2019麻醉指南专家共识电子版

2019麻醉指南专家共识电子版
一、剖宫产麻醉
（一）麻醉前评估和准备
1、病史采集既往病史（包括手术麻醉史）、孕期保健、相关产科病史及相关用药情况（重点关注产科合并症和并发症，如妊娠高血压疾病、心脏病、糖尿病、特发性血小板减少症等）。

2、体格检查重点评估气道、心血管系统。

如拟行椎管内麻醉应检查腰背部脊柱情况。

3、实验室检查血常规、凝血功能、血型交叉检查及心电图检查等。

4、胎心率检查建议在麻醉前后，由专业人员监测胎心率。

5、预防反流误吸措施
⑴对于无合并症的择期手术产妇，麻醉前禁饮清液体（包括但不限于水、不含果肉颗粒的果汁、碳酸饮料、清茶以及运动饮料等）至少2h，禁食固体类食物6～8h（具体视食物种类而定）。

⑵对于急诊饱胃或拟行全身麻醉者，麻醉前30min可酌情口服非颗粒性抑酸药（0.3M枸橼酸钠30ml）、静脉注射H2受体拮抗剂（如雷尼替丁50mg）和/或胃复安（10mg）等。

6、多学科会诊
对高危产妇，建议在麻醉前组织多学科（包括但不限于产科、麻醉科、重症医学科、内科等）讨论。

7、麻醉物品和设备
无论选择何种麻醉方式，必须准备并检查人工气道相关的设施设备（如面罩、
喉罩、声门上通气装置以及呼吸机、吸引器等），保证设施设备处于可正常工作状态。

麻醉科医师应熟练掌握应对各种困难气道的策略。

同时还须准备与术中异常情况（如低血压、呼吸抑制、心搏骤停、局麻药中毒、恶心、呕吐等）处理相关的药品和新生儿抢救的设施设备。

（二）麻醉方法选择
剖宫产手术的麻醉方法主要包括椎管内麻醉和全身麻醉。

椎管内麻醉包括硬膜外麻醉、蛛网膜下腔阻滞麻醉（以下简称腰麻）、腰麻—硬膜外联合阻滞麻醉（以下简称腰硬联合麻醉）和全身麻醉。

每种麻醉方法都有各自的优点和缺点。

麻醉方法的选择应个体化。

主要根据产妇及胎儿状态（如产妇的心肺功能状态、胎儿宫内状态、手术的紧急程度等）和麻醉支撑条件（如麻醉科医师的技术水平、所在医院能提供的设施设备情况等）选择麻醉方法。

一般情况下，相对于椎管内麻醉，全身麻醉显著增加母体不良事件发生率包括麻醉相关并发症、切口感染、静脉血栓等。

对大多数剖宫产，只要有椎管内麻醉的适应证，建议选择椎管内麻醉。

全身麻醉适应证包括但不仅限于：
⑴存在椎管内麻醉禁忌的情况，如凝血功能异常、严重脊柱畸形、脓毒症、精神异常难以配合椎管内穿刺操作等（详见椎管内麻醉禁忌证）。

⑵存在产科危急重症如羊水栓塞、子宫破裂、胎盘早剥、严重产科大出血以及脐带脱垂、严重胎心异常需要紧急剖宫产者。

⑶其他，如术中需抢救和气道管理的产妇。

（三）主要麻醉技术及其操作规范
1、硬膜外麻醉：硬膜外麻醉具有麻醉效果良好，麻醉平面和血压较容易控
制，对母婴安全可靠等优点。

但存在麻醉起效时间较长，可能出现镇痛不全或牵拉反应等缺点。

禁忌证：
⑴孕产妇拒绝。

⑵患有精神病、严重神经官能症、精神高度紧张等不能配合操作者。

⑶严重脊柱畸形、外伤等可能影响穿刺者。

⑷休克、低血容量等血流动力学不稳定者。

⑸穿刺部位感染或菌血症可能导致硬膜外感染者。

⑹低凝血功能状态者。

⑺血小板数量<50×109/L。

⑻其他可能导致椎管内出血、感染者。

麻醉实施：
⑴麻醉操作体位：侧卧屈曲位或坐位。

⑵穿刺点：L1-2或L2-3椎间隙。

⑶穿刺方法：可根据操作者习惯和产妇脊柱情况采用正中路、旁正中路或侧路进行穿刺。

判断是否进入硬膜外腔可采用负压消退法（建议优先选用生理盐水，而非空气），如具备条件，也可采用超声技术。

硬膜外穿刺成功后向头端置入导管3～5cm。

⑷局麻药选择：1）利多卡因：具有心脏毒性小，对母婴影响小的优点。

1.5%～2%的盐酸利多卡因是剖宫产硬膜外麻醉时常用的局麻药，对母婴安全有效。

碱化利多卡因可以缩短起效时间，临床上常选用1.7%碳酸利多卡因作为急诊剖宫产硬膜外麻醉的局麻药，特别适合硬膜外分娩镇痛产妇中转剖宫产时应用。

2）布比卡因：相较利多卡因，布比卡因起效慢，心脏毒性高，目前较少用于剖宫产硬膜外麻醉。

如无其他局麻药可选择，可应用0.5%布比卡因。

需要注意的是，产科麻醉禁用0.75%布比卡因原液。

3）罗哌卡因：具有低心脏毒性和低神经毒性的优点，低浓度时运动-感觉神
经阻滞分离的特点较其他局麻药明显，但起效较慢。

临床上常用0.5%～0.75%罗哌卡因用于剖宫产硬膜外麻醉。

4）左旋布比卡因：左旋布比卡因是布比卡因的S异构体（即左旋体），临床药效与布比卡因相似，但安全性高于布比卡因。

临床上常用0.5%～0.75%左旋布比卡因用于剖宫产硬膜外麻醉。

5）氯普鲁卡因：具有起效迅速，作用时间短暂，水解速度快，在体内迅速代谢的特点。

临床上常选择3%氯普鲁卡因用于紧急剖宫产硬膜外麻醉，特别适合硬膜外分娩镇痛产妇中转剖宫产时应用。

⑸建议麻醉阻滞最高平面：T6-T4。

⑹硬膜外麻醉局部麻醉药用量较大，应警惕局部麻醉药中毒等不良反应。

预防措施包括注药前回抽、给予试验剂量（1.5%利多卡因3～5ml）以排除导管置入血管内；配伍1：400000～1：200000肾上腺素（合并心脏病、子痫前期的产妇慎用）等。

2. 蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）
腰麻具有起效迅速、效果确切、肌松完善、局麻药用量少的优点，但存在低血压发生率高、硬脊膜穿破后头疼、麻醉时间有限（连续腰麻除外）等缺点。

禁忌证：
⑴孕产妇拒绝。

⑵患有精神病、严重神经官能症、精神高度紧张等不能配合操作的孕产妇。

⑶严重脊柱畸形、外伤等可能影响穿刺的孕产妇。

⑷休克、低血容量等血流动力学不稳定的孕产妇。

⑸穿刺部位感染或菌血症可导致椎管内感染的孕产妇。

⑹低凝血功能状态的孕产妇。

⑺血小板数量<50×109/L。

⑻中枢神经系统疾病，特别是脊髓或脊神经根病变的孕产妇。

⑼其他可能导致椎管内出血、
感染者。

麻醉实施：
⑴麻醉操作体位：左侧屈曲位或坐位。

⑵穿刺点：优先选择L3-4椎间隙。

⑶穿刺方法：建议选用笔尖式腰麻针行正中路穿刺。

确认腰麻针进入蛛网膜下腔（有脑脊液流出）后注入局麻药。

⑷麻醉药物选择：临床常用局麻药为罗哌卡因和布比卡因。

罗哌卡因常用剂量为10～20mg，布比卡因常用剂量为5～15mg。

腰麻时可伍用鞘内阿片类药物以减少局麻药用量、降低低血压发生率和改善麻醉效果。

鞘内常用阿片类药物为舒芬太尼2.5～5μg、芬太尼10～25μg。

禁用利多卡因和氯普鲁卡因。

可以通过混合葡萄糖将腰麻药液配置成重比重液，葡萄糖浓度不宜超过8%。

相较于等比重或轻比重液，重比重腰麻可缩短起效时间，改善腰麻效果以及利于麻醉平面调整。

⑸建议麻醉阻滞最高平面：T6-T4。

⑹如有必要，可谨慎选用连续腰麻。

3. 腰硬联合麻醉（CSEA）
腰硬联合麻醉具有起效迅速，麻醉完善，时控性强的优点。

但也存在发生硬脊膜穿破后头疼、低血压、全脊麻的风险。

禁忌证：同硬膜外麻醉和腰麻。

麻醉实施：
⑴麻醉操作体位：左侧屈曲位或坐位。

⑵穿刺点：单点法（针内针）—推荐优先选择L3-4椎间隙。

双点法—硬
膜外穿刺点选择L1-2或T12-L1椎间隙，腰麻穿刺点选择L3-4或L4-5椎间隙。

⑶单点法（针内针）先行硬膜外穿刺，穿刺成功后用笔尖式腰麻针经硬膜外穿刺针管腔穿破硬膜，确认脑脊液流出后缓慢注入腰麻药液。

拔出腰麻针，经硬膜外针置入硬膜外导管。

双点法先行硬膜外穿刺，成功后留置硬膜外导管备用，然后行腰麻穿刺，确认脑脊液流出后缓慢注入腰麻药液。

⑷麻醉药物选择：同单纯腰麻或单纯硬膜外麻醉时的药物配伍。

如麻醉开始即同步应用硬膜外麻醉，腰麻药物剂量可适当减少。

4. 全身麻醉（全身麻醉）
全身麻醉具有起效迅速、保障通气、麻醉可控制、舒适度高等优点，但也存在反流误吸、新生儿抑制、术中知晓、插管拔管困难等缺点。

现有证据还不支持全身麻醉作为剖宫产手术的优先麻醉方式，因此应严格掌握适应证。

麻醉实施：
⑴麻醉诱导：麻醉诱导建议选择快速顺序诱导。

合并有严重心脏病、血流动力学不稳定者麻醉诱导时应避免注药速度过快，以减轻对血流动力学的影响。

诱导前常规吸纯氧3～5min，或深吸气5～8次（氧气流量10L·min-1）。

麻醉诱导一般应在手术的各项准备措施（如消毒、铺巾等）完成后开始。

麻醉诱导药物选择：
1）静脉麻醉药：①硫喷妥钠：是经典的产科全身麻醉诱导药物。

具有代谢快、对母体安全、新生儿呼吸抑制轻等优点。

推荐剂量为：4～5mg·kg-1。

②丙泊酚：是短效静脉麻醉药，起效快，维持时间短，苏醒迅速。

术中知晓发生率较硫喷妥钠低，是剖宫产全身麻醉诱导的常用药物。

大剂量时应注意其对产妇血压的影响。

推荐剂量为1.5～2.5mg·kg-1。

③依托咪酯：对循环影响较小。

起效快、
维持时间短。

但对新生儿皮质醇合成有一定的抑制作用，较少用于剖宫产全身麻醉。

适用于血流动力学不稳定或对血流动力学波动耐受性差的孕产妇。

推荐剂量：0.2～0.3mg·kg-1。

④其他：氯胺酮镇痛作用强，对新生儿影响小，特别适用于血容量低、合并哮喘时的麻醉诱导。

推荐剂量0.5～1mg·kg-1。

艾司氯胺酮为右旋氯胺酮，较氯胺酮镇痛效能更强，苏醒更快，精神方面的不良反应更少。

2）阿片类镇痛药：传统上，不建议将阿片类镇痛药物用于剖宫产全身麻醉的诱导。

但越来越多的研究支持其应用于剖宫产全身麻醉的诱导，特别是合并子痫前期、妊娠期高血压、对血流动力学波动耐受性差的心脑血管疾病产妇，强烈建议应用阿片类镇痛药。

谨记，只要应用阿片类药物即需要做好新生儿复苏准备。

①芬太尼：起效快，作用时间长，易透过血胎屏障。

推荐剂量为2～5μg·kg-1静脉注射。

②舒芬太尼：与芬太尼类似，但效能大于芬太尼。

推荐剂量为0.2～0.5μg·kg-1静脉注射。

③瑞芬太尼：速效、短效的阿片类镇痛药，持续应用无蓄积效应。

对产妇可提供良好镇痛，同时对胎儿无明显副作用，是产科全身麻醉诱导的首选阿片类药物。

推荐剂量0.5～1μg·kg-1静脉注射或以4ng·ml-1效应室目标浓度靶控输注（TCI）。

④其他阿片类药物：布托啡诺、纳布啡具有κ受体激动、μ受体激动拮抗作用。

对内脏痛作用有一定优势，可用于胎儿娩出后的麻醉维持或术后镇痛。

3）肌肉松弛剂（肌松药）：
①氯化琥珀胆碱：起效快、作用时间短，是经典的产科全身麻醉诱导的肌松药。

推荐剂量1～1.5mg·kg-1静脉注射。

②罗库溴铵：是至今起效最快的非去极化肌松药，3倍ED95剂量时起效时间与氯化琥珀胆碱相当，推荐剂量0.6～1.2mg·kg-1静脉注射。

为减少全身麻醉诱导药物的剂量，同时又能有效抑制麻醉诱导气管插管的应激反应，建议在上述全身麻醉诱导药物组合的基础上，配伍应用硫酸镁、右美托咪定、利多卡因等药物。

⑵建立人工气道：考虑到产科全身麻醉有较高的反流误吸风险，建议优先选择气管插管。

随着声门上人工气道装置的改良，越来越多的证据支持声门上人工气道装置（如喉罩）用于剖宫产全身麻醉，特别是禁食充分、低反流风险的产妇以及气管插管失败者。

建议优先选用双管型喉罩。

当选用喉罩作为人工气道时，因其置入刺激较小，诱导可不使用阿片类镇痛药物。

在人工气道建立前，不反对正压人工面罩通气，但需要控制通气压力（<15cmH2O）。

⑶麻醉维持：在胎儿娩出前，应特别注意麻醉深度和药物对新生儿抑制之间的平衡。

可复合应用麻醉药物以减少单一药物剂量，可全凭静脉麻醉，也可静吸复合麻醉。

尽量缩短麻醉诱导开始至胎儿娩出的时间（Induction –Delivery Interval，I-D间隔时间），最好＜10min。

胎儿娩出后，重点考虑麻醉深度、麻醉药物对子宫收缩的影响。

卤素类吸入麻醉药（如七氟烷、异氟烷等）、静脉麻醉药都有抑制子宫平滑肌收缩的作用，而卤素类药物作用更明显。

因此，胎儿娩出后应降低吸入麻醉药浓度，适当增加镇静药、镇痛药剂量。