常见症状评估—意识障碍症状的评估(健康评估课件)
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• 评分项目
–睁眼、最佳语言反应、最佳运动反应（表）
• 分测3个项目，求总和，即为意识障碍程度的客观 评分（表）
• 评价标准
–总分范围为3～15分，14～15分正常 –8～13分示意识障碍；低于等于7分为浅昏迷；低于3分
为深昏迷
睁眼反应
反应
有目的和自发性睁眼 闻声睁眼 疼痛剌激睁眼 任何剌激无睁眼反应
(B)
5.患者无自主运动，但对疼痛刺激有躲
避反应见于
A.浅昏迷
(A)
B.深昏迷
C.意识模糊
D.嗜睡
E.昏睡
6.不能控制排便 、排尿
7. 家庭压力
肺部炎症 口腔炎、营养不良 压疮、尿路感染
五、评估要点
（一）有无与意识障碍相关的疾病史或 诱因
（二）意识障碍程度（动态观察）
• 给予言语和各种剌激，观察患者反应 • 格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma
scale, GCS)
Glasgow昏迷评分表
• 意识由意识内容和其“开关”系统组成。意识的“开关” 系统包括经典的感觉传导径路，以及脑干网状结构。外界 环境的剌激通过“开关系统”，传导至大脑皮层，同时通 过脑干网状结构弥散地作用于大脑皮层，激活大脑皮质并 使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态。意识 内容在意识觉醒状态的基础上产生，
• 清醒的意识活动有赖于大脑皮质和皮质下网状结构功能 的完整，任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑干网状结 构损害，使意识内容改变或觉醒状态减弱均可发生意识障 碍。
三、病 因
（一）颅内疾病
感染性疾病:脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等 非感染性疾病：脑血管疾病（脑出血、脑
栓塞等）脑肿瘤、脑外伤、癫痫
三、病 因
（二）颅外疾病
急性重症感染：败血症、伤寒中毒性菌痢等 内分泌与代谢障碍:酮症、肝性脑病、肺性脑
病、尿毒症、低血糖等
心血管疾病:重度休克、严重心律失常 中毒:各种化学毒品和药品如安眠药、一氧化碳等
进食有关。 8.有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍所致自主
运动消失有关；与意识障碍所致排尿、 排便失控有关。 9.有感染的危险 与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射 减弱或消失有关；与侵入性导尿装置有 关。
练习题
1.嗜睡与昏睡的主要鉴别点 ( D )
A.是否可被唤醒 B.对外界的反应性是否存在 C.反射是否存在 D.醒后回答问题是否正确 E.意识是否模糊
急性功能失调状态，思维、语言不 连贯;可有错觉、幻觉、躁动不安等
四、临床表现
（三）意识障碍对机体的影响
1. 感知、环境 识别能力改变
易受伤害、生活 处理能力改变
2. 无自主运动 肢体挛缩、畸形，压疮
3. 角膜反射弱 结膜炎、角膜炎、角膜 溃疡
四、临床表现
（三）意识障碍对机体的影响
4. 咳嗽反射弱 5.不能经口进食
2.清理呼吸道无效 与意识障碍所致咳嗽、吞咽减 弱或消失有关。
3.口腔粘膜受损 与无能力护理自己的口腔及唾液 减少有关。
4.完全性尿失禁 与意识丧失所致排尿失控有关。 5.排便失禁 与意识丧失所致排便失控有关。
6.有外伤的危险 与意识障碍所致躁动不安有关。 7.营养失调：低于机体需要量 与意识障碍不能正常
2
任何剌激无语言反应
1
五、评估要点
（三）意识障碍对机体的影响
–有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压 疮等营养与代谢形态的改变
–有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形所致的活 动与运动形态的改变
–有无排便、排尿失禁等排泄形态的改变 –有无亲属无能力照顾病人等角色与关系形态的
改变
六、相关护理诊断
1.急性意识障碍 与脑出血有关；与肝性脑病有 关。
得分
4 3 2 1
最佳运动反应
反应
得分
可按指令动作
6
对疼痛剌激能定位
5
对疼痛剌激有肢体退缩反应
4
疼痛剌激时肢体过屈(去皮质强直) 3
疼痛剌激时肢体过伸(去大脑强直) 2
对疼痛剌激无反应
1
语言反应
反应
得分
能准确回答时间、地点、人物等定向问题
5
能说话，但不能回答上述问题
4
用字不当，但字意可辨
3
言语模糊还清，字意难辨
物理损伤:电击、中暑、淹溺等
四、临床表现
（一）以觉醒状态改变为主
1.嗜睡 持续睡眠;可被唤醒;并能正
确回答问题和作出各种反 应;反应迟钝
四、临床表现
2.昏睡 沉睡状态，不易唤醒，醒后答话
含糊或答非所问
3.昏迷 对声光刺激无反应（不能唤
醒）；无自主运动
四、临床表现
浅度昏迷：对疼痛剌激有反应，角膜、瞳孔对光、 吞咽反射及眼球运动可存在，生命体征平稳
意识障碍
一、定 义
• 指人体对周围环境及自身状态的识别 和察觉质神经元完整性 (中枢整合机构)
1. 脑干上行性网状激活系统
二、发生机制
意识
激活
“开关系统”维持
觉醒状态
意识内容
外界剌激
记理情 忆解感 、、 思定 维向
语复 言杂 、运 感动 官
中度昏迷：对剧烈剌激可出现防御反射，角膜反射 减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命 体征可有变化
深度昏迷：对任何剌激无反应， 深、浅反射消失， 生命体征常改变
四、临床表现
（二）以意识内容改变为主
1.意识模糊 保持简单的精神活动;时间、 地点、人物等定向力障碍;
2.谵妄 以兴奋性增高为主的高级神经中枢
2.昏睡与昏迷的主要鉴别点 ( A )
A.是否可被唤醒 B.对外界的反应性是否存在 C.反射是否存在 D.醒后回答问题是否正确 E.意识是否模糊
3.以兴奋性增高为特征的意识障碍是
A.昏迷
(D)
B.昏睡
C.意识模糊
D.谵妄
E.嗜睡
4.深浅昏迷的区别是 A.能否唤醒 B.生理反射是否存在 C.能否说话 D.血压是否正常 E.自主运动是否存在
–睁眼、最佳语言反应、最佳运动反应（表）
• 分测3个项目，求总和，即为意识障碍程度的客观 评分（表）
• 评价标准
–总分范围为3～15分，14～15分正常 –8～13分示意识障碍；低于等于7分为浅昏迷；低于3分
为深昏迷
睁眼反应
反应
有目的和自发性睁眼 闻声睁眼 疼痛剌激睁眼 任何剌激无睁眼反应
(B)
5.患者无自主运动，但对疼痛刺激有躲
避反应见于
A.浅昏迷
(A)
B.深昏迷
C.意识模糊
D.嗜睡
E.昏睡
6.不能控制排便 、排尿
7. 家庭压力
肺部炎症 口腔炎、营养不良 压疮、尿路感染
五、评估要点
（一）有无与意识障碍相关的疾病史或 诱因
（二）意识障碍程度（动态观察）
• 给予言语和各种剌激，观察患者反应 • 格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma
scale, GCS)
Glasgow昏迷评分表
• 意识由意识内容和其“开关”系统组成。意识的“开关” 系统包括经典的感觉传导径路，以及脑干网状结构。外界 环境的剌激通过“开关系统”，传导至大脑皮层，同时通 过脑干网状结构弥散地作用于大脑皮层，激活大脑皮质并 使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态。意识 内容在意识觉醒状态的基础上产生，
• 清醒的意识活动有赖于大脑皮质和皮质下网状结构功能 的完整，任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑干网状结 构损害，使意识内容改变或觉醒状态减弱均可发生意识障 碍。
三、病 因
（一）颅内疾病
感染性疾病:脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等 非感染性疾病：脑血管疾病（脑出血、脑
栓塞等）脑肿瘤、脑外伤、癫痫
三、病 因
（二）颅外疾病
急性重症感染：败血症、伤寒中毒性菌痢等 内分泌与代谢障碍:酮症、肝性脑病、肺性脑
病、尿毒症、低血糖等
心血管疾病:重度休克、严重心律失常 中毒:各种化学毒品和药品如安眠药、一氧化碳等
进食有关。 8.有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍所致自主
运动消失有关；与意识障碍所致排尿、 排便失控有关。 9.有感染的危险 与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射 减弱或消失有关；与侵入性导尿装置有 关。
练习题
1.嗜睡与昏睡的主要鉴别点 ( D )
A.是否可被唤醒 B.对外界的反应性是否存在 C.反射是否存在 D.醒后回答问题是否正确 E.意识是否模糊
急性功能失调状态，思维、语言不 连贯;可有错觉、幻觉、躁动不安等
四、临床表现
（三）意识障碍对机体的影响
1. 感知、环境 识别能力改变
易受伤害、生活 处理能力改变
2. 无自主运动 肢体挛缩、畸形，压疮
3. 角膜反射弱 结膜炎、角膜炎、角膜 溃疡
四、临床表现
（三）意识障碍对机体的影响
4. 咳嗽反射弱 5.不能经口进食
2.清理呼吸道无效 与意识障碍所致咳嗽、吞咽减 弱或消失有关。
3.口腔粘膜受损 与无能力护理自己的口腔及唾液 减少有关。
4.完全性尿失禁 与意识丧失所致排尿失控有关。 5.排便失禁 与意识丧失所致排便失控有关。
6.有外伤的危险 与意识障碍所致躁动不安有关。 7.营养失调：低于机体需要量 与意识障碍不能正常
2
任何剌激无语言反应
1
五、评估要点
（三）意识障碍对机体的影响
–有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压 疮等营养与代谢形态的改变
–有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形所致的活 动与运动形态的改变
–有无排便、排尿失禁等排泄形态的改变 –有无亲属无能力照顾病人等角色与关系形态的
改变
六、相关护理诊断
1.急性意识障碍 与脑出血有关；与肝性脑病有 关。
得分
4 3 2 1
最佳运动反应
反应
得分
可按指令动作
6
对疼痛剌激能定位
5
对疼痛剌激有肢体退缩反应
4
疼痛剌激时肢体过屈(去皮质强直) 3
疼痛剌激时肢体过伸(去大脑强直) 2
对疼痛剌激无反应
1
语言反应
反应
得分
能准确回答时间、地点、人物等定向问题
5
能说话，但不能回答上述问题
4
用字不当，但字意可辨
3
言语模糊还清，字意难辨
物理损伤:电击、中暑、淹溺等
四、临床表现
（一）以觉醒状态改变为主
1.嗜睡 持续睡眠;可被唤醒;并能正
确回答问题和作出各种反 应;反应迟钝
四、临床表现
2.昏睡 沉睡状态，不易唤醒，醒后答话
含糊或答非所问
3.昏迷 对声光刺激无反应（不能唤
醒）；无自主运动
四、临床表现
浅度昏迷：对疼痛剌激有反应，角膜、瞳孔对光、 吞咽反射及眼球运动可存在，生命体征平稳
意识障碍
一、定 义
• 指人体对周围环境及自身状态的识别 和察觉质神经元完整性 (中枢整合机构)
1. 脑干上行性网状激活系统
二、发生机制
意识
激活
“开关系统”维持
觉醒状态
意识内容
外界剌激
记理情 忆解感 、、 思定 维向
语复 言杂 、运 感动 官
中度昏迷：对剧烈剌激可出现防御反射，角膜反射 减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命 体征可有变化
深度昏迷：对任何剌激无反应， 深、浅反射消失， 生命体征常改变
四、临床表现
（二）以意识内容改变为主
1.意识模糊 保持简单的精神活动;时间、 地点、人物等定向力障碍;
2.谵妄 以兴奋性增高为主的高级神经中枢
2.昏睡与昏迷的主要鉴别点 ( A )
A.是否可被唤醒 B.对外界的反应性是否存在 C.反射是否存在 D.醒后回答问题是否正确 E.意识是否模糊
3.以兴奋性增高为特征的意识障碍是
A.昏迷
(D)
B.昏睡
C.意识模糊
D.谵妄
E.嗜睡
4.深浅昏迷的区别是 A.能否唤醒 B.生理反射是否存在 C.能否说话 D.血压是否正常 E.自主运动是否存在