血管病。 在美国，因颅脑损伤导致死亡或住院治疗 者约为180～220／10万人口，每年有50万 新增病例，每年约有8万人死于颅脑损伤。 轻度、中度、重度颅脑损伤的病死率分别 为0％、7％和58％，而致残率分别为10％、 66％和100％。颅脑损伤占全身各处损伤的 10％～20％，仅次于四肢伤，但病死率居 首位。
5)迟发性外伤性颅内血肿：迟发性外伤性
颅内血肿指伤后首次CT检查时无血肿，而 在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无 血肿的部位发现了新的血肿。表现为伤后 经历了一段病情稳定期后，出现进行性意 识障碍加重等颅内压增高的现象，确诊须 依靠多次CT检查的对比。
二、临床治疗原则
颅脑损伤治疗原则是在密切观察病情的基
(四)脑水肿的治疗
脑水肿的治疗主要是脱水治疗。脱水治疗适 用于病情较重的颅脑损伤，有剧烈头痛、呕吐 等颅内压增高表现，CT检查发现脑挫裂伤合 并脑水肿，以及手术治疗前后。常用药物有20 ％甘露醇、速尿及白蛋白。急性颅内压增高有 脑疝征象时，可立即用20％甘露醇250ml快速
静滴，同时速尿40mg静脉注射。在脱水过程 中，要监测血电解质、酸碱平衡及肾功能等， 适当补充液体与电解质，维持正常尿量，维持 良好的周围循环和脑灌注压。
1．头皮损伤
(1)头皮血肿：头皮血肿多因钝器伤所致，按 血肿在头皮内的层次可分为皮下血肿、帽 状腱膜下血肿和骨膜下血肿。
帽状腱膜下血肿因该层组织疏松可蔓延至全头部， 小儿及体弱者可导致休克或贫血。较小的头皮血肿在 l~2周左右可自行吸收，较大的血肿需4~6周才能吸收。 处理头皮血肿要着重考虑到颅骨损伤及脑损伤的可能。