临床流行病学 ppt课件

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五、治疗研究的内容

治疗是否有效：动物与人体不同，动物有效，人体可能无 效；人体有效，需排除机遇和混杂因素。


几种治疗比较：疗效比较，成本 / 效益比较，可行性比较。
副作用评价： 验证病因：治疗有效有利于病因的成立。
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六、为什么要设对照

疾病的治愈是综合因素的效果 疾病的自然转归 霍桑效应[Hawthorne Effect]
甲状腺片治疗甲低
验

无需检
疗效不好确定，需进行临床研究、验 证
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四、治疗的特点

以人为研究对象：人有社会属性，受遗传、社会、食物、精神、 心理等因素影响，影响因素难以控制。 治疗是人为的干预：临床试验应安全、符合伦理。 必须设立对照：排除干预以外的因素，如疾病的自然转归，安 慰剂效应，一些隐性的影响因素。 前瞻性研究：设计要严密、合理、可行。
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7) 报告是否真实 结论是否恰当 是否报告了全部临床结果，包括 有效和无效的，包括副反应 是否包括全部病例，有无失访 推论是否恰当，是否与结果相符 交代不依从原因 失访病例的处理
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安慰剂效应：无药理活性，但有药理药性 正效应：镇静、镇痛等 35% 付效应：不良反应
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4)依从性
病人同意参加试验，按照试验要求与规定服药和接受检查， 需要大于80%。 常见的依从性问题： 忘服或漏服 对服法不清楚 症状好转，自动停服 不信任，自动添加其它治疗
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8、样本量计算
计算样本大小的要素 1)已知组的有效率 2)对照组的有效率差 α 假阳性 3)统计学意义水平 4) 把握度(power) β 假阴性 1-β真阴性 0.05 0.20 0.01 0.10
0.8 0.9
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N= π１(100 -π１) + (100 -π２)×f(α , β) (π１-π２) × 2 Ν ------ 样本大小 π１------ 第一组治疗有效率 π２------ 第二组治疗有效率 α ------ 假阳性 β ------ 假阴性
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3)明确排除标准：
根据统计学要求，使对象不要太复杂， 尽量减少干扰因素尽量使研究对象简单化， 排除干扰因素，如研究抗结核药对结核的 治疗效果时，尽量排除劳慢支、矽肺等疾 病。 注意对象的依从性，和对治疗的不适 应症，如胃肠出血史病人不适宜用抗炎药， 研究药物对冠心病治疗效果需排除心肌梗 死、心衰。
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A→B→C→D B→C→D→A C→D→A→B D→A→B→C
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平行对照的适用条件 1、一个疗程能有效的疾病 2、疗程长 3、多种药物治疗比较 4、病例来源不困难 交叉对照的适用条件 1、短效 2、前后药物互相不影响 3、无顺序影响 4、病情相对稳定 5、病例来源困难
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交叉对照优缺点 优点： 1、消除个体差异 2、样本量少 缺点： 1、病人不能退出，退出者需与副 作用、无效有关 2、前后药物之间可能有影响 3、可能存在系统误差，疾病本身 的转归影响。 交叉研究不适于可自愈的疾病，不 适于治疗效果慢的疾病。
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2)什么情况下应用安慰剂
药物作用微弱时作为阴性对照，应 用安慰剂(临床研究) 轻度精神忧郁的治疗 诊断明确不需药物治疗的病人坚决 要求用药 慢性疼痛病人的间断用药

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3) 安慰剂注意问题

急性、器质性、危重病人不能用 对受试者进行医疗监督，规定终止标准
分层随机：如某因素对疗效有影响时，先 将影响因素分层，在分层内简单随机， 目的是使影响因素尽可能均匀分配在两 组，适于病人数目少的研究。
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治疗组
<40岁
轻 重 轻 重 轻 重 轻 重
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A B C D E F G H
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>40岁 <40岁 >40岁
对照组
分层原则
选择与治疗有关的因素。 遵守最小化原则，分层不能过多 过细，否则每层人数太少，增加 随机误差。 在大样本时完全随机化时, 不必 分层
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6、随访(退出、失访)



分析并说明撤出原因 药物不良反应 依从性差 药物无效 撤销 与观察药无关 可撤销 与医疗无关 可撤销 不知道者 不能撤销 要求失访率<10％20% 失访的处理：对无法确定者，试验组按无效，对 照组按有效计算
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7、观察的结局(定义、标准的测量)
测量的指标应敏感、特异、清楚、明了。 硬指标、治愈、残疾、死亡。 疗效：可测量性，标准化，质量控制 观察指标选择： 关联性：能正确反映治疗效果 客观性：能测量，能量化，尽量定量或半定量 测量方法选择： 敏感性和特异性 重复性 实用性和可行性 测定指标的质控：办学习班，统一方法，抽查
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•测量偏差 人为或仪器系统误差造成。 处理：盲法测量，质量控制。 •干扰和污染 治疗组接受其它治疗称干扰，对 照组接受其他治疗称污染。 处理：用对照组的方法。 •霍桑效应 处理：用对照组和盲法。
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5、治疗或干预(盲法、依从和合作)
1)盲法的种类 ＃单盲 病人 (医生有倾向性) ＃双盲 病人 医生 ＃三盲 病人 医生 分析人员 ＃ 双盲双模拟(Double blind double-dummy trail) 1、A药 3、安慰剂 (A) A组 1+4 2、B药 4、安慰剂 (B) B组 2+3
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二、治疗的设想



生物学对发病机制的研究：抗生素、 激素（如甲低、性腺功能低减的替代 治疗） 临床医生的观察：帕金森氏患者给予 预防流感药物金刚烷胺，而显出神经 症状改善。 群体流行病学的研究：如高纤维饮食 减少直肠癌的发病率。
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三、设想的检验

疗效明显 青霉素治疗肺炎 手术治疗兰尾炎 见 显而易
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研究人群 选择 合格对象 随机分组
研究组 (药物组) 有效 无效
对照组 (安慰剂)
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有效
无效
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优点：科学性强，偏差小。
缺点：对照组有安慰剂，存在医 学伦理问题。 研究组和对照组之和使对 象加倍，量大，费时费钱
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2、序贯试验
病人按随机化进入试验组和对照组，每做一个病人，及 时进行分析，一旦得出结果即可停止试验。
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9、统计分析

计数资料
卡方检验

等级资料
计量资料
非参数检验
t-Test或方差分析(多组)


多因素分析(年龄、性别、病情、并发症等)
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10、伦理道德

给药不能给已知不好的药。 安慰剂的应用原则。 病人知情同意书。


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11、结论
1)选题是否恰当 现实性，科学性，创新性 题目内容是否符合结果 2)对象是否合适 是否有代表性 是否符合诊断标准
用文献资料或过去资料作对照，与现 在的结果进行比较。


优点：经济 ( 省钱省时间 ) ，适合病例 稀少的疾病。 缺点：非随机化 ( 时间不同，条件不 同)，可比性差。
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八、临床研究的顺序

实践性 科学性


先进性和可行性 治疗目标是改善机体的机能

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2、选择研究对象
1)确定研究人群 人群的确立根据研究的目的，根据研究者的财力、人 力、客观条件等因素，包括年龄，性别，地区，门诊病房。 2)明确纳入标准： 必须符合统一、公认的金标准，不能自定标准。 标准尽量有客观的量化指标。 选入对象要有代表性。
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5、非随机的对照试验
分治疗组和对照组，同期观察，非随 机分配，以一个单位或一个地区分在 一组。

优点：依从性好，便以管理和观察。 缺点：容易出现分配偏差，不宜做到 齐同对比。
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6、有效药对照 7、安慰剂对照
8、空白对照
9、剂量反应对照
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10、历史性对照

优点：病人数减少，节约成本。 缺点：科学性不强，容易受随机偏后对照
病人不分组，只分试验前和试验后，试验前用 安慰剂，试验后用药物，中间需药物洗脱期，安 慰剂和药物顺序可以随机。

优点：病人数少，适合病例来源困难的疾病，
消除个体间差异，病人和医生易接
收

缺点：要求前后药物互相不影响 要求病情相对稳定，适合慢性疾病 要求药物对疾病的作用短期内有效 14 ppt课件
病人随机分组，治疗组Ⅰ，治疗组Ⅱ 平行对照 治疗组Ⅰ： A 治疗组Ⅱ： B 可以消除药物之间的影响。 交叉对照 两组 治疗组Ⅰ A→B 治疗组Ⅱ B→A
4、交叉对照
多组
治疗组I 治疗组Ⅱ 治疗组Ⅲ 治疗组Ⅳ
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70% 90% 0.05 0.10
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查表7-1 f(0.05, 0.1)= 10.5 N= 70 (100 -70) + 90 (100 -90) 10.5 (90-70) × 2 ＝79 每组至少需要观察79例病例 病例间差异大, 需要样本大. 两组间差异大, 需要样本小. α 错误(假阳性)和β错误(假阴性)要求小, 需要样本 大。 习惯将 α <0.05 0.10 β<0.10.2
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3)随机、对照、双盲，去除干扰因素 随机分组，机会均等 有无对照 安慰剂和双盲 4)治疗方案是否实用与统一 依从性，污染和干扰 实用价值：价格、用药方法、 是否能买到。
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5)测量指标是否真实可信 方法的敏感性和特异性，监 测和质控 6)统计学和临床意义 统计学方法是否正确， 样本量是否足够， 统计学意义和临床意义


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七、对照试验

随机对照 序贯试验 自身前后对照 交叉对照 非随机对照试验 有效药对照 安慰剂对照 空白对照 剂量反应对照 历史性对照
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1、随机对照
随机对照试验是治疗研究首选的金方案，往往以中小样本 量为多见。 随机分治疗组和对照组，尽量使两组在影响疾病的诸多因 素是机会均等的（包括年龄、性别、体重、身高、疾病严 重程度、危险因子等），除了干扰因素外。
临床流行病学(治疗)
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一、什么是治疗

对疾病给予一定的干预措施， 来改善疾病引起后果的药物、 手术、理疗、营养、康复、谈 话。广义角度 , 从人群控制危 险因素 , 减缓疾病发生或减少 疾病发展。
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在不同阶段干预疾病的发展过程
一级
二级
三级
危险因素→ 发病→ 并发症→后果
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要求研究样本具有代表性，能反映全部人群， 1、了解病人来源的背景，不同级别的医院，病人 的轻重和复杂程度不同 2、是否包括了所有重要的人口统计分组(年龄、性 别、种族)，是否包括了所有的亚组 3、样本是否包括了轻、中、重的病人，是否包括 了每一个类型的病人 4、是否包括病人各个时期的材料，如一篇92例肺 栓塞，研究者只收集死亡前24小时的发现，遗 漏了次前的重要线索如甲亢合并周期性麻痹， 只将住院病人收入样本，出现病情偏重的偏
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碘缺乏病要了解全国食盐加碘的普及率， 开始采取每个省满100万人口取样，这样必然 漏掉那些穷困、边缘地区，不能反映真实情 况。以后改为按地区抽样，满10万人取样， 减少抽样偏差。
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4、常见的偏差及处理方法

选择偏差 人为干预导致同向偏差。 如病人选择口服维生素可能是那些爱 运动的人群。回忆偏差，如患白血病 的病人容易比非白血病人更多地回忆 照射史。询问偏差包括医生问白血病 人照射史往往比非白血病人为多。 处理：用随机抽样、分组和分层 法。
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3、分组(随机、对照)

对照可以安慰剂对照、药物对照和空 白对照。

随机：随机不是随便，随机是为了使 治疗和对照的各方面条件相同。为了 减少系统误差，要求有一定的数量随 机方法
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简单随机：将病例编号，然后按随机数字 表和扔硬币或掷筛子或计算机随机表。 分区随机：总样本数分成若干区段，每个 区段按简单随机分组。