第三章 输血基本知识

危重患者贫血的治疗对策
积极治疗原发病 有计划、有步骤进行实验室检查 用带有储血装置的采血器 采血管更换为小容量的 rh-EPO的应用： 300u/Kg/d，连用5天，之后隔天用一次， 可减少输血量的50%
一氧化氮（明星分子） 一氧化氮（明星分子）
扩张微小血管，改善微循环 保持红细胞的变形能力 抑制血小板活化 因此，NO可以明显提高红细胞和血小板 的贮存质量 6-542的应用
无效输注红细胞的判断标准
患者输注红细胞后，Hb升高不理想 Hb短暂升高后又很快下降，甚至比输血 前更低 无持续失血 未见隐形失血 无溶血性输血反应
新鲜冰冻血浆的输注指征
先天性或获得性凝血功能障碍 PT及APTT＞中值的1.5倍 急性大失血 创面弥漫性渗血 紧急对抗华法令的抗凝血作用 补充抗凝血酶Ⅲ 有明确指征的血浆置换和人工肝技术
发达国家的用血情况
每例手术平均用血87ml 红细胞输注指征：Hb＜60g/L 代血浆的广泛应用 所有临床用血浆必须病毒灭活 回收式自身输血已经成为常规
红细胞的输注指征
外伤、宫外孕等急性失血，Hb＜70g/L 中度以上贫血患者术前24hr纠正贫血至 Hb70~80g/L 胸外、神外等大手术，手术前后维持 Hb≯100g/L或Hct≯0.30
不合理用血案例
女，54岁，消化道出血、肝硬化、病毒 性肝炎，在活动性出血控制的情况下， 连续输注了RCC10U，Hb无明显上升，没 有追查原因，只是一味加大输血量。
不合理用血案例
女，60岁，肝硬化腹水，总蛋白30.5g/L， 白蛋白10g/L 。 排暗红色大便，量不详。 Hb由100g/L下降至65g/L。 PT、APTT延长1.5倍以上。 一天之内输RCC2U×6袋，FFP1000ml。 行DSA治疗，4h后死亡。
大量输血方案
Massive Transfusion Protocol,MTP
德克萨斯大学西南医学中心MTP：
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
RCC FFP PC CRYO
第一次
第三次
第五次
大量输血方案
Massive Transfusion Protocol,MTP
由参与手术的外科医生或麻醉师通过电 话或书面指令通知输血科启动MTP 输血科立即准备血液和分发 每30分钟输血科自动发送一次，直至出 血被控制或病人死亡
大量输血方案
Massive Transfusion Protocol,MTP
6:4:1更接近Hct40%的全血成分 注意不同国情，不能简单套用国外模式 全血在MTP中的作用
实验室支持的角色
凝血参数有利于指导MTP 患者往往低体温，体外37℃检测参数不 能完全代表病人体内的凝血状态 所有参数回报的速度太慢，不能代表目 前的凝血状况，不能指导下一步治疗 可以证实正在进行的治疗效果
大量输血的凝血障碍
手术和创伤本身、失血、血液稀释、消 耗、纤维蛋白溶解、抗凝剂的影响 酸中毒降低血浆凝血系统的活性 低体温时血小板功能降低，当患者体温 为32℃时，血小板可黏附血管壁，但不 能被活化 人工胶体液如HES影响VWF和FⅧ功能
大量输血的凝血病理
输血量＞2500ml即有出血倾向 输血量＞5000ml时1/3的患者出血 输血量达到7000ml必然发生出血
不合理用血案例
男性，41岁，肝胆管囊腺瘤，术前 Hb152g/ L，术中出血600ml，输注 RCC7U,FP300ml 女，40岁，宫颈癌， Hb114g/ L， Hct35.5%，术中出血300ml，输注 RCC3U。
不合理用血案例
慢性再障病人，Hb＞ 74g/ L，输入 RCC6U。
不合理用血案例
大量输血方案
Massive Transfusion Protocol,MTP
rFⅦa（Niastase)：在血小板磷脂表面， 协同组织因子直接激活因子Ⅸ和Ⅹ，在 受伤和出血部位生成大量凝血酶，起到 局部止血的作用
大量输血方案
Massive Transfusion Protocol,MTP
MTP的启动时机： 预计总需求RCC＞10U 输入RCC＞5U，出血没有得到控制 存在明显的出血性休克和进行性出血的 证据
血小板的输注指征
Plt＜50×109/L的术中、术后的预防性输 注 Plt＜100×109/L，有自发性出血或伤口 渗血 先天性或获得性凝血功能紊乱（如血小 板无力症、低体温、药物的副作用）， 创面出现不可控渗血
血小板的输注指征
Plt ＞ 50×109/L 无需输注 Plt 10~ 50×109/L 酌情输注 Plt ＜10×109/L 立即输注
红细胞的输注指征
主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创 面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症 状明显、心肺代偿功能不良、高龄患者 的手术，维持Hb70~100g/L
“少量血”的判断标准 少量血”
没有明确指征的红细胞输注 输注剂量≤3U
“搭配血”的判断标准 搭配血”
凝血功能正常的患者 红细胞输注＜6U 红细胞输注和血浆输注反复轮替
大量输血方案
Massive Transfusion Protocol,MTP
获得控制出血的早期输血需求 预计进一步输血需求 实验室支持
大量输血方案
Massive Transfusion Protocol,MTP
斯坦福大学医学中心MTP：6U红细胞、 4U新鲜冰冻血浆、1U单采血小板组成一 个组分（6:4:1），同时抽血测基本的凝 血参数。启动MTP后，如果患者持续出 血或预期有出血，麻醉师会要求输血科 再次提供1份MTP 每次MTP的同时需做一次凝血功能检查
不合理用血案例
男，45岁，复合伤5h入院。入院时即发 现PT、APTT显著延长（＞均值的1.5倍） Plt104×109/L 术中从腹腔中抽出不凝固的血液5000ml 术中输注RCC1.5U×15袋，FFP150ml×5 袋。术后引流管渗血不止，Plt25×109/L
不合理用血案例
女，38岁，多发伤，失血性休克，入院 时Hb108.4g/L，Hct32%，Plt130×109/L 术中失血5500ml，输注RCC1.5U×16袋 FFP150ml×4袋，FP150ml×11袋，一直 到Plt36×109/L，PT19.6，APTT109.9， 才输注单采血小板1袋，2h后病人死亡。
男，65岁，肝硬化，消化道出血，排暗 红色大便800~1000g， Hb96g/ L， Hct32.5%，2天内输注RCC6U。
不合理用血案例
男，80岁，MDS、冠心病， Hb47g/ L， 在5天内连续输注RCC1.5U×10袋，使Hb 迅速提高到113g/ L。
不合理用血案例
女，27岁，甲亢、巨幼贫， Hb101g/L， 住院2天，输注 RCC1.5U×4袋，没有进 行任何内科治疗，输血后也没有复查血 常规，出院。
大量输血的定义
Massive transfusion,MT
24小时内输血量≥循环血容量 3小时内输血量＞1/2循环血容量 输入的浓缩红细胞＞20U 出血速度＞150ml/min
大量输血
大量输血的患者用掉了所有血源的50% 大量输血的患者死亡率也是50% RBC输注＞20U后死亡风险大增 大量输血患者的致命三联症：凝血病理、 酸中毒、低体温
不合理用血案例
多发性骨髓瘤患者，PT、APTT均正常， 输注FFP600ml。 直肠癌根治术， Hb145~162g/L， PT、 APTT正常，肝功能正常，营养状况良好， 输注FFP150 ml×6袋。
不合理用血案例
酒精性肝硬化失代偿期，腹水，大量使 用血浆，剂量达到1400ml 儿科病人普遍用血浆补营养、补蛋白
DXM的应用 的应用
10mgDXM可增加1—2倍白细胞 红细胞也可以增加 降低或减轻输血反应 提高血小板及红细胞的输注疗效
不合理用血案例
高血压患者，67岁，Hb139g/ L，凝血功 能正常，肝功能正常，做冠脉搭桥手术 共输注RCC15U，FFP1650ml,出院时 Hb128 g/L。
不合理用血案例
输血基本知识
科学安全有效输血
Blood Safety
ⅩⅩⅠⅩth Congress of the International Society of Blood Transfution(ISBT) Science Series ⅩⅩⅩth Congress of the International Society of Blood Transfution(ISBT) Increasing Patient Safety and Blood Availability —a 21st Century Paradigm Shift
大出血的抢救
大量输血的凝血障碍是常见的，一旦出 现，很难纠正 早期血浆和血小板治疗，可以改善预后 维持至少40%的血浆凝血因子和血小板 计数50~100×109/L，通常能保持正常的 凝血功能
大出血的抢救
控制出血才是决定患者存活的重要因素 计算大出血的指标 大出血病人的黄金抢救时间
大出血的抢救原则
大量输血方案
Massive Transfusion Protocol,MTP
摩马里兰大学休克创伤中心MTP：支持 明确的复苏顺序：晶体液、红细胞、血 浆、血小板 红细胞和血浆各达到10U时，输1U单采 血小板
大量输血方案
Massive Transfusion Protocol,MTP
法国普瓦西中心医院MTP：RCC6~8U、 FFP4U、手工血小板1U/7kg，，维持血 小板数50~70×109/L 如果出血加剧，可将FFP调整到6~8U 考虑使用冷沉淀和rFⅦa（60~90ug/kg)
不合理用血案例
男，96岁，COPD、Ⅰ型呼衰，冠心病、 糖尿病，白蛋白偏低，连续3天输注血浆 900ml。
不合理用血案例
女，70岁，ITP，初次发病，无自发性出 血，Plt50×109/L，入院当天输注单采血 小板一袋，输注后1h复查Plt70×109/L， 1d后Plt下降至10×109/L。 男，25岁，SLE，Hb113~139g/L， Plt19~24×109/L，入院第二天输注单采 血小板一袋。
危重患者的失血原因
创伤 外科手术 胃肠道失血 肾脏替代治疗时的血液丢失 医源性失血：40～70Hale Waihona Puke Baidul/d 是普通病人的2倍
危重患者的贫血原因
TNR-α、IL-1、IL-6等大量释放，直 接抑制红细胞生成 感染减少铁利用 EPO合成减少 炎症或脓毒症激活补体，破坏红细胞 脓毒症患者红细胞变形能力降低
MTP的目标 的目标
Hb＞80g/L Plt＞75×109/L。如果换血量达到循环血 量的2倍、合并多器官损伤、血小板功能 异常、脑外科及心脏手术，要求Plt大于 100×109/L，PT和APTT＜正常值1.5倍 Ca2+＞1.13mmol/L 纤维蛋白原＞1.0g/L
MTP的实施效果 的实施效果
提高了血液成分的发放速度，加快和优 化血液成分的运输，降低了病人死亡率 输血科主动服务，这使得抢救人员集中 精力进行复苏，而不必考虑血液问题 减少了血液成分的浪费 血小板比例是MTP成功的重要因素
危重患者的输血
入住ICU 3天以上的危重患者，95%存在贫血 入住ICU 7天以上的危重患者，85%有输血史 29%的危重患者并无明确的输血指征
先止血，后输血 先补液，后输血 先输血浆，后输血 适时补充血小板 如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原 水平，要及时补充冷沉淀
大量输血方案
Massive Transfusion Protocol,MTP
是一个预先制定好的血液成分投递方案 旨在出现大出血的急性复苏阶段，在混 乱的抢救过程中，有一套系列的成分输 血方式，以特定的比例发送血液成分， 恢复血容量，参与止血过程，早期预防 凝血功能障碍
肺癌切除术病人，凝血功能正常，术中 输RCC4U，FFP1400ml，全血800ml。
不合理用血案例
男，44岁，颅脑外伤，术前Hb142g/ L， Hct50.9%，术中出血800ml，输注 RCC3U，术后没有复查血常规。 有4例病人（2例骨科，1例普外，1例神 外），通过大量输血，出院时的Hb达到 了135g/ L以上。
冷沉淀的输注指征
甲型血友病患者有外伤或活动性出血 纤维蛋白原缺乏症（＜1g/L） DIC低凝期 VitK依赖性凝血因子缺乏 严重感染患者，特别是感染导致的DIC
输血指征
一切以病人疗效来评价 Hb、Hct是输血的眼睛 中国人600~800ml出血能否不考虑输血 凝血机制的动态测定 患者的心肺储备功能