一级医院医疗质量管理考核评分标准

3、供应室（5分）
1.是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施（0.25分），有感染知识培训内容，每月至少1次（0.25分）； 2.建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求（0.25分）， 3.是否具备非手触式洗手设施（0.25分），观察医护人员操作前后手卫生是否符合要求（0.25分）； 4.观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格（0.25分）有无湿包，查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求（0.25分），灭 菌方法、灭菌效果的检测等是否合格（0.25分）； 5.无菌物品的存放符合要求（0.5分）； 6.一次性物品存放符合要求（0.25分）； 7.下送车洁污分开，及时清洁消毒（0.5分）； 8.工作人员在不同区域采取相应的防护措施（0.5分）； 9.医疗废物的处置是否规范，标准见前医疗废物管理检查标准（0.5分）； 10.各种监测资料齐全（0.5分）； 11.有感染管理持续改进措施（0.25分）。
业。（5分）
②实地查看并核实：未经批准不得擅自改变、加挂机构名称及诊疗中心名称；名称不规范扣1分。③实地查看，并核实：医疗机构不得出租、
转让或承包科室、病区、诊室。 有出租、转让或承包科室、疗机构管理条例》
的规定，重点考核诊疗科目许 实地查看《医疗机构执业许可证》正本及副本、变更记录。发现诊疗科目与执业许可证不符不得分，
的齐备情况：辅助科室无危重患者抢救预案的，按科室扣1分/科；辅助科室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣0.5分/科；辅助科
室无抢救药品或抢救药品已过期的，扣0.5分/科。
1.4会诊制度（3分）：查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。了解常规会诊流程，查看外科、内科、妇产科病房各2份运行病历中会诊
4、接受卫生行政部门监督，落 实监督意见（1分）
查看卫生行政部门监督意见书。未落实监督意见不得分。监督意见落实不到位扣0.5分。
(二）医疗与应急（10分）
1、医疗管理职能部门应加强对 临床、医技、药学部门质量管 理、评价和监督工作。对急症 查阅管理标准及工作记录。未建立标准扣2分。监管不力扣1分 科、手术室等重点部位有专门 监管制度。（3分）
执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每次扣0.2分；常规会诊未在48小时内完成的每次扣0.2分；会诊医师为住院医师或以下资质的，每
次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名
等）每次扣1分。
1.5交接班制度（3分）：查看内、外科、妇产科、儿科病房的交接班记录本、病历：夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣0.5分；无交接
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5、治疗室（5分） 6、手术室（5分） 7、口腔科门诊（3分）
1.是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施（0.25分），有感染知识培训内容，每月至少1次（0.25分）； 2.分区明确，标识清晰（0.25分）；紫外线消毒及监测记录规范（0.25分）； 3.具备洗手、快速手消毒设施（1分），医护人员操作前后手卫生是否符合要求（0.25分）； 4.消毒剂正确使用（0.25分）消毒方式正确（0.25分），消毒后物品存放符合要求（0.25分）； 5.抽查治疗盘或膏缸观察外标识是否合格（0.25分），清洗状况是否符合要求（0.25分）； 6.无菌物品的存放（0.25分）、使用（0.25分）符合要求； 7.一次性物品存放（0.25分）、使用（0.25分）符合要求； 8.医疗废物的处置是否规范，标准见前医疗废物管理标准（0.25分）； 9.有感染管理持续改进措施（0.25分）。
班本的，每病房扣1分；交接班记录项目填写不全的，每例扣0.5分。
2、急诊急救工作（10分）
1、建立健全急诊急救制度；2分 2设立抢救室，通道方便快捷3分；抢救配备：担架、氧气瓶、吸痰设备、急救箱（内有血压计、止血带、纱布、绷带、听诊器、手电筒）、 急救药品（大液体、强心剂、呼吸兴奋剂、付肾素、阿托品、多巴胺、654-2、镇静剂），（每缺一项扣0.1分共1.6分）急诊急救设备、物品 完好率100%，并保持应急状态，否则扣1分； 3医师相对固定，人员配备合理，至少一名以上主治医师，医护人员熟练掌握仪器使用操作；有重大特发事件和常见危重病人急救预案；院内 急救，医务人员10分钟内到位；（3分） 4抢救、留观病人必须有相应病历和床前交接班记录，急诊留观时间原则上不超过48小时；（2分） 检查方法 现场查看，重点检查人员、设备、药品配备，无制度扣2分；提问急诊室值班人员，不能熟练掌握基本急救技术的扣2分；，每发现一种过期 药品扣2分；现场考核2名医务人员的心肺复苏的技能，抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握原则情况（休克、中毒等）每人不合格扣 1分。
1、建立医院感染管理组织，并 有工作制度；独立设置医院感 染管理机构，配备人员；医院 感染的监测、控制与管理工作 符合《医院感染管理办法》的 要求。（5分）
配备1人）（0.5分）； 3.查阅资料，医院感染管理委员会工作情况，是否有医院感染管理年度工作计划与总结（0.5分），工作会议及总结有分析、有问题及改进措 施，能体现持续质量改进（0.5分）； 4.查阅资料，医院是否开展了医院感染监测并根据监测发现问题的改进措施（0.5分）；医院感染的报告是否符合《办法》要求（0.5分）； 5.全院医院感染情况是否与有关部门沟通、反馈（0.5分）； 6.检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查与控制总结（如无相关记录，请检查人员以医院感 染暴发案例来考核医院感染部门的调查与控制能力）（0.25分）；
4、门诊换药室（5分）
1.是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施（0.25分），有感染知识培训内容，每月至少1次（0.25分）； 2.分区明确标识清晰（0.25分），紫外线消毒及监测记录规范（0.25分）； 3.是否具备洗手设施（0.5分），观察医护人员操作前后手卫生是否符合要求（0.5分）； 4.器械清洗符合要求（0.5分），再抽查一个换药包观察外包装、标识等是否合格（0.25分），查看包内所有器械的清洗状况是否符合要求 （0.25分）； 5.一次性无菌物品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝针、缝线（0.25分）； 6.无菌物品的使用（0.25分）、存放符合要求（0.25分）； 7.一次性物品的使用（0.25分）、存放符合要求（0.25分），不得复用（0.25分）； 8.医疗废物的处置是否规范，标准见前医疗废物管理标准（0.25分）； 9.有感染管理持续改进措施（0.25分）。
3、职能部门具备处理异常医疗 信息、医疗纠纷、应急事件和 医患关系协调能力。建立医疗 事故和医疗纠纷预警、应急处 置机制以及医患矛盾排查调解 机制。（4分）
① 有异常医疗信息报告制度，职能部门对异常医疗信息应具备分析与应急处理能力0.5分 ② 考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度与主管部门的运行情况。0.5分 ③ 检查前两年医院发生医疗纠纷、事故的处理结案情况（查阅记录），举实例剖析。无报告制度扣0.2分，发现有医疗投诉不调查、不处理 扣0.2分。发现一例严重差错无登记扣0.2分，或医疗事故不及时报告扣0.2分。无正确处理总结经验教训及整改措施扣0.2分，发生二级以上 医疗事故不得分。无三项机制不得分。发生一起到省赴京重复访扣1分；发生一起到省赴京集体访扣2分，扣完为止。
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（四）认真贯彻落实《医院感染管理办法》，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。（30分）
1.查阅资料，医院是否结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度、职责（0.5分）；
2.医院是否设置医院感染管理委员会和医院感染管理部门、职责明确（0.5分），配备的专或兼职人员能满足开展工作的需要（每250张床位
2、组织机构设置（3分）
① 实行院级领导分工制，院级领导精通管理知识，把主要精力用于医院管理工作，把质量、安全管理作为重点，有任期管理目标，建立失
职与责任追究制。（1分） 查看领导班子成员名单及合理分工的文件。提供院长办公会议记录文件和职能科室设置情况。员工访谈，了解院领导抓医院管理及质量安全 工作情况。领导班子结构不合理，分工不明确扣0.2分。院领导研究医疗质量与病人安全议题所占日程比重<30%扣0.2分。视员工对领导班子 的评价情况扣0.2-0.6分。 ②建立院、科两级管理责任制。（2分） 有明确的职能科室、科主任管理目标及奖惩制度，体现能者上、庸者下的动态管理。查院、科两级管理目标责任制及其落实情况。查医院奖 惩制度及实施情况，有记录。结果与科主任任职挂钩。无科室管理目标责任制扣1分。抓质量、安全措施不到位扣0.5分。无奖惩制度或不落 实扣0.5分。
附件1:
重点要求
检查方法与检查内容
得分
(一）依法执业（10分）
①查看《医疗机构执业许可证》正本及副本：《医疗机构执业许可证》在有效期内，按时校验，法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变
1、医疗机构及工作人员依法执 化时应及时办理变更注册登记；不在有效期内或未按时校验扣0.5分，未及时变更注册扣0.5分；
1.1.3了解外科、内科、妇产科、儿科病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中，上级医师审核程序。对转科、
转院流程不掌握的每人扣0.2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣0.5分。
1.2查房制度（3分）：查外科、内科、妇产科、儿科，每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，共查8
份病历，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣0.2分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相
1、严格落实医疗质量和医疗安 同，每份扣2分。
全的核心制度。（15分）
1.3危重患者抢救制度（3分）：查看放射科、心电图室、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。现场检查辅助科室抢救设备、药品
7.查阅资料，医院开展医院感染管理知识全员培训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结（0.5分）；
8.购置一次性医疗用品证件齐全（0.25分）。
2、医疗废物管理（2分）
1.医疗废物集中处置，查看医疗机构与医疗废物处置中心的合同。未实行集中处置的医疗机构要进行焚烧处理（0.2分； 2.在抽查科室查看医疗废物分类收集（0.2分），是否容器使用规范（0.2分）、标识明确（0.1分），出科交接齐全（0.1分）； 3.查看暂存间建筑符合要求，有警示标识（0.2分），有防蝇、防蚊、防鼠、防盗设施，有清洁消毒设施（0.2分）；交接手续齐全（0.2 分）；人员防护到位（0.2分），能掌握基本消毒知识（0.2分）； 4、各种资料保存3年（0.2分）。
3、调剂管理（10分）
1、药房设施齐全，与生活区分开，方便调剂；人员资质符合要求。（2分）实地察看，药房面积与工作量不符扣0.5分；设施不健全扣0.5 分；未与生活区分开扣0.5分；发现非药学人员从事药学专业技术工作扣0.5分。 2、拆零药品包装袋应清洁卫生，并标明患者姓名、药品通用名称、规格、用法、用量、有效期、医疗机构名称、调配日期等内容。（2分） 拆零药品包装袋上每缺一项内容扣1分；直接接触拆零药品材料和包装袋不清洁，裸手直接接触药品，工作环境、使用工具未定期清洗或消毒 的均不得分。 3、加强处方管理，处方的开具、保存应符合《处方管理办法》，并建立处方评价、公示制度，设立“处方公示栏”。（4分） 查看处方，1 处不符扣0.5分；未定期对处方评价扣2分；未设“公示栏”扣1分；未及时更换“公示栏”内容的扣0.5分。 4、药房应设置药品价格公开栏，并及时修改。（2分）未设置药品价格公开栏不得分；未及时修改扣2分。
可情况。（2分）
3、落实《执业医师法》、《护 士管理办法》《医疗广告管理 办法》等规定，严禁非卫生技 术人员从事诊疗活动，严禁发 布非法医疗广告。（2分）
执行技术人员执业资格、技术准入管理制度，医院制定各专业技术岗位各级人员任职资格条件，专业技术人员应具备相应岗位任职资格，不 得超范围执业。 查岗位设置文件、查看人事名册。查验卫生技术人员的执业资格证和执业证。查看医疗广告审查证明。0.5分 未落实各岗位任职资格条件扣0.5分。如发现有卫生技术人员非法执业或违法发布或变相发布医疗广告行为不得分。
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(三）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，保证医疗服务的安全性和有效性。（35分）
1.1首诊负责制（3分）
1.1.1了解内科、外科、妇产科、儿科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣0.2分，概念不清、掌握
不全每人0.5分（每项缺3条以上）。
1.1.2了解外科1名医师对复合伤病人的首诊处理流程；对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣0.2分。