新生儿动脉导管未闭的治疗进展

新生儿动脉导管未闭的治疗进展
郭瑛;王毅;张晓晖;马瑞莲
【摘要】动脉导管未闭是常见的先天性心脏病,其发病率较高。

本文介绍了目前动脉导管未闭的主要治疗方法包括药物治疗、手术治疗及介入治疗。

正确理解PDA 并根据病人的具体情况选择适宜的治疗方法,以提高疗效、减少并发症的发生,是心脏病学科发展的方向。

【期刊名称】《内蒙古医科大学学报》
【年(卷),期】2014(036)005
【总页数】4页(P465-467,472)
【关键词】动脉导管未闭;药物治疗;手术治疗;介入治疗
【作者】郭瑛;王毅;张晓晖;马瑞莲
【作者单位】内蒙古医科大学附属医院,内蒙古呼和浩特010050
【正文语种】中文
【中图分类】R541.1
Abstract:Patent ductus arteriosus(PDA)is a common congenital heart disease,the incidence of the disease is high.This article reviewed the treatment of PDA includes drugs,surgery and intervention.Correct understanding of PDA,and selecting proper treatment can get the best clinical efficacy and minimize complications.It is also the direction of development of cardiology.
Key words:patent ductus arteriosus;drug treatment;surgical treatment;interventional treatment
动脉导管是胎儿赖以生存的肺动脉与主动脉之间的生理性血流通道,通常于出生后10～20h呈功能性关闭。

多数婴儿在出生后4wk左右动脉导管闭合。

由于某种原因造成的主动脉和肺动脉之间的先天性的异常通道,多位于主动脉狭部和左肺动脉根部之间,称为动脉导管未闭(patent ductus arteriosus,PDA)。

PDA是最常见的先天性心脏病之一,约占儿童先天性心脏病(congenital heart disease,CHD)的15%～20%,单纯PDA在足月新生儿中发病率约为0.5%[1],早产儿患病率约为60%[2]。

目前,治疗新生儿及成人PDA的方法包括药物治疗、手术治疗及介入治疗。

在新生儿动脉导管未闭的药物治疗中,吲哚美辛或布洛芬为主要的治疗药物。

此类药物是非选择性环氧合酶抑制剂,通过抑制前列腺素的生成而促进动脉导管的平滑肌收缩,使动脉导管闭合。

此外,还能够增加肺动脉压,减少主动脉和肺动脉间压差及分流,从而促进动脉导管闭合。

1.1 吲哚美辛
吲哚美辛在治疗PDA方面有明确作用,多年来首选用于治疗PDA[3,4]。

有报道指出,在治疗新生儿动脉导管未闭吲哚美辛的有效率达70%～90%[5]。

预防性使用吲哚美辛能减少PDA的发生率和外科手术结扎率,而Clyman等认为不应太早使用药物或进行手术,大部分动脉导管未闭的患儿在出生2～3a内导管会自行闭合。

适当增加吲哚美辛给药次数和提高给药剂量,可以提升PDA的关闭率,不良反应并没有增加[6]。

1.2 布洛芬
布洛芬也用于治疗PDA,且口服给药与静脉滴注的疗效相似[7]。

布洛芬与吲哚美辛相比,治疗PDA的作用机制及疗效基本相同[8],但不良反应较小[9～11]。

有临床研
究表明,布洛芬治疗PDA时发生坏死性结肠炎显著低于吲哚美辛。

Van Overmeire 等[12]报道,治疗PDA时布洛芬对肾功能损害也明显低于吲哚美辛。

另外,布洛芬在引起血小板减少及低钠血症等方面的发生率较少,更加安全[13]。

1.3 对乙酰氨基酚
最新的研究表明,5例早产儿存在有血流改变的PDA且不能使用布洛芬治疗或治疗失败时,给予对乙酰氨基酚48h后,动脉导管均发生功能性关闭,且无明显的不良反应[14]。

该研究报道,为PDA药物治疗提供了新的方向,但仍需大规模的前瞻性临床病例对照研究,验证这一新的临床治疗方法。

手术治疗主要有传统开胸手术治疗、腋下小切口手术及胸腔镜微创手术。

传统的开胸PDA结扎术,虽然疗效确切,治疗PDA的直径范围大(2～20mm),但该治疗方法需在左胸作15～20cm长的外侧切口,术后疤痕较大影响美观,且并发症的发生率也较高[15]。

腋下小切口手术是继开胸手术后的一项微创技术,优点在于手术切口小,术中出血较少,病人术后疼痛较轻。

由于切口位于腋下,疤痕位置较隐蔽,不影响美观。

其继承了传统开胸手术的安全性和有效性,减少了并发症的发生。

由于创伤小,恢复快,缩短了住院时间,治疗费用明显降低[16]。

由于开胸手术创伤大,各国都在不断地探讨改良PDA的手术方法。

法国人Laborde 于1993年应用电视胸腔镜微创手术技术经胸膜腔治疗38例PDA并获得成功,为治疗PDA提供了一种新的手术方法。

胸腔镜辅助手术已成为治疗PDA的一种安全、有效的手术方式,其创伤小、术后疼痛轻、出血少、恢复快、手术瘢痕小、住院时间及费用均低于常规开胸手术。

电视胸腔镜手术治疗PDA选择手术病例是预防导管破裂出血及术后残余分流的关键。

如管型、年龄在10岁以下、无肺动脉高压的病人适合采用该手术方式[17]。

电视胸腔镜手术能一次完全阻断动脉导管的异常分流,又可以用于不同体重、年龄的病人,在有手术适应症的情况下可以弥补开胸
手术及介入治疗方法的不足,值得推广应用。

PDA是首个经导管介入治疗成功的先天性心脏病。

1967年Porstmann等经股动脉置入Iralon栓子栓塞PDA获得成功,开辟的非手术途径治疗PDA的先河。

但该方法操作复杂,易造成动脉内膜损伤等并发症,未能广泛应用。

随后,Rashkind应用双伞形栓子及Sideris应用盘状纽扣样栓子及Spiral Coil装置进行封堵PDA的报道,但由于残余分流的发生率高而限制了其临床应用。

1992年,Cambier等[18]采用弹簧圈栓子法治疗PDA,有较高的成功率。

1998年,Masura[19]首次采用Amplatzer封堵器介入治疗PDA,取得成功。

由于PDA介入治疗操作简单,成功率高,已逐渐替代传统的开胸手术,在国内外得到广泛开展[20～22]。

近年来,国产蘑菇伞形封堵器也开始应用于临床,其操作简单,封闭完全,不易脱落或位移,降低残余分流的发生率,且型号多,可以定制,拓宽了PDA的适应症,弥补了上述封堵器无法应用于巨大PDA的不足。

我国现主要使用Amplatzer法和弹簧圈栓子法介入治疗PDA[23,24]。

对于直径大于2mm的中、大型PDA,Amplatzer 第一代动脉导管封堵器ADO-I 具有良好封堵效果[25],但对于小PDA,如顺向法经肺动脉途径导丝难以通过的动脉导管,以 ADO-I封堵比较困难,且ADO-I左侧盘面不能成角,易造成婴儿降主动脉不同程度梗阻;对于直径在2mm以下的PDA,过去多采用Cook等弹簧圈栓子法封堵,但是由于弹簧圈的递送和释放技术要求高,操作困难,且其残余分流率较高。

Amplatzer 第二代动脉导管封堵器ADO-Ⅱ可用来封堵一些中小PDA,由于其柔软,输送鞘较小,因而易通过动脉导管,且固定盘为对称盘面,可根据具体情况顺行或逆行释放,不会造成封堵器脱落或明显移位,Bhole等[26]于2009年以ADO-II对27例PDA病人进行介入治疗,通过术后短期随访证明ADO-II对中小PDA能有效封堵。

ADO-II具有以下特点:(1)封堵器展开如哑铃状,由3个特殊的网叶构成6个封堵平面,形成两侧双层双盘、中间腰部的结构,该结构使封堵器以顺向或逆向方式释放,可
以灵活操作。

(2)封堵器可以纵向拉伸,适用于不同长度的PDA,封堵盘面可以变换角度以适应动脉导管与降主动脉及肺动脉间不同角度。

(3)网内无聚酯纤维填充,可以通过4F或5F递送长鞘,这一特点尤其适用于婴幼儿及小型PDA的介入治疗。

由于介入材料的不断更新,可吸收封堵器致机体的炎性反应轻,大部分会被机体吸收,是今后研究的主要方向[27]。

随着导管技术和治疗材料的不断发展,PDA的介入治疗已日益被广大临床医师和病人接受。

综上所述,药物治疗PDA主要用于新生儿、早产儿PDA的治疗。

开胸手术及电视胸腔镜微创手术治疗PDA有肯定的临床疗效,电视胸腔镜微创手术可降低了残余分流发生率、股动脉血栓发生率、动脉狭窄发生率、严重而危及生命的封堵器脱落和溶血的并发症发生率,同时又有较低的手术费用。

而介入治疗近年来在临床上已经取得了良好的效果,其创伤小、住院时间短、并发症少,从治疗和随访可以发现,对于合适的病例选择适当装置进行封堵,可作为一些PDA病例的临床治疗首选方法。

随着手术技术、医疗器械及材料的不断改进,对于PDA 病人应用经导管介入治疗成为一种安全、有效的治疗手段。

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