泌尿系统疾病内科学教学 PPT课件

区分下列概念
尿路感染、泌尿系感染 上尿路感染、下尿路感染 肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎 急性与慢性 肾炎与肾盂肾炎

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一、病因

革兰阴性杆菌最常见 大肠杆菌占70％。其他有变形杆菌、克 雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱 杆菌等
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二、发病机制
感染途径：上行感染、血行感染、淋巴 道感染、直接感染 机体抗病能力：尿液、前列腺液、尿路 黏膜、低PH、高浓度尿素、有机酸等 易感因素：①尿流不畅；②泌尿系畸形 和结构异常；③尿路器械的使用；④尿 道口或尿道内有炎症病灶；⑤抵抗力下 降；⑥遗传 少见 细菌的致病力

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二、肾脏疾病的症状
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急性肾炎综合征
突起的血尿、蛋白尿、少尿、 高血压及肾功能减退为主要表现;
血尿必备
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肾病综合征 (nephrotic syndrome; NS)
大量蛋白尿(>3.5g/d) 低白蛋白血症(<30g/l) 高度水肿 高脂血症


性肾炎①系膜增生性②毛细血管内增生性③系膜毛细 血管性④致密沉积物性⑤新月体性（3）硬化性肾小 球肾炎

未分类的肾小球肾炎
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原发性肾小球疾病的发病机制
免疫反应 1.体液免疫①循环免疫复合物 沉积②原位免疫复合物沉积2.细胞免疫 炎症反应 1 炎症细胞 2 炎症介质 非炎症非免疫因素
不一早期好 差
差,早期好 差
20%~25% 自发缓解 60%~70%
预后
50%自发缓解 90%临床缓解 60%复发
重者差
½患者10年 ppt课件 出现CRF
差
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四、并发症
感染 血栓、栓塞并发症 急性肾衰竭 蛋白质及脂肪代谢紊乱
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五、诊断及鉴别诊断
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诊断步骤
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三、病理类型及临床特征
微小病变性肾病 系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾炎 膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化

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原发性肾病综合征的病理类型临床特征
病理类型 临床特征
微小病变 性肾病
系膜增生性 肾炎
系膜毛细血管 性肾炎
膜性肾病
局灶性、 结节性硬 化性肾炎

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七、预后
病理类型
临床因素
有并发症
如反复感染、血栓等
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尿路感染
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尿路感染指尿路的细菌感染， 是所有的细菌感染性疾病中最常 见的一种。男女均可发病，女性 常见，约30％妇女一生中曾发生 过一次以上的尿感。发病率约占 人口的2％。
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2减少蛋白尿
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六、治疗
主要治疗
1激素 应用原则 副作用 2细胞毒药物 副作用 3环孢素
中医中药 雷公藤、丹参、黄芪、当归等
防治并发症
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肾病综合症治疗的一般方案
微小病变、轻度系膜增生：激素 膜性肾病：早期激素及细胞毒药物，后 期效果不佳停药。 系膜毛细血管性、局灶节段硬化、重度 膜增生 激素＋细胞毒药物＋抗凝＋抗血小板药
年龄 性别
2～6
男>女
青少年
男>女
青少年
男>女
中老年
男>女
青少年
男>女 局灶节硬 化病变
病 光镜 肾小球基 小球系膜C、 系膜C基质重度 基膜上皮
本正常 基膜弥漫增 生
系膜区和/或 Cap壁IgG、 C3颗粒样沉 积 系膜区 (+)
增生，Cap攀广 有嗜复红 泛，呈“双轨 颗粒及钉 征” 突
系膜区和/或 Cap壁IgG、C3 颗粒样沉积
SMZco 6片或ofloxacin0.6g顿服效果差，现少用。
三日疗法：抗菌药物连服三天。如SMZco 1片
Bid ×3d,ofloxacin0.2g Bid×3d。一周后复查（复 诊）清洁中段尿培养，尿常规检查。
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2复诊
无症状 菌尿（﹣）：一月后复诊，尿菌（﹣），治愈。 菌尿（ +）：隐匿性肾盂肾炎，常规治疗 14 天（一疗 程）。 有症状 菌尿（—）：白细胞尿（+）感染性尿道综合症 白细胞尿（﹣）非感染性尿道综合症 菌尿（+）：白细胞尿（+）→症状性肾盂肾炎，14 天治疗→ 菌尿（+）,长疗程（ 6周）+IVP。 64 ppt课件
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九、治疗
注意以下几点： 抗菌药物及其选用原则①敏感②尿和肾 内浓度高③联合用药 治疗方案 疗效的判断标准①见效②治愈③治疗失 败
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尿路感染治疗
常用对G-杆菌有效的抗菌药物. 治疗有效者：菌尿转阴，停药后一周、 一个月复查细菌尿。
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急性膀胱炎
1初诊用药
单剂疗法：大剂量单味药物一次顿服，如
肾病综合征
(nephrotic syndrome; NS)
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诊断标准（三高一低）
大量蛋白尿(>3.5g/d) 低白蛋白血症(<30g/l) 高度水肿 高脂血症
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一、病因
原发性与继发性
二、病理生理
1 大量蛋白尿原因 2 大量蛋白尿与低白蛋白血症 3 低蛋白血症及其它因素与水肿 4 低蛋白血症与高脂血症

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三、流行病学
未婚少女发病率为2％，已婚 达5％，孕妇达7％。 老年男、女性达10％—多 为无症状性菌尿。
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四、临床表现
膀胱炎
急性肾盂肾炎
全身表现、泌尿 系表现、尿变化 无症状性菌尿
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五、实验室和其他检查
尿常规 尿WBC 尿细菌学检查 涂片
有全身感染中毒症状，如体温﹥380C,白细 胞升高等，这一类肾盂肾炎属复杂性肾盂肾 炎，多为耐药的G-杆菌感染。 选用针对G-杆菌药物，如庆大霉素、丁胺 卡那或妥布霉素等，一种或二种抗菌药物， 肌注或静脉给药，后根据药敏调整药物，治 疗14天。
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重症肾盂肾炎
全身中毒症状明显，或血压下降，疑为 G- 杆菌败血症。多为复杂性肾盂肾炎，耐药 性 G- 杆菌感染。足够剂量抗菌药物联合静脉 用药。如选用半合成青霉素、氧哌嗪青霉素、 氨基糖甙类（庆大霉素、丁胺卡那或妥布霉 素）第三代头孢类（头孢曲松、头孢哌酮） 喹诺酮类等。必要时IVP检查。
胞学等
4 肾移植
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一、肾脏的解剖和生理功能
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1 肾单位
2Байду номын сангаас肾小球毛细血管滤过膜 电荷屏障、机械屏障
3 肾小球旁器
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肾脏的生理功能：
1 尿液生成 ：
2 内分泌功能：肾素
前列腺素 血管舒缓素－激肽系统
促红细胞生成素
1－羟化酶
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血管紧张素Ⅱ对肾的作用
肾内血管收缩，肾血流下降，GFR下降； 收缩出、入球动脉，一般出球动脉>入球 动脉，滤过分数下降。 肾血流重新分布，皮质下降，髓质降低。 刺激肾小管钠、氢交换。 刺激肾间质NH4的生成及分泌。
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五、治疗
饮食 良好控制血压①利尿剂；②ACEI；③血 管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；④CCB；⑤β受体阻滞剂; ⑥ α-受体阻滞剂;⑦其他。 限制食物中的磷 应用抗血小板药 双嘧达莫（潘生丁） 中医中药 丹参 黄芪 当归 雷公藤等 避免加重肾脏损害的因素

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免疫 （－） 病理
Cap 壁IgG、肾小球受 C3颗粒样 累节段 沉积 IgM、C3 团状沉积 基底膜上 皮 (+) 肾小球上 皮C足突 38 广泛融合
理
电镜 足突广泛 融合 致密物 (-)
系膜区/或内皮 下 ppt课件 (+)
微小病变型肾 系膜增生性 系膜Cap性 病 肾炎 肾炎 前驱症 状 50%(+) 60%~70%
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尿频－排尿不适综合征： 尿路刺激征，可伴有脓尿 及菌尿。
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三、肾脏疾病的检查
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尿常规检查
蛋白尿：<0.1g/d；肾小球性、肾小管性、 溢出性、分泌性、组织性。 生理性及病理性 血尿 管型尿 白细胞尿

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肾功能检查
内生肌酐清除率 肾血流量 肌酐、尿素氮 其他：静脉尿路造影、逆行造影、膀胱 镜、尿渗／血渗比、自由水清除率、肾 图、肾ECT、超声、MRI、CT、尿NAG、 尿溶菌酶、肾活检等。
随病情发展，数年～数十年可出现肾功能减 退 的临床表现，直至进入尿毒症阶段。 感染、劳累、高血压、大量蛋白尿、肾毒性药物应 用是肾功能恶化的主要进展因素，整个病程中应予避免。 病人可以高血压、血尿、水肿、肾功能减退的症状 31 ppt课件 等表现首次就诊。
四、诊断及鉴别诊断
凡尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿 等）、水肿及高血压病史达一年以上，有无 肾功损害，均应考虑此病。需排除继发性及 遗传性肾小球病 。
膜性肾病
局灶性、结 节性硬化 性～
肾病综 合征
血尿 高血压 肾功能 并发症
激素和/ 或C毒药 物
30%非IgA肾 60% 病，15% IgA 肾病
80%
15%~20% (-)或(+) (-)或(+)
75%~100% + ～ ++ + ～ ++
100% + +
30%
70%
+
50%肾V血 栓
+
90%有效
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一、病因及发病机制
少数由急性肾炎发展所致 大多数病因不清，起病即为慢性
起始因素为免疫介导炎症，非炎
症非免疫因素占重要作用
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二、病理 三、临床表现及实验室检查
早期症状不典型，有些无症状 水肿 蛋白尿1～3g/d，尿中见RBC、管型等 血压正常或升高 肾功能正常或轻度受损（GFR下降）
确定肾病综合征 病因 有无并发症
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鉴别诊断
紫癜性肾炎 SLE LN DM DN 肾淀粉样变性 MM 骨髓瘤性肾病 其他

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六 、治疗
一般治疗 对症治疗 1利尿消肿

①噻嗪类利尿剂 ②潴钾利尿剂 ③襻利尿剂 ④渗透性利尿剂 ⑤提高血浆胶体渗透压 ⑥ 其它 血液净化
急性肾盂肾炎的治疗
轻性急性肾盂肾炎 较重的急性肾盂肾炎
重症的急性肾盂肾炎
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急性肾盂肾炎
轻型：经3日疗法失败的尿感或 有轻度发热肋脊有叩痛（+）。 口服抗菌药物14天， ①3天症状消失继续治疗 ②3天症状未能消失，根据尿 培养药敏，选用有效抗菌物.
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较重型肾盂肾炎
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泌尿系统疾病
蚌埠医学院附属医院肾内科 陈卫东
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总
论
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泌尿系统由肾、输尿管、膀胱、尿道及相应的神经 血管组成。通过尿液生成及内分泌功能完成排泄代谢废 物及调节水、电解质、酸碱平衡，维持机体内环境的稳 定。 近20年肾脏病学的发展主要以下方面： 1 肾活检 2 3 血液净化技术 实验研究、免疫学、分子遗传学、分子细

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肾脏疾病共同的临床表现
蛋白尿 血尿 水肿 高血压 肾功能损害

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慢性肾小球肾炎
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慢性肾小球肾炎简称慢性 肾炎，是指蛋白尿、血尿、高 血压、水肿为基本临床表现， 起病方式各不相同，病情迁延， 病变缓慢进展，可有不同程度 的肾功能减退，最终将发展为 慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。

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四、肾脏疾病的诊断及防治原则
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肾
小
球
疾
病
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原发性肾小球疾病的临床分类
急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 隐匿性肾小球肾炎 肾病综合征
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原发性肾小球疾病的病理分类
轻微病变肾小球肾炎 局灶性节段性病变 弥漫性肾小球肾炎（1）膜性肾病（2）增生

尿培养 菌落计数>10万／ML
其他实验室检查 影像学检查

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六、诊断

真性菌尿标准 （一）膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长 （二）导尿细菌定量培养≥10万／ML （三）清洁中段尿培养≥10万／ML ，如 无症状，要求两次。
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七、尿感的定位诊断
临床表现 膀胱冲洗后尿培养 输尿管导尿法 尿ACB 尿渗透压、WBC管型等 尿酶 诊断性治疗
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高血压:
可以是患者就诊的主要症状也可以隐匿 存在而直至肾衰竭才被发现。
肾血管性高血压和肾实质性高血压。
容量依赖性高血压和肾素依赖性高血压。
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无症状性尿异常
蛋白尿及血尿
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慢性肾衰竭 GFR下降。表现为贫血、 夜尿、Scr升高、高磷、低钙、 双肾萎缩等。
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以下表现有助于诊断肾盂肾炎
发热>38度，有体征 有尿感复发史者 单剂或3日疗法失败者 致病菌为变形杆菌等较少见细菌者 复杂性尿感
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八、鉴别诊断
全身感染性疾病
慢性肾盂肾炎 肾结核 尿道综合征
感染性尿道综合征 非感染性尿道综合征
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