眼科学：角膜病

角5.膜角病膜炎诊断
1.临床诊断 强调病因诊断及早期诊断
易感因素： • 外因：角膜异物、角膜擦伤、角膜接触镜、污染的药物或水源等 • 内因：自身免疫性疾病、艾滋病、糖尿病、营养不良、酒精中毒、慢性
消耗性疾病
2.实验室诊断
• 溃疡组织刮片检查行Gram和Giemsa染色 • 同时进行细菌、真菌培养+药敏实验 • 角膜共焦显微镜 • 疑免疫性角膜炎者需要采集血液进行免疫因子检测
三、角膜病的诊断和治疗
• 诊断：典型的临床表现，结合实验室检查 • 治疗：
– 药物的渗透性 – 角膜移植术 – 角膜屈光手术
•
角膜炎（Keratitis）总论
• 1、病因：
①外源性：外伤，感染 ②内源性：
自身免疫性炎症：蚕蚀性角膜溃疡 全身病引起：小儿 Vit.A缺乏，角结膜
干燥症，(例如:Sjogren综合征)
– 另金褐酶素、酮康唑等也有良好疗效。 – 配合结膜下注射和全身应用氟康唑。 – 最新的药物是那他霉素.
• 并发虹膜睫状体炎：散瞳 • 手术：病灶清创术：
结膜瓣遮盖术：
角膜移植。
• 本病在病变局限时已得到控制者，可获得较好的预后；
若出现角膜穿孔或真菌性眼内炎，预后差
单纯疱疹病毒性角膜炎
(herpes simplex keratitis ,HSK)
特点：
➢有原发感染 ➢病毒潜伏于神经节 ➢易感染复发
角膜病
【病原学及发病机制】
HSV 是一种感染人的DNA 病毒， 眼部感染 多数为HSV-1型 。
原发感染：HSV潜伏在三叉神经节 复发性感染(潜伏病毒再活化)：活化的病毒以
0.5mm/h的速度逆轴浆流到达眼表
原发性单纯疱疹病毒性角膜炎
• 原发性感染：发生幼儿
• 淋球菌或脑膜炎球菌：来势凶猛，发展迅速。
表现为眼睑高度水肿、球结膜水肿和大量脓 性分泌物，伴有角膜基质浸润及角膜上皮溃 疡。新生儿患者常致角膜穿孔。
浸润1～2天角膜坏死脱落 伴前房积脓
2～3天穿孔
【诊断】
•发病急 •有外伤史 •刺激症状重 •溃疡的特点及前房积脓
【治疗】
• 预防眼外伤，防止医源性感染 • 抗生素：针对病源菌选用有效抗生素局部用药， • 眼液频繁点眼；结膜下注射；眼膏晚间用， • 严重时配合全身用药 • 散瞳药的应用：1%阿托品眼药 • 其他用药物： 胶原酶抑制剂如半胱氨酸，依地酸钠等，
• 是由棘阿米巴原虫感染引起的一种角膜炎 • 严重威胁视力 • 常表现为慢性、进行性的角膜溃疡，病程可持续数月
危险因素
隐形眼镜，污染水源，角膜外伤
® 在发达国家，约85%与CL有关; ® 我们的统计，大于30%与CL有关
临床表现
• 症状：剧烈眼痛、畏光、流泪、视力减退 • 体征：
• 初期表现上皮混浊，为假树枝状或局部点状荧光素染
溃疡消退期：浸润减轻 新生血管长入
愈合期：上皮再生、基质层纤维瘢痕修复
溃疡消退期：浸润减轻，基质坏死脱落停止 愈合期：上皮再生、基质层纤维瘢痕修复
新生血管长入 云翳nebula，斑翳macula，白斑leucoma， 粘连性白斑adherent leucoma，角膜葡萄肿corneal staphyloma
• 4、角膜相对免疫赦免性：角膜移植成功率高
周边部:易发生免疫性炎症 中央部:易发生感染性角膜病
• 5、角膜屈光力占眼球全部屈光力3/4，
改变表面曲率半径可矫治屈光不正 屈光手术应为高度慎重选择性手术
• 6、角膜病为主要致盲眼病
常见角膜病：感染、外伤
二、角膜疾病的种类
• 炎症 • 外伤 • 先天异常 • 变性和营养不良 • 肿瘤
• 糖皮质激素：只适用于非溃疡型的病毒性角膜基质炎
• 对症治疗：
– 近穿孔的溃疡，口服降眼压 – 用减少角膜胶原崩解的药物：胶原酶抑制剂 – 溃疡面的清洁、烧灼、冲洗 – 促进溃疡愈合：贝复舒、维生素A棕榈酸 – 并发虹膜睫状体炎： 散瞳剂
• 手术：切除病灶，缩短疗程，防止穿孔
角膜移植术、羊膜和结膜瓣掩盖术
角膜病
一、角膜的组织结构和生理特点
• 1、角膜规则的组织结构：透明性 • 2、角膜缘干细胞的意义：位于角膜缘的上
皮基底层起屏障及上皮修复细胞源的作用 （角膜缘干细胞受伤或先天性缺如—角膜 上皮修复障碍，上皮结膜化，新生血管）
• 3、角膜内皮层：单层细胞，钠泵作用
损伤后不能再生 受损：角膜水肿增厚混浊
角膜基质水肿，导致角膜失去透明性呈现毛玻璃样外观，在水 肿区的内皮面有角膜沉积物，伴有轻中度的虹膜炎
• 线状角膜炎则表现为从角膜缘开始内皮沉积物，伴有周边的角
膜基质和上皮水肿，引起小梁炎时可导致眼压增高。
【治疗】
• 原则：抑制病毒复制，减轻角膜损害
• 上皮型角膜炎：有效的抗病毒药物，控制病情 • 基质型角膜炎：抗病毒外，抗炎治疗更为重要 • 内皮型角膜炎：抗病毒、抗炎，积极保护角膜内皮 • 神经营养性角膜病变：治疗同神经麻痹性角膜溃疡
治疗。 有观点：只有存在强烈炎症反应的病灶，才使用激素治疗，而且 必须联合抗病毒药物控制病毒复制
• 扩瞳：虹睫炎时
3.角膜移植：宜在静止期进行。角膜即将穿孔时则应及时施术。
4.减少HSK复发：口服无环鸟苷400mg，2次/日，持续1年
棘阿米巴角膜炎 (acanthamoeba keratitis)
浸润灶、胶原溶解坏死，以及上皮的 广泛性缺损。
严重者可形成灰白色脓肿病灶、角 膜后沉积物，虹膜睫状体炎，引起眼 压增高等。
常诱发基质层新生血管：一条或多 条中、深层基质新生血管，从周边伸 向中央浸润区。
4. 角膜内皮炎
• 分为盘状、弥漫性和线状三种类型 • 盘状角膜内皮炎是最常见的类型，表现为角膜中央或旁中央的
后，释放HSV，排列成行的疱疹，扩大融合， 中央上皮脱落，形成树枝状溃疡 22～26％治疗后可愈合
• 地图状溃疡：树枝状角膜溃疡病情进展
未经控制的病例，导致角膜溃疡。
多数浅层溃疡治疗后，可在1～2周内愈合，但 浅层实质的浸润需历时数周及至数月才能吸收， 留下角膜云翳
2. 神经营养性角膜病变 • 成因: 基底膜损伤
•
粘连性角膜白斑 角膜葡萄肿
4、角膜炎临床表现 症状： ①眼部疼痛 ②刺激症状（畏光、流泪、 睑痉挛） ③视力下降（与病灶部位有关）
眼部体征：
①睫状充血或混合性充血 ②角膜炎症病灶
浸润 溃疡（组织缺损、荧光素着色） 角膜新生血管 ③虹膜睫状体炎 房水混浊（重者前房积浓） 瞳孔缩小或伴虹膜后粘连
真菌性角膜炎（fungal keratitis)
真菌性角膜溃疡，后弹力膜膨出
【病原学】
• 镰孢属、弯孢属、曲霉属和
念珠菌属四大类
• 前三种属丝状真菌，环境潮湿
+植物外伤 +长期使用激素/ 抗生素+配戴接触镜
• 念珠菌属酵母菌，多继发于已
有眼表疾病或全身免疫力低下 者（糖尿病，免疫抑制）
【临床表现】
局部诱因： 角膜外伤，干眼症、慢性泪囊炎、配戴角膜接触镜等 全身诱因：糖尿病、免疫缺陷、酗酒等降低机体抵抗力
• 革兰阳性球菌：常发生于已受损的角膜，伤
后24-48小时发病， 表现为圆形或椭圆性局 灶性脓肿病灶，伴有边界明显灰白基质浸润。
• 革兰阴性细菌： 快速发展的角膜液化性坏
死。其中绿脓杆菌引起的感染具有特征性， 该型溃疡多发于角膜异物剔除术后或戴接触 镜引起的感染。 起病迅速、发展迅猛，患 者眼痛明显，严重的睫状充血或混合性充血。 由于绿脓杆菌产生蛋白分解酶，使角膜呈现 迅速扩展的浸润及粘液性坏死，溃疡浸润灶 及分泌物略带黄绿色，前房积脓严重（图84）
起病缓慢，刺激症状较轻，伴视力障碍
• 牙膏样：角膜浸润灶呈白色或乳白色，致密，
表面欠光泽呈牙膏样或苔垢样外观，溃疡周 围有胶原溶解形成的浅沟或抗原抗体反应形 成的免疫环（图8-5）
• 卫星灶：有时在角膜感染灶旁可见伪足或卫
星样浸润灶，角膜后可有斑块状沉着物
• 前房积脓：呈灰白色，粘稠或呈糊状 • 穿透性强：丝状真菌穿透性强，菌丝能穿过
基质内活动性炎症 泪液功能紊乱
神经营养削弱
抗病毒药物的毒性作用
• 多发生在HSV感染的恢复期或静止期 • 角膜神经知觉功能障碍，患者主动瞬目减少，泪液相对蒸发过强 • 神经对角膜上皮的营养支持作用削弱，致使泪膜异常，减少了对角膜上皮的
保护和润滑作用
• 由于HSV的感染，角膜上皮的损伤以及基底膜功能的破坏，也使泪膜难以稳
细菌性角膜炎 (bacterial keratitis)
特点：
➢发病急 ➢可有外伤史或其他局部及全身因素 ➢症状：眼痛、视力障碍、畏光、流
泪等
➢伴较多脓性分泌物 ➢细菌培养阳性
【病原学】 多种细菌
• 世界：表皮葡萄球菌 • 我国：绿脓杆菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌 • 条件致病菌：草绿色链球菌、克雷白杆菌
1. 刮除病灶区上皮（72h内修复）+加压包扎+抗病毒药
2.药物治疗
• 抗病毒：更昔洛韦（ganciclovir，GCV）无环鸟苷（acyclovir，
ACV），急性期每1～2h点眼1次，晚上涂抗病毒药物眼膏 ， 严重的 HSV感染，需口服ACV
• 激素：完全由免疫反应引起的盘状角膜基质炎，一般临床上可使用激素
急性滤泡性结膜炎 假膜性结膜炎（耳前淋巴结肿大） 树枝状角膜炎
• 潜伏三叉神经节 • 角膜本身也可为潜伏感染基地
复发性单纯疱疹病毒性角膜炎
• 上皮性角膜炎 • 营养性角膜炎 • 基质性角膜炎 • 内皮性角膜炎
复发单疱病毒感染
1.上皮型角膜炎 2/3
• 初期：角膜上皮细小的囊泡状病变 • 树枝状溃疡：感染的上皮细胞坏继发性青光眼 • 眼内炎
7.治疗原则：积极控制感染，减轻炎症反应，促进溃疡
愈合，减少瘢痕形成
• 抗生素：
– 细菌性角膜炎：选用敏感的抗生素进行治疗 – 真菌性角膜炎：抗真菌药物---两性霉素B、那他霉素 – 单疱病毒性角膜炎： 高选择性抗疱疹病毒药物治疗+干扰素
可减轻角膜溃疡发展，贝复舒可促进溃疡愈合
• 手术：治疗性角膜移植和羊膜移植或结膜瓣掩盖术
真菌性角膜炎
（fungal keratitis)
特点：
• 常有植物性外伤史 • 起病相对缓慢 • 刺激症状相对较轻 • 角膜病灶呈灰白，欠光泽，外观干燥粗糙 • 可有“伪足”或“卫星灶” • 刮片可找到菌丝，真菌培养可阳性
深层基质侵犯角膜后弹力层，甚至进入前房 侵犯虹膜和眼内组织，形成顽固的真菌性虹 膜炎及瞳孔膜闭，可继发青光眼。此外，可 导致并发性白内障及真菌性眼内炎。
【诊断】
• 角膜刮片染色 • 真菌培养+药敏试验 • 角膜共焦显微镜:
非侵入性 早期阶段直接发现真菌
【治疗】
• 抗真菌药物：
– 多烯类（0.25%两性霉素和5%匹马霉素）、咪唑类（0.5%咪康唑） 嘧啶类（1%氟胞嘧啶）等
③局部蔓延：结膜、巩膜、虹膜、睫状体
2、分类：一般按致病原因分类
感染性: 细菌、病毒、真菌、
棘阿米巴、衣原体、微孢子
免疫性 营养不良性 神经麻痹性 暴露性
3、角膜炎病理及病情发展与转归
浸润期：角膜水肿和局限性灰白色病灶 溃疡形成期：角膜上皮和基质坏死、脱落，溃疡形成
后弹力层膨出 穿孔：虹膜脱出、角膜瘘、眼内炎、眼球萎缩
力下降
•体征 角膜周边部灰白色浸润，继而形成溃疡，溃
疡一边瘢痕化，一边向角膜四周及中央缓慢发展， 呈匐行性
色
• 扩展---基质浸润及沿角膜神经分布的放射状浸润，称
放射状角膜神经炎
• 溃疡面呈粗颗粒状，基质有浸润环、卫星灶、内皮皱
褶KP和前房积脓，反复上皮剥脱
诊断 • 角膜刮片染色、培养 • 角膜活检 • 角膜共焦显微镜
治疗
• 刮除病灶区角膜上皮 • 0.02%洗必泰眼液 • 0.02%聚六甲撑基双胍眼液
• 咪康唑眼液或全身口服 • 药物治疗4个月以上，无效可行角膜移植
手术
蚕食性角膜溃疡（rodent ulcer）
• 或称Mooren溃疡 • 是一种自发性、慢性、边缘性、进行性、
疼痛性角膜溃疡 【病因】
• 外伤、手术或感染。 • 体液免疫和细胞免疫均参加了病理过程
【临床表现】
•症状 多发于成年人，患眼剧痛、畏光、流泪及视
定的附着在上皮表面
• 早期角膜上皮弥漫性缺损，进而形成无菌性溃疡。
3. 基质型角膜炎
角膜病 （1）免疫性：基质和内皮对病毒抗
原的反应
盘状角膜炎: 角膜中央基质盘状水 肿，不伴炎症细胞浸润和新生血管。 后弹力层可有皱褶。伴发前葡萄膜炎 时，在水肿区域角膜内皮面出现沉积 物。
（2）坏死性： 病毒感染+免疫反应 角膜基质内单个或多个黄白色坏死