水电解质平衡紊乱-PPT课件

（一）低钾血症
• [K+]<3.5mmol/L，分三类。
1、缺钾性低钾血症• 特点：源自体总钾量、细胞内、血清 钾浓度均下降。
摄入不足：素食、少食、厌食，每日摄钾 量<3-4g，持续2-3周。
（1）病因
经胃肠道失钾：呕吐、腹泻、 胃肠减压。 排出过多： 经肾失钾：肾衰多尿期、原 醛、使用排钾利尿剂、应用 渗透性利尿剂。 其他途径失钾：大面积烧伤， 放腹水、胸水，不适当的血 透。
（四）高钠血症
• 指[Na+]>150mmol/L，机体总钠量可 正常、增高或减少。
• 1、浓缩性高钠血症：即高渗性失水，最 常见。特点：机体总钠量↓，而细胞内和 血清钠浓度↑。 • 2、潴钠性高钠血症：较少见。主要因摄 入钠过多或肾排钠减少所致。见于①急 慢性肾衰少尿；②右心衰、肝硬化腹水、 肾病综合征所致肾前性少尿；③原醛、 库欣氏综合征；④透析时，透析液内钠 浓度>150mmol/L；⑤颅脑外伤，脑血管 意外所致钠潴留。
二、水钠代谢异常
• 在临床上水钠代谢异常是相伴发生的， 单纯水↑或↓，或钠↑或↓是极其少见的。 从临床实用角度多采用下列分类：
①失水 ②水过多 ③低钠血症 ④高钠血症
（一）失水（Water Loss）
• 体液丢失：体液容量不足。 • 根据水和Na+丢失比例和性质，将失水分 为： 高渗性失水：>310mmol/L 等渗性失水 低渗性失水：<280mmol/L
水电解质平衡紊乱
一、概
述
• 正常人体体液组成成份波动范围很小， 保持着容量、电解质、渗透压、酸碱度 相对恒定。恒定而正常的体液容量、渗 透压及电解质含量是机体代谢和各器官 功能正常进行的基本特征。许多种疾病 可引起水、电解质和酸碱平衡的失调， 称为水、电解质代谢和酸碱平衡失常。
1、体液
顾名思义体液就是人体内的水分。
（二）中过多水中毒
（三）低钠血症
• [Na+]<135mmol/L，不代表体内总Na肯定
缺失，体内总钠量可正常、减少甚至增
加。
• 1、缺Na性低钠血症：即低渗性失水，体内总 钠量↓，细胞内Na+↓，血清Na+↓。 • 2、稀释性低钠血症：主指水过多而言。见于 ADH不适当分泌，ADH代偿性分泌↑等，另见 于高血糖或使用甘露醇等脱水剂时，致细胞外 液渗透压↑，细胞内液向细胞外转移，使血钠 稀释。 • 3、转移性低钠血症：少见。见于机体缺K，细 胞外钠转入细胞内。特点：机体总钠正常，细 胞内钠↑，血清钠↓。 • 4、特发性低钠血症：机制不明，见于恶性肿 瘤、重度营养不良、慢性疾病晚期，有时又称 为消耗性低钠血症。
（原体重×60%）-（正常Na+/实测 Na+ ×正常体液量） =60 ×0.6－142/152×60×0.6=2.4Kg (2400ml)
b. 失水量=（实测Na+ —正常Na+ ）×现体重60%÷ 正常Na+ =(152-142)×57.5×0.6÷142=2.43Kg (2430ml)
• B.考虑继续失水量+生理需水量 • 补液种类：补H2O为主，补Na+为辅，鼻饲 直接给H2O，ivdrip5%G.S.、5%G.N.S.、 N.S.、适当补K+、碱溶液。 • 配方： 5%G.S.1000ml+ N.S.500ml+ 5%Na2CO340ml 符合生理离子比例，又体现补水为主，兼顾 补Na+、碱的原则。
4、体液及渗透压的调节
人体有一完善的体液容量和渗透压的调 节机能：神经—内分泌—肾脏调节。 人下丘脑有口渴中枢及渴饱中枢：主要 调节水摄入。 当有效循环血量↓时，体液高渗或口腔粘 膜局部干燥→刺激下丘脑的口渴中枢兴 奋→而口渴→多饮水。 当摄入量达到一定程度后，渴饱满中枢 兴奋→口渴感消失。
而水的排出主要依赖以下三个途径调节
正常成年男性体液/体重=60% 正常成年女性体液/体重=50% 新生儿体液/体重=80%
液：主要存在于肌肉细胞中，因而男性 （占体重30-40%） 细胞内液多
细 胞
内
体 液
细 胞 外 液 （占体重20%） 血 浆
（占体重5%）
功能性组织间液
组织间液
（占体重5%）
无功能性组织间液
功能性组织间液
• 这部分组织间液能迅速地与血管内液体
丘脑 垂体
肾上腺
肾 脏
当血浆渗透压↑→作用于垂体视上核及室旁 核分泌ADH↑→增加肾小管对H2O重吸收； 当血容量↓→肾小腺髓质分泌醛固酮↑ →肾 小管对钠和H2O重吸收↑； 当疾病等因素破坏了机体的调节机制或超 越了调节范围→便会发生水、电解质、酸 碱平衡失调→称为内环境紊乱综合征。它 不是独立的疾病，是许多疾病进程中，特 别是急重症患者几乎都伴有的病理生理过 程。这种失常在临床上错综复杂，与原发 病互相干扰，是临床上的难点。
临床表现及诊断同高渗性失水 治疗：鼓励多饮水，排钠性利尿剂，
5%G.S溶液稀释静滴，严重者可采用
0.45%NaCl ivdrip。
三、钾代谢异常
• 十分常见。K+在人体的主要生理作用： ①维持细胞的正常代谢；②维持机体 （主要是细胞内）容量、离子、渗透压 及酸碱平衡；③维持神经肌肉细胞膜的
应液性；④维持心肌的正常功能。
2、电解质
正常时血浆、组织间液、细胞内液均维持着电 荷的大致恒定。 内 外
Mg2+
HPO42-
K+
Na2+ ClHCO3细胞膜
血浆与组织间液所含溶质，除蛋白质差别较大外， Na2+、 Cl-仅稍有差异，其余大致相同。故血浆所含电解质成份基 本可代表组织间液。
3、体液的渗透压
体液的渗透压——渗透分子对水的吸引 能力，分为胶体渗透压（蛋白质分子） 和晶体渗透压（电解质离子）。 单位：mOsm/(kg· H2O)，可以用冰点渗透 测得。 正常值：280—310mOsm /(kg· H2O) 计算公式为： 血浆渗透压=2(Na++K+)+G · S+BUN
或细胞内液进行交换并取得平衡，在维 持机体水电解质平衡方面具有重要作用， 称为功能性组织间液
无功能性组织间液
另一小部分（占组织间液1/10左右）组织 间液仅有缓慢地交换和取得平衡的能力， 具有各自的功能，但在维持体液平衡方 面作用很小，称为无功能性组织间液。 如脑脊液、关节液、消化液等。
正常机体每日水的摄入量与排出量是相对恒定的
98%钾位于细胞内，浓度为150-155mmol/L， 构成机体钾库。 2%钾位于细胞外，血清钾浓度为3.5-4.5 mmol/L。 成人每日需钾75-100mmol，相当于KCl 34g。 85%钾由肾脏排泄，10%经粪便排泄，5% 经汗、唾液排出。 肾脏有较好保钠功能，但无有效的保钾功 能，即使不摄入钾，每日照常排钾3050mmol。
2、等渗性缺水
经消化道丢失：呕吐、烧伤、胃肠 减压。
• （1）病因
经皮肤丢失：烧伤，剥脱性皮炎。
体液积存在组织间隙：大量放腹水、 胸水等。
• （2）临床表现：由于Na+与H2O按比例丢 失→有效血容量↓→肾血流量↓→少尿也 可刺激下丘脑口渴中枢→口渴。
• （3）化验检查：Na+、渗透压正常，尿量↓， 尿钠↓或正常。 • （4）治疗：补等渗液，N.S.为首选，但注意 N.S.的PH7.0，长期用可引起高氯性酸中毒。 考虑配方： N.S.1000ml+ 5%G.S.500ml+ 5%Na2 CO3100ml
• （2）临床表现： • 症状轻重取决于低钾的程度，但也不呈
平行关系，与失钾的速度及个体敏感性
有关。一般[K+]<3.0mmol/L出现症状。
A、神经-肌肉症状：疲乏、全身性肌无 力、肢体瘫软、腱反射减弱或消失。甚 至膈、呼吸肌麻痹，致呼吸困难，严重 者窒息。
B、消化系统症状：恶心、呕吐、腹胀、 便秘、肠麻痹。 C、C.N.S.症状：萎靡、反应迟钝、嗜睡、 昏迷。
• D、循环系统症状：早期HR升高，房性、 室性早搏、ECG示T波宽而低平，出现U 波，Q-T间期延长；严重者T波倒置，ST 段↓、房速、室速、室扑、室颤，心跳骤 停。
（3）化验检查
• Hct↑，Na+>145mmol/L，血浆
渗透压>310mmol/L。
（4）治疗→补液（已丢失水量、继续失水量）
• A.计算丢失水量公式（有三种） • 病例：男性患者，原体重60Kg，失水后头晕、烦 燥，HR↑，Na+152mmol/L，现体重57.5Kg（正常 Na+142mmol/L），计算失水量多少？ a. 失水量=正常体液 — 现有体液量
（2）临床表现： • 失H2O>失Na+，细胞外液总量↓ →渗透压↑
轻度脱水：失水量相当于体重的2-3%，刺激下丘 脑口渴中枢，同时ADH分泌↑，使肾小管吸收 H2O↑→尿量↓，尿比重↑。 中度失水：失水量达体重4-6%，血容量不足→醛 固酮↑→Na+潴留→进一步渗透压↑ →口渴严重， 口干，声音嘶哑，咽下困难。循环血量↓→代偿 性HR↑；皮肤干燥，出汗少，弹性↓；进而代偿性 细胞内水转移到细胞外→细胞内脱水（脑细胞脱 水）→头晕、乏力、烦燥。 重度失水：失水量达体重7-14%，脑细胞缺水严 重，神经细胞裂解，表现为躁狂、谵妄、幻觉、 晕厥等；体温中枢神经脱水，导致脱水热。
表示细胞外液量
（1g NaCL≈17mmolNa+）
注 意
• 补液途径：尽量经口或鼻饲，中重度失 水经静脉补充。 • 补液速度：先快后慢，重症者开始4-8小 时内补入液体总量的1/3至1/2，其余在 24-48小时补充。具体补液速度应视患者 心肺肾功能而定。 • 严密监测血压、脉搏、电解质、酸碱度。
成人每日水分摄入量和排出量（ml）
摄入 水
摄入量 食物含水 饮水
800ml 800ml 300ml 1900ml
内生 食物、体内 水 物质代谢 合计
排出量 300ml 呼吸出 500ml 皮肤蒸发 1000ml 尿 100ml 粪便含水 合计 1900ml
内生水也称氧化水。1g脂肪氧化产水1.07ml，1g糖氧化产 水0.56ml，1g蛋白质氧化产水0.34ml。
1、高渗性失水
（1）病因
水摄入不足 昏迷、拒食、多 种原因引起吞咽 困难，沙漠迷路、 海难使淡水断绝， 中枢神经受损使 渴感中枢失灵， 渗透压感受器失 灵。 水丢失过多 1.经肾失水：尿崩症、糖尿病、使用利 尿剂（高渗糖、甘露醇、尿素等），渗 透性利尿。
2.肾外失水：经皮肤失水（高渗、大汗、 大面积烧伤）；经呼吸道失水（哮喘持 续状态、气管切开）。 3.水转入细胞内：剧烈运动或抽搐后， 可使细胞内水分子↑，渗透压↑。水转入 细胞内
• （3）化验检查： [Na+]<130mmol/L，血浆渗透压 <280mmol/L，尿少，尿Na少，MCV↑BUN↑Hct↑。 • （4）治疗：以补高渗液为主。 配方： N.S.1000ml+ 10%G.S.250ml+ 5%NaHCO3100ml
• 钠量不足时可静脉补3-5%NaCl溶液 （ Na+<120mmol/L）。 • 补Na公式： （142-实测血Na）×0.2×体重（Kg）
3、低渗性失水
补水过量
• （1）病因
经肾丢失：过度应用利尿剂（排Na+ 性），急性肾衰多尿期， 肾上腺皮质功能下降。
• （2）临床表现：血浆渗透压<280mmol/L， 有效血容量↓→ADH分泌↑，醛固酮↑，但 无口渴。根据缺失Na+程度分三度。
轻度：[Na+ ]<130mmol/L，血压在 100mmHg上，疲乏、无力、头晕、尿少。 中度：[Na+]<120mmol/L，血压降至 100mmHg下，恶心、呕吐、手足麻木、 体位性低血压。 重度：[ Na+]<110mmol/L，可出现休克， 低体温，四肢发冷，脉细速，昏迷。
由于Na+为血浆中的主要阳离子（135145mmol/L），占血浆阳离子总量的92%， 故Na+在维持血浆渗透压平衡上起决定性 作用。 G· S和BUN在病理状态时对渗透压也发 挥一定作用，可致高渗状态。 细胞内、外液所含成份不同，但细胞内、 外液渗透压相等，由于细胞膜为半渗透 性膜，水分子能在细胞内外自由移动。
ADH调节：ADH↑→肾脏对水量吸收↑； 醛固酮调节：保Na+、保H2O，排K+； 肾脏调节：肾小球滤过原尿180L，终尿仅 为1.5L，其中99%原尿被肾小管重吸收， 其中80-85%被近端肾小管被动再吸收，一 般对尿量影响不大，约10-15%的原尿由远 端肾小管和集合管主动重吸收，此部分才 真正影响终尿量。