一例急性ST段抬高心梗患者的药学监护17页

小结
1
伴糖尿病的冠心病患者的治疗
2 CYP2C19基因型为慢代谢型的药物选择
3
STEMI伴糖尿病的治疗
Thank You
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保护胃黏膜 扩冠 改善循环
药物 阿司匹林肠溶片 氯吡格雷片 依诺肝素钠 咪达普利 美托洛尔缓释片 阿托伐他汀钙片 瑞巴派特片 奥美拉唑肠溶片
硝酸异山梨酯片 0.9%氯化钠注射液250ml+棓 丙酯注射液
用法用量 300mg po qd 75mg po qd 40mg 皮注 bid 5mg po qd 12.5mg po bid 20mg po qn 100mg po tid 40mg po qd 5mg po tid 180mg iv qd
✓控制血压（B） ✓干预血脂异常（C）
ABC策略
1. 抗血小板治疗（A）—— 冠心病常规用药 2. 控制血压（B）
降压目标为＜130/80 mm Hg（老年＜140/90 mmHg）。
✓3.A干C预EI血或脂AR异B常—（糖C尿）病合并高血压首选药物， 具✓根有据预临防床和研延究缓证糖据尿，病应肾将病降进低展L的D作L-用C作，为且首有要改目 善标糖以脂 降代 低谢 心的 血益管处事，件抑风制险心，室首重选构他汀。类药物。 ✓此✓水至B已类平2受.罹0药 如7体患物 何m阻心能 均m滞血o够 应剂l管/降使L—以疾低用—下病心他糖或的率汀尿较糖、类病基尿血调合线病压脂并状患、药高态者心，血降，肌以压低不耗 使常3论氧L0用D目%量L药～前-，C物4血降明0，脂%。 显改善患者的症状和预后。
入院D2：行PCI手术
✓SCA示：LAD近段50%狭窄，淡染，中段95% 狭窄，D1口部60-70%狭窄，LCX近段30%狭窄， 远段95%狭窄，血流TIMI 2-3级，RCA近段30% 狭窄，中远段30%狭窄。
✓PCI示：分别于LAD中段病变处、LCX远段病变 处各植入支架一枚。
入院D3
➢患者为PCI术后次日，无胸痛发作，无胸闷、气短，全身无皮疹，饮食睡眠 好。查体：血压138/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率68 次/分，律齐，未闻及杂音，右桡动脉术区无渗血、血肿。 ➢PCI术后化验：血常规：血红蛋白138g/L，血小板222×10^9/L，白细胞 8.0 ×10^9/L；心肌酶：肌钙蛋白0.160ng/ml↑，CK-MB 14U/L；肾功： 血清肌酐74.2umol/L；
cTNT和cTNI、肌红蛋白)异常升高。 (注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检 测的结果而延误再灌注治疗的开始)。
STMEI的防治措施
解决血管腔问题 解决血管壁问题
— 恢复正常管腔 — 防止再狭窄
— 延缓斑块形成 — 稳定易损斑块 — 减少血栓形成
延缓斑块发展稳定斑块
1.冠状动脉粥样硬化型心脏病； 1.1急性广泛前壁心肌梗死； 1.2Killip I级； 2.2型糖尿病
ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）
急性冠状动脉综合症
不稳定型心绞痛 急性心肌梗死
ST段抬高 非ST段抬高
冠
猝死型冠心病
心
病
稳定型心绞痛
慢性冠状动脉综合症 无症状心肌缺血
X综合症
缺血性心肌病
急性ST段抬高心肌梗死的诊断： 1. 持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油(NTG)不缓解; 2. 相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv; 3. 心肌损伤标记物(肌酸激酶CK、同功酶CKMB、心肌特异的肌钙蛋白
一例急性ST段抬高心梗患者的药学监护
病情简介
患者，李某，男性，52岁
现病史
患者近期劳累后于2014-02-24早7:40左右突发心前区疼痛，伴微汗， 疼痛持续不缓解，就诊于当地医院，根据心电图及心肌酶学诊断“急 性广泛前壁心肌梗死”，收入院给予抗血小板、抗凝、扩冠、调脂等 对症治疗，7天来，患者上述症状再发2次，2014-03-03为求进一步诊 治来我院，急诊以"冠心病 急性广泛前壁心肌梗死"收入院。
初始用药方案
药物作用
抗血小板
A
抗凝 降压、抑制心室重构
B 降低心肌耗氧量 C 调脂、稳定斑块
保护胃黏膜
扩冠 改善循环
药物 阿司匹林肠溶片 氯吡格雷片 依诺肝素钠 咪达普利 美托洛尔片 阿托伐他汀钙片 瑞巴派特片 奥美拉唑肠溶片
硝酸异山梨酯片 0.9%氯化钠注射液250ml+棓 丙酯注射液
用法用量 300mg po qd 75mg po qd 40mg 皮注 bid 5mg po qd 12.5mg po bid 20mg po qn 100mg po tid 40mg po qd 5mg po tid 180mg iv qd
——《2012年急性ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南》
美托洛尔缓释片
该类药物可能影响糖脂代谢，同降糖药合用时，可造成 低血糖，并掩盖低血糖症状，引起心动过速，加重心梗 患者的心脏负荷，故虽需要合理地降低血糖，但仍应使 血糖保持在相对正常值较高的水平。
监护要点三：伴有糖尿病的冠心病患者的治疗
临床证据显示，严格的血糖控制对降低2型糖尿病大 血管病变和死亡风险作用有限，特别是那些病程长、 年龄大和已罹患心血管疾病或伴有多个心血管危险 因素的患者。 2010年《中国2型糖尿病防治指南》更强调了综合 治疗的重要性，提出了“糖尿病心血管疾病标准药 物治疗ABC策略”即 ✓抗血小板治疗（A）
阿司匹林的维持 剂量为每日1次， 每次75～100mg。 替格瑞洛每次1片 （90 mg），每 日两次。
监护要点二：STEMI伴糖尿病
“STEMI急性期，血糖常应激性增高，无论有无并发症，均建议应用胰岛 素为基础的治疗方案，使血糖达到并维持在10.0mmol/L以下，同时避免 低血糖，低血糖可诱发心肌缺血，影响急性冠状动脉综合征患者的预后， 因此血糖不应低于4.4--5.0mmol/L。”
监护要点一：抗血小板治疗方案
氯吡格雷，商品名波立维，作为一种新型的血小板聚集抑制剂，由于其较好的安全性 和有效性广泛应用于心血管疾病的防治，但是氯吡格雷是一种前体药物，只有通过机 体的代谢才会产生抗凝血的生物活性，在被肝酶CYP2C19代谢转化为其活性形式之前， 该药品不具有抗血小板凝集的作用。
“氯吡格雷在慢代谢型患者体内不能产生有效的抗血小板作用，从而 使这类患者无法从该药中获益。”
氯吡格雷
替格瑞洛
替格瑞洛
由于替格瑞洛为非前体药物，直接作用于P2Y12受体，无须经肝脏代谢激活， 可快速生成其主要循环代谢产物。药物本身及其代谢产物均有活性，因此不但 可快速且强效地抑制ADP介导的血小板聚集，且有效性不受肝脏CYP2C19基 因多态性影响。
在急性冠脉综合症（ACS）患者中，对替 格瑞洛与阿司匹林联合用药进行了研究。结 果发现，阿司匹林维持剂量大于100 mg会 降低替格瑞洛减少复合终点事件的临床疗效， 因此，阿司匹林的维持剂量不能超过每日 100 mg。
TNT升高考虑与PCI手术时间长等有关， 心电图未见ST段抬高，无胸痛，不考 虑急性支架内血栓，继续抗凝、抗血 小板等治疗，注意观察病情变化。
பைடு நூலகம்院D3（PCI术后）
❖出现了牙龈出血的现象，提示需要暂停术后抗凝药 的输注，待出血现象缓解再给予剩余的抗凝药。
2014-3-7 入院D4 出院用药调整：
抗血小板凝集：阿司匹林肠溶片100mg，口服， 1/日，长期；替格瑞洛90mg，口服，2/日，1 年；
减少 血栓形 成
抗炎作用
血栓
改善 内皮功能
脂lip肪id c核ore
☆ 改善心肌供血
外膜
☆ 提高生活质量 ☆减少急性心脏事件
➢ 抗血小板治疗 ➢ 抗凝治疗 ➢ 抗缺血治疗 ➢ 调脂治疗 ➢ 介入治疗 ➢ 冠脉搭桥
初始用药方案
药物作用
抗血小板 抗凝 降压、抑制心室重构 降低心肌耗氧量 调脂、稳定斑块
既往史 检查 诊断
糖尿病13年，目前应用诺和灵50r早26u、晚25u；否认高血压等疾病史， 否认药物、食物过敏史。
入院心电图示：窦性心律，V1-V4呈Qr型，V1-V6 ST段抬高0.1mv，T波双 向或倒置；III、aVF呈Qr型，T波低平。急诊血清磷酸肌酸激酶同工酶 12.0U/L、血清磷酸肌酸激酶79.0U/L、超敏TNT 0.245ng/mL ↑B型钠尿 肽ProBNP975.0pg/mL↑