骨筋膜室综合征诊疗规范

筋膜间隙综合征
【概述】
筋膜间隙综合征是肢体创伤后发生在四肢特定筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙内容物的增加，压力增高，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。

凡可使筋膜间隙内容物体积增加、压力增高或使筋膜间隔区的容积减小，致其内容物体积相对增加者，均可发生筋膜间隙综合征。

常见病因有：
（1）肢体的挤压伤：肢体受重物砸伤、挤压伤或重物较长时间压迫，受压组织缺血，于压力除去后，受伤组织主要是肌肉组织出血、反应性肿胀，使间隔区内容物的体积增加，随之压力增高而发病。

（2）肢体血管损伤：肢体主要血管损伤，受其供养的肌肉等组织缺血在4小时以上，修复血管恢复血流后，肌肉等组织反应性肿胀，使间隙内容物增加，压力增高，而发生本征。

（3）肢体骨折内出血：肢体骨折，出血流入筋膜间隙内，由于筋膜间隙的完整性未受破坏，积血无法溢出而内容物体积增加，使压力增高而发病，可见胫骨骨折及前臂骨折。

（4）石膏或夹板固定不当：不少文献报道，外用小夹板或石膏板固定，由于固定过紧压力太大，使筋膜室容积压缩，损伤软组织肿胀，亦使间隙内容物增加，如不及时调松夹板，可发生本征。

（5）髂腰肌出血：因外伤或血友病出血受肌鞘的限制，出血肿胀，压力增高，可压迫股神经致股四头肌麻痹。

（6）其他：截石位手术时，两小腿置支架上，小腿三头肌受压迫超
过2~4小时，也可致本征。

前臂及手部输液渗出，也可致筋膜间隙综合征。

【诊断标准】
（1）病史：有患肢受挤压等受伤史。

（2）伤肢肿胀：伤肢普遍肿胀，并有剧烈疼痛。

（3）疼痛：筋膜间隙触之张力增高，明显压痛，筋膜间隙内的肌肉被动牵拉疼痛，在前臂掌侧间隙，被动牵拉手指伸直时，明显疼痛，大都不能完全伸直手指。

在小腿胫前间隙，被动牵拉足趾跖屈引起疼痛，而胫后深间隙则被动牵拉足趾背屈引起疼痛。

（4）肌肉活动障碍：在前臂表现为手指伸屈障碍，小腿表现为足趾背屈及趾屈障碍。

（5）功能障碍：通过间隙的神经干的功能障碍，感觉障碍早于运动障碍。

符合上述第（1）~（5）项可确诊。

【治疗方案】
一经确诊，早期应立即手术切开筋膜减压。

1.早期治疗
（1）手术指征
1）肢体明显肿胀疼痛；
2）筋膜间隙张力大、压痛；
3）该组肌肉被动牵拉痛；
4）有或无神经功能障碍；
5）筋膜间隙测压在4.0KPa以上。

具有上述这些体征者应立即行筋膜间隙切开手术。

（2）手术方法
1）前臂掌侧减压术：切开筋膜应达肿胀肌组的全长。

皮肤切口有两种，一为行“S”状全长切口，一为间断小切口，达全长，但筋膜全长打开。

筋膜间隙内组织完全减压，肌肉颜色红润好转，脉搏改善。

2）小腿筋膜切开术：可采用小腿双切口筋膜切开减压。

行小腿前外侧切口近小腿全长，切开胫前筋膜间隙和外侧筋膜间隙；行胫骨内缘后侧切口，切开胫后浅筋膜，牵开腓肠肌比目鱼肌，切开小腿后侧深筋膜间隙。

3）掌骨间隙减压术：手骨间筋膜间隙综合征常见的受累间隙为第2、3、4掌骨间间隙及拇内收肌间隙，对其减压应在手背、第2掌骨之间做切开，使肌肉减压，对拇内收肌间隙则在虎口背切开，稍牵开第1背侧骨间肌，切开拇内收肌肌膜，使之减压。

（3）术后处理：创面用大量无菌的大网眼纱布覆盖。

在伤后3~4天之内，如敷料未曾湿透，则不需更换，如已湿透，则应在手术间条件下更换敷料。

术后4天如肢体末端呈现皮肤皱纹等消肿现象，则应在手术室打开敷料检查，如已消退，可从切口两端开始延期缝合数针，拉拢皮肤，中间伤口处理同前。

到7~8天时再打开敷料，视消退情况，在两端做早期二期缝合，遗留中间不能缝合的部位，如表面肉芽新鲜，可立即行植皮，或待10~12天时再次缝合或植皮消灭创面。

2.中晚期治疗
（1）中期治疗：筋膜间隙综合征病例至伤后3~4周，肢体肿胀开始消退，疼痛消失，可视为中期，应尽快进行肌肉活动锻炼促其恢复，同时仔细检查受累神经的功能，如神经功能无进一步恢复者，应行手术探查，在手术显微镜下做神经松解。

（2）晚期治疗：晚期治疗的目的有三，即矫正畸形、恢复肌肉活动力量及恢复神经功能。

【疗效评估】
筋膜间隙综合征治愈标准为：伤口闭合肢体无肿胀疼痛，无神经功能和肢体活动障碍。

【预后评估】
一般认为，在发病24小时内诊治者，可完全恢复。

晚期筋膜切开的病例，因时间早晚而预后不同，36小时切开的病例，前臂、前臂深层肌肉尚未坏死，术后手功能仍可恢复正常；3~8天切开的病例，深层肌肉组织已大部坏死，但浅层肌肉尚好，术后留有轻度缺血挛缩畸形；伤后18天~3个月行切开的病例，对肌肉缺血挛缩无改善。