脑转移瘤病例

为8% ；
在RT组，level I and II，治疗前为74% ，化疗后升高到81%， level III 的病人从治疗前的26% ，化疗后降低为 19%。
神经学功能改善明显，2个月后需要糖皮质激素治疗的患者比例（67% vs 91 %，P<0.05）
D. Antonadou, J Clin Oncol. 2002 Sep 1;20(17):3644-50
• 有必要结合化疗来加强肿瘤的局部控制
替莫唑胺 — 新型咪唑四嗪类药物
生理 pH 条件下，替莫唑胺可自发转化为 ［5-(3-甲基三氮烯-1-)咪唑-4-酰胺］ （MTIC）
替莫唑胺通过 DNA 甲基化发挥 细胞毒作用
• DNA甲基化是替莫唑胺产生细胞毒作用的 主要机制：
• 甲基化重氮阳离子是一种活性甲基化化合 物，能够将甲基转移到DNA上，引起DNA 蓄积性损伤，并最终经细胞凋亡导致细胞 死亡。
J Clin Oncol 31:895-902.
没有4级毒性反应，三名患者因3级皮疹需要减少剂量。
J Clin Oncol 31:895-902.
Summary 2
– TKI能穿透血脑屏障，对NSCLC脑转移患者具有
较好效果，且耐受良好。
– TKI已被证实可以延长总生存、改善生活质量，对
于传统治疗外提供新的选择。
，双侧胸膜转移，颈部、双锁骨上、双腋下、纵膈、双肺门、隔角后 、腹膜后、腹腔多发淋巴结转移 脑转移 骨转移 • 组织ALK(ventana)(+)。组织EGFR（-） • 多发脑转移，无症状 • 培美曲塞+奈达铂4周期，肺内缩小的SD，脑SD • 2014-02全脑放疗30Gy/10F/14D，左侧额叶SRS 16Gy/1F
中位随访时间为4个月
主要研究终点为治疗有效率和 神经学症状改善情况
By D. Antonadou. J Clin Oncol 20:3644-3650
病例资料
By D. Antonadou. J Clin Oncol 20:3644-3650
替莫唑胺同步放化疗+辅助化疗有效 率显著优于单独放疗组
31-40mm。 * * *
* NCCN, 2014 * * 2010年AANS CNS《脑转移瘤的循证医学与治疗指南》 * * *RTOG90-05, 2000
1-3个病灶
>3 个病灶
NCCN建议＞3个病灶行WBRT，对于瘤荷较小的患者也可考虑SRS。
Summary 1
• NCCN推荐WBRT标准剂量分割为 30Gy/10f, 此外对一般 情况稍差的患者也可考虑 20Gy/5f。
物质通过，除了氧气、二氧 化碳和血糖； 大部分的药和蛋白质由于分 子结构过大，一般无法通过。
Steeg PS et al. Nat Rev Cancer. 2011 May;11(5):352-63
Phase II Trial of Erlotinib Plus Concurrent Whole-Brain Radiation Therapy for Patients With Brain Metastases From
By D. Antonadou. J Clin Oncol 20:3644-3650
替莫唑胺同步放化疗+辅助化疗组 中位生存期8.6月
By D. Antonadou. J Clin Oncol 20:3644-3650
安全性
• T作M替用Z莫两联唑胺组合同间放步没放疗化有与疗差单+后别独续化。放疗疗vs.相单独比放，疗会组：增加2级的恶心和呕吐，其他的副 • 没有恶3或心和4呕度吐的的骨比例髓有抑所上制升，，但替是莫药唑物可胺控相； 关的骨髓抑制作用是可预见及可
80%脑转移灶在大脑半球，15%在小脑半球，5%在脑干
脑转移瘤的RPA分级
放疗在脑转移瘤探索的问题
• WBRT不同剂量分割是否影响疗效; • 单发病灶治疗。 • 寡转移（≤3）病灶的治疗。 • 多发转移（＞3）的治疗。
全脑放疗的剂量应该多少？
全脑放疗的剂量和分割方式
• RTOG进行三期随机研究 • 中位生存期均在3-6个月内 • 最佳全脑放疗的剂量没有结论，常用的剂
本rct研究48例患者未显示生存益处但是有效率显著改善神经学功能改善明显i级证据北京大学肿瘤医院放疗科李东明肺癌脑转移瘤病例分享提纲背景非小细胞肺癌脑转移放疗结合靶向治疗病例非小细胞肺癌脑转移放化疗复发结合替莫唑胺治疗病例背景脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤比原发肿瘤的发病率高10倍
肺癌脑转移瘤病向药物作为小分子的靶向治疗药物，能一 定比例透过血脑屏障，有着得天独厚的优势 ；对于肺癌原发灶、脑转移灶都有治疗作用
血脑屏障 第一层：脑毛细血管的内皮细 胞间衔接得十分紧密，不像其 他组织的血管内皮细胞那样有 较大的缝隙； 第二层：基底膜 第三层：脑毛细血管壁外表面 积的85%都被神经胶质细胞的 终足所包围 脑血管障壁几乎不让所有的
北京大学肿瘤医院放疗科 李东明
提纲
背景
非小细胞肺癌脑转移放疗结合靶向治疗病例 非小细胞肺癌脑转移放化疗复发结合替莫唑胺治疗病例
背景
脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤，比原发肿瘤的发 病率高10倍。成人癌症患者中20％－40％发生脑转移。
最常见脑转移部位是肺癌，乳腺癌和黑色素瘤。
肺癌脑转移发生率为40-55%，非小细胞肺癌患者20%出 现脑转移，SCLC 患者50%～80%，出现脑转移。
病例1 肺腺癌脑转移 WBRT+TKI
• 王xx，62岁，男性，吸烟。 • 诊断：左肺下叶低分化腺癌脑转移。 • EGFR突变检测：EXON 19低频突变。 • 多发脑转移，有症状。 • 全脑放疗6MV-X 30Gy/10F/14D 。 • 同时口服易瑞沙靶向治疗
背景
• 全脑放疗仍有1／3 以上局部肿瘤难以控制 ，50%的患者死于颅内肿瘤的进展。
放 疗 前
放 疗 后 4 月 缩 小
放 疗 后 1 0 个 月 增 大
替莫唑胺150mg/m2/日x5天，共3周期，白细胞下降III度，停用。
T M Z 3 个 月
T M Z 8 个 月
T M Z 1 0 个 月
ALK(+)，口服克唑替尼2个月，颅内肿物持续增大
•Thank you for your attention!
P=0.017
替莫唑胺同步放化疗+后续化疗 vs. 单独放疗组：CR: 38% vs. 33% ; PR: 58% vs. 33%
By D. Antonadou. J Clin Oncol 20:3644-3650
替莫唑胺同步放化疗+辅助化疗组 神经学功能改善明显
Neurologic function scale
» 替莫唑胺结合放疗+辅助化疗治疗肺癌脑转移，能提高近期 疗效，并且耐受性良好。
有限的颅内转移灶（1-3）或多发转移灶（>3）复发性疾病 基于原 发肿瘤用药方案的治疗可用替莫唑胺（泰道）5/28标准化疗方案。
病例2 肺腺癌脑转移放化疗后复发 TMZ治疗
• 刘xx，女 ，66岁，不吸烟 • 2013-12-16确诊为：右肺下叶中央型低分化腺癌T3N3M1 IV期 双肺
量分割方案是30Gy/2周和40Gy/4周
NCCN 2015
▪ NCCN建议全脑放疗标准剂量分割为 30Gy/10f 或 37.5Gy/15f；对于一般情况较差的患者
亦可考虑20Gy/5f。 *
▪ 国内亦采常用30Gy/10f 或 40Gy/20f作为全脑放疗方案* * 。 ▪ SRS靶区边缘最大剂量为24Gy，18Gy及15Gy，对应肿瘤最大径 ≤20mm，21-30mm及
Non–Small-Cell Lung Cancer
40例NSCLC erlotinib +WBRT
Erlotinib 150 mg /d+ WBRT 35Gy /14F Erlotinib 维持
主要研究终点: ORR,OS
J Clin Oncol 31:895-902.
中位随访28.5个月，总有效率为86%。中位生存期11.8个月， EGFR野生型和突变型中位 生存时间分别为9.3个月与19.1个月。
逆的头，痛主和要乏力是出血现的小比板例增减加少，。但是不能确定是疾病引起的还是药物作用导致的。
D. Antonadou, J Clin Oncol. 2002 Sep 1;20(17):3644-50
By D. Antonadou. J Clin Oncol 20:3644-3650
Summary 3
替莫唑胺作用机制示意图
有效透过血脑屏障，迅速进入脑脊液， 直达肿瘤病灶
该研究也提示：肿瘤病灶内浓度显著高于正常脑组织内浓度
脑转移患者，患者随机接受全脑放疗(RT)或 全脑放疗+替莫唑胺治疗(RT+TMZ) （n=48）
RT组（n=23）
40Gy/20次 放疗， 2Gy/F
研究设计
RT+TMZ组（n=25）, 放疗剂 量相同，同步口服替莫唑胺 75mg/m2/天至放疗结束，后 续替莫唑胺200mg/m2/天x5， Q28DX6CS
Level Ⅰ fully functional
Level Ⅱ Level Ⅲ
Level Ⅳ
fully functional not able to work
stays in bed and needs help half the time
requires help all the time
在TMZ+RT组，level I and II:治疗前为80%，化疗后升高到92% ；level III 的病人从治疗前的20%，化疗后降低
• 对于单发病灶，可仅行SRS治疗，或术后加用WBRT，单 纯WBRT是不够的。
• 术后 WBRT 可以延长总生存。 • 1-3个病灶，局部治疗（SRS/手术）联合 WBRT有助于改
善局控率。 • >3 个病灶病灶应将WBRT作为标准治疗，SRS多应用于
肿瘤负荷较小的患者。
TKI用药
TKI
✓ TKI单药治疗 ✓ 全脑放疗后TKI巩固治疗 ✓ TKI联合全脑放疗同步 ✓ 进展继续续TKI用药 ✓ 原TKI加量—高剂量厄洛替尼 ✓ 改变用药方式—脉冲剂量厄洛替尼给药 ✓ 换用一种TKI—原吉非替尼换成厄洛替尼或ALK抑制剂