重型颅脑损伤后顽固性低钠血症

1.密切观察病情变化 （典型表现是治疗过程中出现精神异 常和意识状态改变）
2.监测血和尿的生化变化 ( 临床最早出现是外伤后3天出现，测 尿钠、尿渗透压、尿比重变化)
3.掌握正确的补钠方法 （补钠速度以Na+浓度升高不超过 8mmol/（L.D）
4.早期干预饮食、饮水、预防低 钠血症的发生 （每日钠盐摄入量在15g以上）
低钠血症(hyponatremia) 为血清钠＜135mmol/L， 仅反映钠在血浆中浓度的降 低，并不一定表示体内总钠 量的丢失，总体钠可以正常 甚或稍有增加。
钠血症的症状随血钠下 降速度而异。如细胞容量 改变而致低渗性脱水，可 表现严重循环衰竭，肢凉 、脉细、尿少，前囟凹陷 ；
随低钠血症发展，体 液向细胞内转移，可 表现为脑细胞水肿的 症状，如嗜睡、萎靡 、昏迷、惊厥
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（3）实验室检查:血钠 <130mmol/L，血浆渗透压 <270mmol/L，24h尿钠 >80mmol/L，尿渗透压升 高（尿渗透压/血浆渗透压 >1）
一旦确诊为SIADH，则应迅速 减少补液量，严格限水、限盐。 （1）限制水摄入量，一般控制 在1000ml/d之内。
2）提高细胞外渗透压，使 用高渗性钠溶液，紧急情外液渗透浓度，并 要仔细监测血清Na + ，使 血钠回升到130mmol/L。
（1）临床表现:典型病人往往是在原 发病治疗过程中出现精神异常和意识 改变 （2）在盐摄入或补给正常情况下出现 低血钠（<130mmol/L） （3）通过测中心静脉压。
CSWS的主要治疗除补钠，与 SIADH限制水摄入治疗的不同之 处是加强补液补钠、纠正低血钠 与低血容量。
1、 补充液体，纠正低血容量 必要 时补充白蛋白，本组每天补液量可达 4000～6000ml，纠正低血容量，维 持正常的脑灌注，改善微循环，降低 脑血管痉挛和脑梗塞的危险性。补液 须在监测CVP下进行，以及时掌握病 人的血容量状况，指导补液量及补液 速度，避免短时间内大量补液引起心 力衰竭的发生。
（3）调整ACTH/ADH平衡， SIADH之根本在于ADH增多， ACTH相对不足，本病例用 ACTH25U肌注，每日3次，连 续使用7天，效果良好。
（4）可应用大剂量速尿，安 全使用量在500～1000mg/d
（5）由于速尿能稀释尿钠 ，作用强而迅速，因此是治 疗SIADH的首选药物之一， 但使用时须注意速尿所引起 的低钾及其他电解质的丧失 ，应予以防治。
SIADH是由于严重的颅脑 外伤导致下丘脑神经元 的功能受损引起ACTH和 ADH分泌异常
使尿钠排出增加，肾对水 的重吸收增加，导致低血钠 、低血浆渗透压而产生的一 系列神经受损的临床表现
脑外伤性SIADH之诊断主要依 据
脑性盐耗综合征（CSWS）的 诊断标准
（1）有明确的头部外伤 史。。 （2）临床表现:病人一般表 现为意识改变，如昏迷程度 加深，烦躁、精神萎靡、嗜 睡，部分病人有腹胀、腹泻、 恶心呕吐，抽搐甚至死亡。
2、补钠 ：CSWS的主要处理方法 是补充血容量及持续输入钠盐，使 病人出现正钠平衡。
损失钠量(mmol/L)=(血清钠正常 值143－血清钠测得值)/体重/0.6( 女性为0.5)，再按17mmo1 Na+相 当于1g NaCl，根据血清钠缺失量 ，先给予一半，再加每天生理需要 量4.5g NaCl。
1、严重的失血、失液导 致钠丢失过多
2、长期禁食而钠补充不 足导致的低渗性脱水
3、肾功能损害导致钠排 泄过多
4、补液低渗状态导致医 源性低钠
低钠血症往往是颅脑 损伤（特别是重型颅 脑损伤）及脑卒中最 常见的并发症
脑性盐耗综合 征(csws)
分类 抗利尿激素不适当分泌综合征
（SIADH）
CSWS是指继发于急、慢性中枢神 经系统损伤，肾脏保钠功能下降， 血容量没有增加而引起的低钠血 症，常常发生于脑外伤后。