缺血性卒中二级预防的现状和规范化

重 高晓凤 1969 庆
温 石玲燕 1037 州
10.8 5.9 7
1323＄ 1084＄ 121＄ 445￥ 458￥
12626＄ 5837＄ 841＄ 5430￥ 10574￥
药品比例 ﹤10% ﹤10%
51% 48.6%
82021/5/19
二、我国卒中二级预防存在问题（1）
医疗机构
用药复杂多样，有循证医学证据的药物应用比例不高 神经介入治疗纷纷上马，但缺乏系统的管理和远期疗效
68.4% 69.6%
66.9% 68.5%
P=0.3525
P=0.5548
P=0.4557
病后6周
病后6月 标准化治疗组 常规治疗组
病后1年
实施率
31
20110604，沈阳
2021/5/19
降糖药实施率随时间变化
100% 80% 60% 40% 20% 0%
降糖治疗
77.9% 69.7%
75.7% 70.3%
1. 卒中二级预防主要药物使用率
可明显提高抗血小板药、降糖药和降血脂药物的 使用率
提高患者用药的依从性（1年）
抗血小板药物提高8.3% 他汀类药物提高69.9%
26 2021/5/19
20110604，沈阳
标准化药物实施率组间比较
药物
抗血小板
他汀类 降脂药 降压药 降糖药
病后6周（出院时）
0.4557 0.1322
27
20110604，沈阳
2021/5/19
实施率
两组各药物实施率随时间变化
100%
80% 60% 40% 20%
85.1%83.2%81.1% 81.9% 76.7%74.9%
64.6% 59.1%55.8%
69.5%68.4%66.9% 67.7%69.6%68.5% 77.9%75.7%72.6% 69.7%70.3%66.9%
+
南非神经科协会（2000）
+
苏格兰学院指南（1999）
+
意大利指南（2000）
+
血栓兴趣组（2001）
+
125021/5/19
氯吡格雷
+ + + + -
抵克力得
-
双密达莫+ 阿司匹林
+ + + + + + -
Neurology 2002;59:977-982 Neurology 2002;59:977-982
“有病乱投医”，更易听信小广告，如“半年疏通 一次血管”等
*中国PRESS调查，中国卒中杂志,2007,2:303
12021/5/19
INTERSTROKE研究 10项可控危险因素决定了90%卒中风险
11
20110604，沈阳
2021/5/19
二级预防—高血压知晓率和治疗情况
高血压
100%
知晓率58%
不知晓42%
治疗39%
未治疗19%
控制16%
未控制23%
12202C1li/n5/In1v9est Med. 2003;26:78-86
国内的情况更 不容乐观！
2009年我国血压控制现状如何？
100% 80%
60% 40%
20%
0%
BP未达标 BP达标
1992--1994
87.3% 12.7%
1998
72.6% 66.9%
P=0.0090
P=0.1033
P=0.1322
病后6周
病后6月 标准化治疗组 常规治疗组
2026例不发放宣教手册整理课件沈阳24基线标准化治疗组常规治疗组年龄6135604200147性别男67168902399高血压6462900809高脂血症16714200436糖尿病23520901594脑梗死史24223301968tia史656907708仍吸烟30234400018nihss4943200001两组间基线资料的比较整理课件沈阳25可明显提高抗血小板药降糖药和降血脂药物的使用率提高患者用药的依从性1年抗血小板药物提高83他汀类药物提高699整理课件沈阳26标准化药物实施率组间比较病后6周出院时病后1年药物标准化治常规治疗组常规治疗组抗血小板8518190010581174900001降脂药6464660000055832900000降压药6956770352566968504557降糖药7796970009072666901322整理课件沈阳27020406080100标准化治疗组常规治疗组标准化治疗组常规治疗组标准化治疗组常规治疗组标准化治疗组常规治疗组抗血小板治疗他汀类降脂治疗降压治疗降糖治疗病后6周病后6月病后1年两组各药物实施率随时间变化整理课件沈阳28抗血小板治疗851832811819767749020406080100病后6周病后6月病后1年标准化治疗组常规治疗组00001抗血小板药物实施率随时间变化整理课件沈阳29他汀类降脂治疗646591558466372329020406080100病后6周病后6月病后1年标准化治疗组常规治疗组p00000p00000p00000他汀类降脂药实施率随时间变化整理课件沈阳30降压治疗695684669677696685020406080100病后6周病后6月病后1年标准化治疗组常规治疗组p03525p05548p04557降压药实施率随时间变化整理课件沈阳31降糖治疗779757726697703669020406080100病后6周病后6月病后1年标准化治疗组常规治疗组p00090p01033p01322降糖药实施率随时间变化整理课件沈阳32血糖达标率提高25整理课件沈阳33减少急性冠脉综合征事件485整理课件沈阳34终点事件试验组对照组总数7598484新发缺血性卒中3853262新发出血性卒中6030急性冠脉综合征10049所有原因的死亡2021104新发tia1217084主要和次要终点事件发生率比较整理课件沈阳35推行规范卒中二
评价系统 健康宣教工作重视不够，不科学的宣传泛滥 尽管国内已有“指南”，具体用药剂量和方法主要参照
国外的临床研究结果，缺乏国人的大样本RCT研究
92021/5/19
二、我国卒中二级预防存在问题（2）
患者或/家庭成员
重视病后治疗，而忽视病前预防，包括血压的控制 和生活习惯的改变等
过分依赖和重视药物治疗，而且认为药越多越贵越 好，阿司匹林的使用率为卒中低30%左右
缺血性卒中二级预防的现状 和规范化
崔丽英 中国医学科学院 北京协和医院神经科
2021/5/19
1
一、卒中二级预防的重要性和迫切性 二、我国卒中二级预防中存在的问题 三、卒中二级预防的目标和规范化
2021/5/19
一、卒中二级预防的重要性和迫切性
卒中是高发病率、高死亡率和高致残率的疾病
190～ 227/10 万人口 占 神 经 科 住 院 病 人 的 1/43/4 ， 基 层 医 院比例更高
大连市第三人民医院 天津医科大学总医院
北京世纪坛医院 玉田县医院 北京积水潭医院
赤峰学院附属医院 包头市中心医院 河北医科大学第二医院 北京大学第三医院
天津市第三中心医院 中国医科大学附属第一医院 中国人民解放军二六三医院 四川大学华西医院 中国人民解放军海军总医院 第二军医大学长征医院 河北医科大学第三医院 广州市第一人民医院
每年有200万人新发卒中 存活的卒中700万人 2/3致死或致残
每年卒中治疗费用约120亿元人民币
中华人民共和国卫生部2005年中国卫生统计
7 2021/5/19
缺血性卒中直接医疗成本
医院类型 病例数 平均
平均
住院日 每天成本
住院 直接成本
美 教学医 18740
院
国
社区医 院
台 长庚医 360 湾院
24
两组间基线资料的比较
标准化治疗组
61.35 67.1% 64% 16.7% 23.5% 24.2% 6.5% 30.2%
4.9
常规治疗组
60.42 68.9% 62.9% 14.2% 20.9% 23.3% 6.9% 34.4% 4.32
P值 0.0147 0.2399 0.0809 0.0436 0.1594 0.1968 0.7708 0.0018 0.0001
5.00 0.00
31.1% 31.3%
血压达标标准： 糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg 其他患者<140/90mmHg
14.9%
13.2%
总体
伴冠心病
伴糖尿病 伴肾脏疾病
➢开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者 ➢2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科5186例高血压患者
动脉栓塞，脑出血，死亡）的发生率。
18 2021/5/19
20110604，沈阳
课题启动
全国启动会时间:2008年2月28日
19 2021/5/19
20110604，沈阳
参加单位（排名不分先后）
• 中国人民解放军总医院 • 首都医科大学附属北京天坛医院 • 首都医科大学宣武医院 • 吉林大学附属第一医院 • 复旦大学附属华山医院 • 哈尔滨医科大学附属第一医院 • 南京军区南京总医院 • 苏州大学附属第二医院 • 武汉大学中南医院 • 中国人民解放军第三军医大学第一附属医院 • 南京大学医学院附属鼓楼医院 • 中国康复中心附属博爱医院 • 浙江大学医学院附属第一医院 • 中南大学湘雅医院 • 中山大学附属第一医院 • 新疆医科大学附属第一医院 • 山东大学齐鲁医院 • 中国人民解放军总医院第二附属医院 • 浙江大学医学院附属第二医院 • 河北北方学院附属第三医院 • 中国人民解放军第三军医大学第三附属医院 • 北京市大兴区人民医院 • 哈尔滨医科大学附属第二医院
他汀类降脂治疗
64.6%
46.6%
P=0.0000
59.1% 37.2%
P=0.0000
55.8%
32.9%
P=0.0000
病后6周
病后6月 标准化治疗组 常规治疗组
病后1年
30
20110604，沈阳
2021/5/19
降压药实施率随时间变化
100% 80% 60% 40% 20% 0%
降压治疗
69.5% 67.7%
山东大学第二医院 北京市通州区洛河医院 河南省人民医院
青海省人民医院 河北医科大学第一医院
北京平谷医院
20
20110604，沈阳
2021/5/19
入组情况
共入组3821名患者 建立了我国缺血性卒中二级预防随访登记
数据库 建立了缺血性卒中宣教网站
21 2021/5/19
20110604，沈阳
主要研究结果
3
卒中是中国第一位死亡原因
4 2021/5/19
脑血管病医疗费用增长
数据5 来源：21092913/年5/及192003年国家卫生服务总调查，中华人民共和国卫生部统计信息中心。
2003年，美国的卒中总支出为512亿美元
$ 直接负担
医院/家庭护理
医院/家庭护理
家庭护理用品/其他医疗耐用品
医师/其他保健专家费用
6.28 14.08
3.02
17.28
22.58
恶性肿瘤 脑血管病 心脏病 呼吸系统疾病 损伤和中毒 其他
22.33
2021/5/19
2005年城市前五位主要疾病死因构成（％） 美国死亡率：50/100,000 中国死亡率：105~135/100,000
1 年 复 发 率 为18%~28％ 3 年 复 发 率 则高达51％
验证其有效性和效率
降低缺血性卒中复发率、死亡率和相关诊 治费用
17 2021/5/19
20110604，沈阳
第一部分：脑卒中二级预防标准化 流程的制定
考核指标
二级预防标准化药物的应用率； 脑卒中危险因素控制达标率； 分析影响治疗达标率的因素； 主要终点事件（新发缺血性卒中） 次要终点事件（新发TIA，心梗，不稳定心绞痛，下肢
20110604，沈阳
2021/5/19
皮肌炎图片——皮肌炎的症状表现
z 皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉 、心、肺、肾等多脏器严重损害 的，全身性疾病，而且不少患者 同时伴有恶性肿瘤。它的1症状表 现如下：
z 1、早期皮肌炎患者，还往往伴 有全身不适症状，如-全身肌肉酸 痛，软弱无力，上楼梯时感觉两 腿费力；举手梳理头发时，举高 手臂很吃力；抬头转头缓慢而费 力。
抗血小板治疗
85.1% 81.9%
83.2% 76.7%
81.1% 74.9%
P= 0.0105
病后6周
P= 0.0000
P= 0.0001
病后6月 标准化治疗组 常规治疗组
病后1年
29
20110604，沈阳
2021/5/19
实施率
他汀类降脂药实施率随时间变化
100% 80% 60% 40% 20% 0%
80.1% 19.9%
2002
75% 25%
2009年 我国血压控制情况
1胡3 大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，20中11华0心60血4，管沈病杂阳志2010年3月
2021/5/19
2006年中国心血管病报告
2009年中国高血压控制率仅为31.1%
血压达标率(%)
50.00 45.00 40.00 35.00 30.00 25.00 20.00 15.00 10.00
胡大一1等4 ，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂2志02101100年603月4，沈阳
2021/5/19
国外卒中二级预防中抗血小板药物的选择
指南
阿司匹林
AHA卒中专家委员会（2003）
+
美国胸科医师学会（2004）
+
EUSI(2003)
+
爱丁堡皇家医师学会（2000）
+
伦敦皇家医师学会（2000）
48%
治疗药物
2%
5%
$ 间接负担
丧失动力/死亡
6%
11%
28%
丧失劳动力/发病
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American Heart Association. 2003 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, Texas:
2005年我国卒中年费用
我国为卒中高发国家
46.6%
37.2% 32.9%
0%
标准化治疗组 常规治疗组 标准化治疗组 常规治疗组 标准化治疗组 常规治疗组 标准化治疗组 常规治疗组
抗血小板治疗
他汀类降脂治疗
降压治疗
降糖治疗
病后6周
病后6月
病后1年
28
20110604，沈阳
2021/5/19
实施率
抗血小板药物实施率随时间变化
100% 80% 60% 40% 20% 0%
2021/5/19
20110604，沈阳
22
第一部分（重点）
试验组：1795例，100%发放处方式宣教手册 对照组：2026例， 不发放宣教手册
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20110604，沈阳
基线 年龄 性别（男%） 高血压（%） 高脂血症（%） 糖尿病（%） 脑梗死史(%) TIA史 仍吸烟（%） NIHSS
三、脑卒中二级预防的目标和规范化
目标
降颅及低内脑复卒外发中动率脉二：级狭预预窄防干防规预范化研究 降低致残率：康复 降项低目医编疗号：费20用06：BAI合01A理10使用医疗资源，规