医疗机构病历管理规定2023年版

医疗机构病历管理规定2023年版
一、总则
随着医疗技术的不断发展，病历管理在医疗机构的重要性日益凸显。

为规范医疗机构的病历管理工作，保障医疗安全，提高医疗质量，特
制定本规定。

二、病历的内容
1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码等；
2.病情描述：患者主诉、现病史、既往史、家族史等；
3.体格检查：详细记录患者的生命体征、体格检查结果等；
4.辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等结果；
5.诊断和治疗方案：确诊疾病、制定治疗方案等；
6.病历记录者签名：所有记录者需在病历上签名，并注明记录时间。

三、病历的管理
1.电子病历管理：医疗机构应建立完善的电子病历系统，确保病历
信息的安全性和完整性；
2.病历归档：对于纸质病历，医疗机构应建立规范的归档制度，确
保病历的保存和整理；
3.保密措施：医疗机构应制定相关政策和措施，保障病历信息的保
密性；
4.病历借阅：医疗机构内部人员应按照规定程序和权限进行病历借阅，不得擅自查阅他人病历。

四、病历的时效性
1.门诊病历：患者门诊就诊后，医疗机构应在24小时内完成病历记录；
2.住院病历：患者住院治疗期间，医疗机构应及时记录病情变化和
治疗效果；
3.出院病历：患者出院后，医疗机构应在72小时内完成出院病历的书写和整理。

五、病历的审阅
1.医师审阅：所有医疗机构的病历应定期进行医师审阅，确保病历
的准确性和完整性；
2.质控审核：医疗机构应建立病历质控小组，定期对病历进行审核，发现问题及时整改。

六、病历的安全
1.备份管理：医疗机构应定期对电子病历进行备份，防止病历信息
丢失；
2.病历遗失：医疗机构应建立遗失病历的报告制度，及时补充遗失
信息；
3.病历销毁：对于无需保存的病历，医疗机构应依法依规进行销毁
处理。

七、处罚措施
对于违反病历管理规定的医疗机构和相关人员，将依法给予相应处罚，直至吊销执业许可证。

八、附则
本规定自发布之日起正式实施，医疗机构和相关人员务必严格遵守，确保病历管理工作的规范性和有效性。