老年危重症死亡病例42例分析

老年危重症死亡病例42例分析
发表时间：2014-12-26T09:35:04.297Z 来源：《医药前沿》2014年8月第23期供稿作者：王丽娜陈洋林志能王波梁景岳范陈豪[导读] 内科危重症处理是富有挑战性的难题，对于老年患者来讲更是如此。

王丽娜陈洋林志能王波梁景岳范陈豪（美）（通信作者）(浙江省台州市路桥区第二人民医院内科 318058) 【摘要】目的分析当前老年内科危重症病例的病情特点和死亡原因，为提高医护人员的救治水平积累经验。

方法收集入院后60岁以上老年人因各种原因救治无效的死亡病例42例，通过对入院诊断、检查、治疗和病情恶化后抢救过程、死亡原因等方面的分析，讨论和总结死亡病例的特点、救治经验以及有待改进的知识和技术。

结果在两年中住我院内科总病例数为4312例，抢救病例517例，住院期间死亡的
老年人42例，死亡人数占入院总人数的 0.97%。

其中入院后24小时内死亡者14例，占死亡病例的33.3%，其余大部分在入院两周内死亡。

死亡主要原因有猝死（12例，28.6%），脓毒症（9例，21.4%），心肌梗死（3例，7.1%），窒息（5例，11.9%），跌倒（3例，7.1%），肺栓塞（3例，7.1%），脑出血（3例，7.1%），代谢紊乱（5例，11.9% ）。

结论应加强老年人危重症患者在急诊和入院时的快速诊断和处理能力，入院后的监护措施和系统分析、处理方法应规范化，防止意外事件的发生需从加强护理入手。

【关键词】老年人危重症死亡分析【中图分类号】R592 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）23-0015-03 Analyses of Death in Forty Two Elderly Critical Patients WANG Lina， CHEN Yang ， LIN Zhineng， WANG Bo ， LIANG Jingyue ， FAN Chenhao Department of Internal Medicine， The Second People’s Hospital of Luqiao District， Taizhou City， Zhejiang Province 318058，China
【Abstract】 Objective: In order to improve resuscitation and management skills， and accumulate experience for medical staff，the characteristics and causes of death in the elderly critical patients were analyzed. Methods: Forty two cases of the elderly above 60 years of age who died after admission were collected. Based on analyses of admission diagnosis， check-up， medical therapy，resuscitation after the deterioration and causes of death， the characteristics of the diseases ， the lessons and experience during the treatment，the knowledge and technics during the care which need to be improved were discussed and summarized. Results: The total number of admitted patients in the two years was 4312. Among them， 517 cases had critical conditions and received life saving procedures. 42 cases were dead and mortality was 0.97% in the total patients. In dead patients， 14 cases died within 24 hours after admission， which accounted for 33.3%. The rest of patients mostly died in two weeks after admission. The major causes of death were sudden death (12 cases， 28.6%) ， sepsis (9 cases， 21.4%)， myocardial infarction (3 cases，7.1%)， suffocation (5 cases，11.9%)， fall (3 cases，7.1%)， pulmonary embolism (3 cases，7.1%)， intracranial hemorrhage (3 cases，7.1%)， metabolic disorders (5 cases，11.9%). Conclusion: The skills of rapid diagnosis and management during emergency and on admission should be enhanced. The monitoring measures， systemic analysis and management methodology should be formalized， and the nurse team needs to be strengthened so that the accidents will be prevented.
【Key Words】The Elderly； Critical Condition； Death； Analysis 内科危重症处理是富有挑战性的难题，对于老年患者来讲更是如此。

有些人可能认为讨论危重症死亡的原因这个问题并非新鲜，但是随着医学科学技术的进步，老年人中死于各种疾病的比例有了很大的变化，因此救治的重点和难点也相应地有了很大的变化。

例如，过去老年人死于心肺衰竭非常普遍，但是由于心脏介入技术的开展和呼吸机的使用，很多原先以为不治的病人得到了挽救。

随着老年人寿命的延长，多器官衰竭的问题显得尤为突出，而造成这个后果的原因很大部分是感染。

随着耐药菌株的增加，如何积极并合理地使用抗生素很值得研究[1]。

由于涉及多器官的损害，科室之间如何合作、病人如何放置以及如何协同上下级医院的关系也非常值得重视。

另外，老年人随着寿命的延长，生活质量也需要得到良好的照护。

有些情况下不是死于某一种急性疾病，而是由于跌倒、吞咽呛咳等意外，或者家中不合理用药所造成。

因此，加强对老年人生活的管理也显得越来越重要。

本文收集2011至2012年期间住我科的老年危重症死亡病例42例，通过回顾性分析死亡讨论的资料，概述死亡原因，并表达救治后的心得体会，目的在于从全科医师的角度，探讨如何提高危重症病人的综合处理能力。

1 对象和方法
全部资料来自我科救治的死亡病例，均为60岁以上的老年人。

回顾性方法使用SSPS17.0整理分类资料，并对相关项目进行统计学分析。

3例中青年患者中有一例死于农药，另一例死于酒精中毒，第3例死于脑出血，因病因简单、入院时或当天即死亡，故没有列入讨论。

入院后诊断为终末期慢性消耗性疾病如恶性肿瘤晚期、脑梗死昏迷不醒、肝硬化晚期、慢性阻塞性肺病或器质性心脏病导致严重心肺功能不全等，因家属要求自动出院、回家临终关怀，没有收录。

另有一些病例诊断为急性心肌梗死、急性肾衰等需要上级医院介入治疗或急诊血液透析者也未列入。

2 结果
在2011年至2012年期间，我科共收治病人4312例，其中抢救517例。

被列入抢救者一律指告病重和病危者，所需措施主要包括心肺复苏、气管插管和机械通气、心电监护、吸氧、补液、输血、抗感染、止血以及各种急救药物的使用等。

其中，42例因抢救无效而死亡，占总病例数的0.97%。

这些病例中男30例，女12例，平均年龄77±8岁。

其中入院后24小时内死亡者为14例，占33.3%，其余患者大部分在入院两周内死亡。

死亡原因有猝死、脓毒症、心肌梗死、窒息、跌倒、肺栓塞、脑出血、代谢紊乱等，具体诊断相互间有重叠，人员比例见图1和图2。

图2.死亡例数和住院天数的关系
3 讨论
本组资料表明，我科危重病人有三分之一是在入院后的24小时内死亡，因此急性期的处理是关键，这时需要的是快速反应，积极救治，这同急诊科的处理没有明显的区别。

其余死亡的病人按不同死亡原因主要分布在入院后两周内，死亡原因较多，病情复杂，需要在有经验的上级医师指导下进行，由于社区医院缺少详细的分科，因此要求内科全科医师具备各个专科必要的知识和技能。

两周以后患者的病情趋于稳定，但是除病情好转或治愈出院外，有一部分病例因病情进入终末期，病人和家属最终放弃治疗而自动出院。

一般认为，这些病人在回到家中后，因缺少必要的药物维持，将在短期内死亡，这类病例需要的是临终安慰治疗但不是积极救治，故另行收集资料加以分析。

3.1 在入院后24小时内死亡的14例病人中，死于脓毒症者5例，窒息3例，心肌梗死2例，心律失常1例，脑出血1例，低血钾1例，低血糖1例。

在4例脓毒症患者中，有1例怀疑是颅内感染引起，该病例因入院时昏迷不醒家属要求放弃治疗。

其余3例明确诊断为重症肺炎或慢性阻塞性肺病急性加重合并急性呼吸衰竭。

在我科，以肺部感染入院的病例超过半数，感染严重程度不一。

老年人中合并呼吸衰竭、慢性心力衰竭者相当普遍，另外合并有糖尿病、脑梗死、肾功能不全等病史者也不少见，因此给治疗带来较大困难。

对于急性呼吸衰竭以及酸碱平衡紊乱，我科配备有呼吸机、无创通气机，心电监护仪（包括监测血氧饱和度）、血气分析等必要设备。

基础生命支持和高级生命支持，我科医护人员每年都反复操练考核，因此能基本熟练掌握。

但是对于入院时如何经验性使用抗生素是个值得讨论的问题[2]，因为对于危重症患者在获得细菌培养和药敏结果后再使用相应抗生素是不切实际的，更何况培养的敏感性和特异性都不高。

很多情况下由于主管医生担心滥用抗生素，使得抗感染不力，错过了救治重症肺炎或肺部感染合并严重脓毒症的良好时机。

目前国内已主张使用抗生素的降阶梯治疗方案，但是对于初期优先使用什么抗生素则意见不一。

国外的经验一般使用包括抗革兰氏阴性细菌（如假单孢铜绿杆菌）的广谱抗生素，因为这类细菌造成的感染病情凶险，病死率高。

这类抗生素常用的有哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯类、头孢他定、头孢吡肟、环丙沙星、氨基甙类、替卡西林克拉维酸、氨曲南等。

在这里具体优先挑选哪种抗生素则受到多方面的影响，例如有的作者推荐优先使用碳青霉烯类，但是该类抗生素虽然在药效和抗菌谱方面作用优异，却出于对耐药性增加的担忧，因此在美国一般不作为一线用药[3]；有的抗生素如头孢吡肟因价格昂贵、医保作为三线药物故通常也不首先采用；头孢他定、环丙沙星、氨基甙类可以在既往有反复假单孢铜绿杆菌感染者中使用；有的药物如阿洛西林、头孢美唑等虽属于光谱抗生素并有抗假单孢铜绿杆菌的功能，但对于救治重症感染，疗效如何尚待进一步研究；有的抗生素如头孢哌酮舒巴坦虽属于第三代头孢，但有的国产产品价格便宜，但疗效未必确切，从而在治疗重症感染时需使用进口的舒普深；头孢曲松也是第三代头孢，作用广谱且药效良好，但缺乏抗假单孢铜绿杆菌的作用，因此对于老年人呼吸道感染出现严重脓毒症者未必是首选药物。

根据医保规定，抗生素应该首先使用规定为一线的药物，在一线无效时再使用二、三线药物，但是根据降阶梯治疗方案[4]，则首先挑选性能良好的抗生素进行“重拳出击”，因此对于重症感染患者，优先使用高效的广谱抗生素时应加以说明。

综合上述因素，挑选哌拉西林/他唑巴坦（或舒巴坦）或舒普深作为经验性治疗方案是比较合理的。

联合用药在感染控制中是很重要的，因为感染通常并非局限于由一种细菌造成。

虽然革兰氏阴性菌感染较严重，但革兰氏阳性菌感染更普遍。

对于严重感染，美国通常经验性使用万古霉素，但是国内由于抗生素使用原则的严格限制，更多报道局限于在培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）后才使用。

对于是否应该推广经验性治疗方案，同时避免滥用，应该积极开展相关流行病学调查和前瞻性研究后方能决定[5]。

在此之前，国内使用左氧氟沙星相当普遍。

严重感染时美国常规使用0.7-0.75g/日，按浓度依赖性的特点一次给药，老年人应根据肌酐清除率酌情减量。

但是国内药物说明书上的用法用量差别较大，是否也可以高剂量使用，尚没有最后定论[6]。

补液是治疗严重感染或脓毒症的基础疗法，补液是否充足决定组织灌流是否充分，直接决定患者的预后。

但是老年人由于经常合并心、肺、肾等脏器功能不全，合理补液并非易事。

有些医生在护士报告病人小便量少后，习惯性地给与一支速尿，但在大多数情况下，小便少不是由于肾功能衰竭引起，而是严重感染导致组织灌流不足引起。

急性肾功能衰竭或肾小管坏死导致少尿经常表现为肌酐尿素氮异常或在数日内迅速上升，使用利尿剂是透析前的权宜之计，因此严重感染引起少尿首先考虑的是补液而不是利尿，否则就进一步加重了组织灌流的不足，从而引起或加重急性肾功能衰竭。

为判断是组织灌流不足还是液体负荷量过重，首先要观察皮肤的弹性、颜色、肢端温度等，但是患者入院时经常由于原有的心功能不全加重、双下肢浮肿，这就为临床上的判断造成了困难。

一般情况下，组织灌流不足时血压偏低，而液体负荷量过重时血压会增高。

如果肾功能测定结果表现为尿素氮增高但肌酐在正常范围内，这通常提示组织灌流不足，而并非急性肾动能不全。

在严重感染救治时，双下肢浮肿不是决定是否继续补液的指标，应该以监测血压为准。

入院时应常规做心脏超声一次。

经常比较肺部罗音的变化、反复检查胸片、测定心钠肽等有助于鉴别急性呼衰还是急性左心衰或肺水肿。

最后，根据循证医学，应积极开展中心静脉压测定、混合静脉血氧饱和度测定、外周动脉内血压监测等技术，以决定补液量的多少和是否进一步使用血管收缩药物[7]。

上述病例中有3例死于呕血窒息，这是需要重视的。

有2例原有肝硬化食道静脉曲张，1例长期服用双氯芬酸钠治疗类风湿关节炎，怀疑是消化道溃疡出血。

窒息后死亡率高，关键在于预防。

首先应积极治疗防止再出血。

除药物止血治疗外，应开展内镜下止血技术。

急性期需有护士专人护理。

需对患者和家属提供预防窒息的教育，如有呕血，患者应立即平卧位，下肢抬高，头偏向一侧，勿将口中血液和分泌物吞下，及时清理口中内容物，同时紧急呼救以赢得抢救时间[8]。

3.2 患者入院24小时后，经过初期紧急救治，大多数患者将逐渐度过危险期，这个时候应该明确诊断，继续积极治疗。

对于老年人，
由于合并的疾病多，免疫力低下，抵抗外界刺激的应激能力脆弱，因此仍不能掉以轻心，严密监护，各方面的问题应考虑周到，如有怀疑，及时各项辅助检查。

从上图中可见，入院后猝死者共12例，是值得重视的问题。

这里的猝死是指突发呼吸困难或呼吸停止、突发心律紊乱或心跳停止、突发昏迷并立即心肺复苏但无效者。

在6例窒息患者中，除3例入院当天因呕血窒息死亡外，另3例是由于饮食呛咳窒息而死。

老年人在病重期间，神志改变是很普遍的症状，有的患者原有痴呆或中风病史。

因此反复进行清醒程度评价、吞咽试验是很重要的，有条件者应进行电视透视吞咽功能检查[9]。

对需要鼻饲者应尽可能使用Dobhoff 管并插入十二指肠以减少食物返流引起的误吸[10]。

另有3例因上厕所时昏倒，后抢救无效而死亡。

因排便时用力同时缺少氧气可导致心肺衰竭突然加重，或者突发心肌梗死、心律失常等。

患者突然昏厥后不能及时按压呼救按钮，从而导致抢救延迟而死亡[11]。

对于老年病人除明确护理等级外，应常规评价患者的神志、肌肉功能、疼痛、损伤、身体活动障碍、未吸氧时和活动后的氧饱和度、日常起居自理能力（物理治疗师/职业治疗师评价和治疗，国内通常由护士评价）等[12]，以决定患者是否适宜到厕所方便。

有些患者不适应在床上或床旁排便，或不遵从医嘱，这个时候一定要有家属或护士陪同以确保安全。

在入院后有3例患者怀疑因急性肺栓塞而死亡，这也是不应忽视的问题。

由于很多社区医院没有螺旋CT血管造影、通气/血流扫描仪或者核磁共振等设备，因此主要是依靠临床判断有无肺栓塞。

一般对于突发呼吸困难、持续低氧血症且吸氧后不能纠正、二氧化碳分压无明显增高、心动过速但不能用原先存在的慢阻肺或慢性心衰解释者，我们均考虑有肺栓塞的可能，因此给予相应的抗凝治疗。

但是肺栓塞患者经常缺少典型症状，以突然死亡为表现。

D-二聚体测定只对低危患者有较高的阴性预测价值，对于老年住院患者、既往有危险因子如肿瘤、长期卧床等且目前存在感染的病例，则意义不大。

我科目前已常规使用低分子肝素或肝素（肾功能不全时）皮下注射预防深静脉栓塞及其并发的肺栓塞。

但是一例因消化道出血入院的患者最后突然死亡的原因分析中有肺栓塞一项。

对于这类患者使用抗凝剂是不适宜的，因此有必要给双下肢使用程序性加压装置[13]。

入院后共有9例患者死于脓毒症，除1例入院当天死于脑部感染外，其余8例均与肺部感染有关。

这些感染包括重症肺炎或社区获得性肺炎、慢阻肺急性加重、吸入性肺炎、肺癌并发的阻塞性肺炎等，因此控制肺部感染是脓毒症救治中的重点。

由于很多老年人本来就存在多种脏器的慢性损害或衰竭，因此感染后更容易引起多器官衰竭综合征（MODS），从而导致死亡。

一旦脓毒症发展到MODS，救治工作经常是相当困难，死亡率高，因此必须做到密切观察，早诊断早治疗。

一些项目的积分可以帮助早期诊断，如氧分压/吸入氧分数比值；血肌酐、胆红素、乳酸、血小板水平；血压校正后心率；神志状况；以及有无透析和心脏辅助泵等。

除肺部感染外，其他部位的感染也导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS），这是MODS中首先需要考虑的。

一旦发生，必须及时气管插管和机械通气，并选择低潮气量的通气模式。

抗生素的使用必须早、足和联合用药。

维持足够的循环灌注，使中心静脉压达到8-12mmH2O，必要时使用升压药物，如多巴胺、去甲肾上腺素等，肾上腺素一般不单独使用。

使用强心药物未显示能降低死亡率，因此不主张使用。

MODS发生的原因目前还没有完全了解，但主要与机体对炎症的反应有关。

有一段时间临床上倾向于使用蛋白激酶C，但是目前的结果不一致，因此不再主张使用，其他抑制炎症的制剂尚在研究中 [14]。

总之，由于老年人器官功能衰退或者本来存在多方面的慢性损害，一旦出现某种急性疾病，很可能导致危及生命的事件，同时老年人患急性病住院的原因复杂，因此要求主管医生熟悉各专科救治的常规药物治疗方法，并积极开展危重症病房的操作技术。

护理工作除仔细、耐心、周到外，应加强护士在危重症方面的技术培训，提高急性事件时的应急处理能力。

社区医院应积极开展专科方面的治疗方法，提升整体医疗水平，各科之间需加强协作，及时会诊，尽可能纠正老年人既往和当前多方面的急慢性问题。

社区医院应同三级医院形成直接的联系，做好及时转运以及出院后随访工作。

老年人急性病救治后经常只是缓解而非彻底痊愈，因此应积极开展康复方面的工作，从而最终提高老年患者的寿命和生活质量。

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