颏下岛状皮瓣的解剖研究及临床应用进展

颏下岛状皮瓣的解剖研究及临床应用进展
u崆面外科杂志2ixl6牛9篱16苗第3地
I~lunl;1].:OralandM—lxm0n[1SrgV ol16NojSepR,mb~!.I(1
颏下岛状皮瓣的解剖研究及临床应用进展
李国萍(综述)隋军.李晓江(审校)
l云_莉酋肿瘤医院头颈外科,云南昆叫65(}1181
关键词1觚llI舶址.发{{薄:遵ir:噼削
中图分类号】R78224R322【文献标识码]^【文章编号]1005~979c200603—0259一(14
259
综述? AdvancesinAnatomyandClinicalApplicationStudynilSubmentalIslandFlap
LlGurn-ping,SUtjⅢ1.Lt31irus:ji~mg
i)¨{jf㈣…ⅢfI{H.JcIfifl}jcie,%trgery,Yri{J:t{tllProl一cffdTumorih}spit,d.Kimmiog650118
YKnfHlnPrI卅fL((hiflnl
Keywords]HLl…l|ntahi~land:flztp:relmgratl:l『llIcon1)
颊下岛状皮瓣fI993FFI1Marlin等…酋先报
道.,浚出瓣色,质地_卜j而部组织卜分相似,外观自
然:皮静蒂K,旋转范嘲凡:口1提供的皮肤组织量大;
[fildJ~-稳定战衍牢商:供隐蔽.nr以?期缝合:而且
操作较为简术_^支住院Hl『问垣,L1前已成为修复
头颤部缺损的藕嘤皮辩之一乖史现将废皮瓣的解
i{4J~T究般J隔眯城用进眨.作一综述.
1顺行颊下岛状皮瓣
1.1商f+J祥剖
频下帕m撒循环耍rh面动脉的分支——颊
F动脉(]3nterllu】Hrrv.SA)和静脉的属支——
颁下静脉(suIlnlI-Ittalvein,SV)提供吴宝金等I!斛
剖5I例人卜J悻Nffl;示:频下动脉存下颌骨下
缘方(5.'44~2.39)tIllll,下领角胁内方(19.0~6.3)mm
处起豫f呵动脉.超精处外径为(1.75~0.15jFilm,其
主干长为(60.0-+79)Film,其it;观率为l00%廖进民
等报道:颖下动脉趣点距下颖缘I1.1±14Jmnl,距
F颤角(2.6~0.4)II1111,起点外径l1.8~0.5)nm1,主干
全{∈(4.3±().6J"【1动脉起始后向l走行于下颌下腺内删沟段下颅骨肌丧,终止_=F二腹肌前腹及
下颉骨沿途啊小分支到下预下腺下颁舌骨肌,二
收稿日期
作者筒介
通讯作者
暄肌,下颌骨骨膜等处,还有I～4支皮穿支穿fl1颈阔肌后分布于真皮下.其走行及分支见闻1..
图1瓤下动脉殛其丹支FigureIThesubmentalarteryandi"branches
在中线附近两侧额下动脉的皮穿点及二腹肌支
分5{jl在真皮下车I=J二愎叭深浅面有富的咖台颠下动脉有恒定的伴行静脉即颏下静脉.其向后外注入
面静脉.注入处外轻为(2l】±O.85)nlll吴宝盎等I
经颈动脉灌入染色剂后发现整个颖下区细小的皮
穿支呈网状吻合,染色面积为I30inn',x65nltll于
以上解刮学基础.是宝金等认为额下区以提供以
颏下ml管为带白勺岛状皮瓣,蒂K60illnl;蒋斌等认为最大蒂长可达8.5【?II1,面积nT达】30mmx65illn]:,
12皮瓣的设计J制作
学
医
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260?
口腔颌面外科杂志2006年9月第16卷第3期JournalofOralandMaxillofacialSurgeryV o1.16No3September,2006 1-2.1皮瓣的设计临床上一般在原发病灶切除
后.根据缺损范围的大小设计皮瓣.MartinI]提出皮
瓣上界沿下颌骨下缘,而吴宝金等【认为沿下颌骨下
缘稍下方半横指处为好,这样既可避免损伤面神经
下颌缘支,又可使切口疤痕充分掩蔽.皮瓣的下界依
缺损大小而定.吴宝金等[2]认为最好不超过6.5cm,
张选奋等【4]认为以不超过6cm为宜,否则供区直接
缝合较困难.皮瓣的两侧界不超过胸锁乳突肌前缘.
1-2-2皮瓣的制作皮瓣可在全麻或局麻下切取,
患者取仰卧位,适度伸颈.沿切口切开皮瓣周围皮
肤,皮下组织和颈阔肌,在颈阔肌下剥离颏下皮瓣,
上平下颌骨下缘,下与皮瓣下缘相齐.在颏下皮瓣远
心端于对侧下颌舌骨肌浅面及二腹肌浅面掀起颏下
皮瓣,继续于同侧下颌舌骨肌浅面掀起皮瓣并将同
侧二腹肌前腹包括于皮瓣内,切断结扎颌下腺导管,
将颌下腺,颌下蜂窝淋巴组织与皮瓣一同掀起至面
动脉和面静脉处.然后摘除颌下腺及颌下淋巴结,游
离并保留颏下动,静脉,于颏下动,静脉分出处远心
端切断结扎面动,静脉,皮瓣即制作完成.然后将皮
瓣通过皮下隧道拉至颜面部缺损区进行修补,若为
口内缺损,则从下颌骨内侧隧道拉至缺损区I5】.
1.3皮瓣的临床应用
1993年,Martin等Il】首先用颏下岛状皮瓣修复
颜面部缺损患者8例,皮瓣全部成活;此后,Vural等同
用颏下岛状皮瓣修复颈段食道狭窄,口底及舌的缺
损9例,Merten等【7】用该皮瓣修复面部中下1/3皮肤软组织缺损及口腔缺损ll例,均成活;Pistre等I8】以
颏下皮瓣修复头颈部缺损31例,有2例出现皮瓣局
部坏死,其余全部成活.国内吴跃煌等用颏下岛状
皮瓣修复头颈外科术后软组织缺损38例,成活34
例;蒋斌等圈用该皮瓣修复腭部,口腔缺损16例,成
活15例;刑新等㈣用该皮瓣修复因创伤,斑痕,痣切
除所致面部皮肤软组织缺损1O例,均成活.总之,顺
行颏下岛状皮瓣用以修复颜面部中下1/3皮肤软组
织缺损,口腔,腭及舌的缺损,颈段食道狭窄等不仅
外表美观自然,而且成活率高.是目前头颈外科术后
缺损修复的理想选择.
2逆行颏下岛状皮瓣
顺行颏下岛状皮瓣的蒂长为60mm121.最大不超
过85mm[5],用其修复额部,眼眶周围,颧部,颞部等
更高位置的缺损时,蒂长不够,旋转范围受限;针对
此种局限,国外有学者提出以逆行转移的方式来修
复颜面部更高位置的缺损.
2.1应用解剖
2.1.1动脉血供面动脉在发出颏下动脉以后.继
续行向前内上方,在咬肌止点前缘处绕过下颌体下
缘转至面部,迂曲行向内上,经口角和鼻翼外侧至内眦,沿途发出下唇动脉,上唇动脉,鼻外侧动脉,最后
终于内眦动脉.Zhao等…]在12例成人颈部通过人为加压的方式在下颌骨下方暂时阻断面动脉的血流,
通过彩色多普勒血流显像观察到了来自对侧的逆行血流.Supakom等[12]在1O例行颈部手术的患者中做了以下实验:结扎面动脉近心端,通过插管法测量结
扎前后面动脉远心端的压力,结果无明显差异:在结
扎面动脉的基础上人为暂时阻断对侧面动脉的血流,测量阻断前后面动脉远心端的压力,二者仍无明
显差异.由此证明:面动脉在面部与对侧众多同名动脉有吻合,如上下唇动脉,内眦动脉,鼻外侧动脉:与
同侧上颌动脉的许多分支有吻合,如眶下动脉,颊动脉,颏动脉:面动脉还与同侧颈内动脉的分支有吻
合,如鼻背动脉,筛前动脉.Kim等}l3】解剖了4例经红色乳胶灌注的新鲜成人尸体和8例接受逆行颏下皮瓣移植治疗的患者颏下区,发现颏下动脉在二腹
肌前腹外侧及中间有1～2个恒定的分支(可能为廖进民等I引所提到的二腹肌支,皮支或颈阔肌支.其出
现率均为100%,且与对侧颏下动脉分支有吻合),
提出可以以上述分支为蒂制作逆行皮瓣.
基于以上解剖学基础.在颏下动脉起始处近心
端结扎面动脉后,以颏下动脉一面动脉为蒂的逆行颏
下岛状皮瓣的血供仍较丰富.
2.1.2静脉回流面静脉始于内眦静脉,伴行于面
动脉的后方.向外下越下颌体下缘至下颌角下方.与
下颌后静脉的前支汇合并收纳颏下静脉的血流.穿
出深筋膜浅层,于舌骨大角高度注入颈内静脉Kim
等Il3报道:面静脉的直径约3～5mm.它与面横静脉,
眶下静脉,面肌静脉,颊脂体静脉等的属支有丰富的
吻合;此外,面静脉经眼静脉,面深静脉,翼静脉丛等
与海绵窦交通;面静脉与面深静脉之间也有丰富的吻
合支;面静脉瓣发育不全且瓣膜少而薄弱,血液可以
逆流.故可以面静脉远心端为蒂建立静脉回流Il4】.Kim
等Il3】还发现:颏下区除了与颏下动脉恒定伴行的颏
下静脉以外,还有一根较粗的浅静脉,它位于下颌下
腺的上极和浅面,注入面总静脉;此静脉不与颏下动
脉平行.它与颏下动脉在二腹肌外侧相遇并一起进
李国萍.等.颏下岛状皮瓣的解剖研究及临床应用进展
LIGuo.ping,eta1.AdvancesinAnatomyandClinicalApplicationStudyonSubmentalIslan dFlap'261?
入皮瓣,该静脉为皮瓣的静脉回流提供了更有力的
保障.
2.2皮瓣的设计和制作
2_2.1皮瓣的设计Kim等【l3】报道了皮瓣的范围:
皮瓣的上界在下颌骨下缘自中线至两侧下颌角之间
的任何区域.皮瓣的下界设计在颈颏角上方以利于
供区缝合,两侧界设计在胸锁乳突肌前缘;所需皮瓣
以颈前正中线为对称设计在以上区域,见图2.皮瓣
的大小依受区缺损的大小而定.
皮瓣的上切口设计在下颌骨下缘,下切口依所
需皮瓣的大小而定,Kim等I认为皮瓣宽度最好不
超过8on以利于供区直接缝合.
图2皮瓣的设计
Figure2Designoftheflap
2_2.2皮瓣的制作皮瓣的制作方法与顺行颏下
皮瓣的制作方法大致相同,不同点在于:当游离皮瓣
蒂部至面动脉发出颏下动脉处时,结扎面动脉发出
颏下动脉前之近心端,面静脉收纳颏下静脉及颏下
浅静脉后的近心端也一并结扎,将上述血管包含于
皮瓣蒂部【12I;继续向上游离皮瓣蒂部直至下颌缘(若缺损位置高可一直游离至面部),将皮瓣通过皮下隧
道拉至缺损区进行修补.若需游离皮瓣至下颌缘以上.则必须解剖并保护面神经下颌缘支,将皮瓣自面
神经下颌缘支深面拉出,再继续向上游离皮瓣蒂部. 2.3皮瓣的临床应用
逆行颏下岛状皮瓣蒂部长,皮瓣面积广,旋转幅
度大,可用以修复颜面中,上部皮肤软组织缺损. MartinI-I首先将逆行颏下岛状皮瓣用于临床并获得成功.Supakorn等f12I首先报道了逆行颏下皮瓣的解剖学基础,并用逆行颏下皮瓣成功修复了2例上唇
缺损,1例眼眶缺损及1例口咽部缺损的患者.随
后,Kim等【l3】更系统地报道了逆行颏下岛状皮瓣的解剖学基础及临床应用,他们以颏下动脉的分支为
蒂制作颏下岛状皮瓣,并逆行转移修复8例颜面部
缺损患者,其中3例为鼻部缺损,结果皮瓣全部成活.Uysal等I以颏下皮瓣修复头颈部缺损患者19 例.部分为逆行转移,除少数皮瓣出现边缘坏死,感染等次要并发症外,无皮瓣全部坏死情况.目前国内尚无逆行颏下岛状皮瓣的相关报道,但赵天兰等
以逆行下颌缘岛状皮瓣行全鼻再造6例,修复鼻缺损2例,修复面颊部缺损4例,均获得成功.逆行下颌缘岛状皮瓣的应用成功,为逆行颏下岛状皮瓣的临床应用提供了宝贵经验,因为二者的应用解剖及皮瓣制作方法均比较相似.
3尚存在的问题
3.1静脉回流的问题
面静脉在面部与诸多静脉有丰富的吻合,其解
剖特点(无静脉瓣)利于静脉逆流.故以颏下静脉/颏下浅静脉一面静脉为蒂建立静脉回流,从理论上讲是合理的,可行的.赵天兰等在使用逆行下颌缘皮瓣时也未遇到静脉淤血的问题.
3.2面神经损伤的问题
吴宝金等[21报道:有85%的面神经下颌缘支在
面动脉浅面经过.故在手术过程中应仔细解剖该神经并加以保护.尽管有报道说面神经一个分支受损不会造成功能障碍,而赵天兰等在逆行转移下颌
缘岛状皮瓣时也没有面瘫出现.但如何保护好面神经仍需进一步研究.此外,Pistre等㈣认为:如果密集的面神经影响到皮瓣的成活,则应该有计划地对面神经进行显微解剖.
3.3术前放疗与皮瓣成活
蒋斌等[5l对1例供区术前放疗(剂量4500cGy)
的患者进行皮瓣切取时发现面动脉完全栓塞,皮瓣
切取失败,故主张对供区有术前放疗史者应放弃颏
下皮瓣的使用.但吴跃煌等[91以颏下皮瓣修复16例
供区有术前放疗史(放疗剂量为5000～7000cGv)
的患者,仅有1例出现皮瓣坏死,认为常规剂量的放
疗不会影响颏下皮瓣的应用.故供区术前放疗对皮
瓣的影响尚待进一步研究与观察.术后放疗不影响
皮瓣的成活.
3.4颈淋巴结转移与皮瓣
Pistre等认为,颏下皮瓣位于淋巴结区域限制
了该皮瓣在恶性肿瘤患者中的应用.而吴跃煌等[91认
为:涎腺来源的肿瘤淋巴结转移较少,有时有小的淋
巴结转移仍可使用颏下皮瓣.但术后须行放疗:El
腔,舌,唇恶性肿瘤的患者有颏下,颌下淋巴结转移
时不宜采用颏下皮瓣.一般认为在采用颏下岛状皮
瓣时,应尽量选择颈淋巴结阴性的病例,尤其要明确
262?
口腔颌面外科杂志2006年9月第16卷第3期
Journalofora1andMaxillofacialSurgeryV o1.16No.3September.2006 是否有颏下,颌下及上颈段淋巴结转移.术中发现可
疑淋巴结时,应快速作冰冻切片检查,一旦发现淋巴
结有转移,应立即放弃颏下皮瓣,改用其它皮瓣,并
同时行颈淋巴结清扫『5_.
3.5胡须与美观
男性胡须较多的患者使用该皮瓣时影响美观.
但可用其修复颊部,唇部等有毛发的部位.Demir等
采用颏下岛状皮瓣修复ll例因严重烧伤,肿瘤切
除,创伤所致带胡须部位的缺损,结果胡须均正常长
出,并取得了良好的美容效果.Kitazawa等【91也认为
用该皮瓣修复胡须浓密的男性患者的上唇缺损,其
颜色,外观,质地优于其它皮瓣.
4小结与展望
顺行颏下岛状皮瓣应用于临床只有短短1O年
的历史,但其应用技术已比较成熟,用其修复颜面中
下1/3的皮肤软组织缺损,口腔缺损,下咽缺损,食
道狭窄及缺损均可取得良好的功能及美容效果;但
在修复颜面中上1/3皮肤软组织缺损,以及颞部,耳
后区的皮肤软组织缺损时,其蒂长不够,旋转幅度受
限,而逆行颏下岛状皮瓣弥补了以上缺憾.虽然逆行
颏下岛状皮瓣在国内尚无相关的临床应用报道.也
缺乏相关的应用解剖研究.但随着头颈外科修复技
术的进步及显微外科技术的发展,相信逆行颏下岛
状皮瓣会成为顺行颏下皮瓣的理想补充和修复头颈
部皮肤软组织缺损的合理选择.
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